浅析新医改下医院医保结算管理问题.pdf

1、浅析新医改下医院医保结算管理问题张丽丽摘 要 随着我国医疗卫生体系改革的深化，新医改影响着医院各个方面的工作，尤其是医院医保结算管理方案受到较大的挑战。医院将医保结算管理规范化，加强结算管控以及财务风险防范成为必要的工作方向。本文针对医院医保结算管理过程中面临的各种挑战以及冲击进行阐述，从中挖掘出医院医保结算管理存在的主要问题;对新医改背景下医院医保结算管理的本质以及创新方向进行深入剖析，并且以此为基础，总结出新医改下医院医保结算管理的优化措施，为更多的医院医保结算管理问题研究提供思路，同时通过案例分析的形式设置医保结算管理体系的具体框架，有利于新医改背景下医院医保结算管理水平的提升。关键词

2、新医改 医院医保 结算管理国民综合素质的提升对医疗卫生水平提出了更高要求，因此“十三五”深化医药卫生体制改革规划文件应运而生，其中以构建全民医疗保障制度为主要目的，确保其高效运转，对于基本医疗的报销程序，实现省级统筹、全国联网直接结算等落实一站式结算。这不仅为人们结算医保提供了便利，也将医保管理透明化。医保支付机制对定点医疗机构的流程进行规范化，尤其是成本的有效控制等激励约束体系将愈加完善。此外，由于信息技术的发展与应用，医保支付手段逐渐丰富起来，因此便于医院进行医保结算。一、医院医保结算管理的内涵与现状由于全国医保制度的逐渐完善与发展，各地区的医保政策为了跟上全国水平持续优化，而医院医保结算

3、管理水平也需要提升才能够满足医保制度的发展需求。目前，医院医保结算管理工作需要医院多个部门、岗位共同参与、协同配合，主要涉及的部门与工作流程涵盖门诊收费、出入院缴费和退费，医保科室预算、申请和结算，财务科室记账和核算以及报告编制等等。各个部门、岗位以患者、各个科室及医院为主要服务对象。因此，医保管理的相关工作就是为了提高医保结算的服务水平，从而预防一定的财务风险，确保医保收益含金量，从而为实现目标进行的规划、组织、管理控制等一系列工作的总和。该定义同时体现出新医改政策下医院医保结算管理工作的三大任务与三大挑战。三大任务就是，首先要以患者为核心，运用先进的信息技术与互联网思维不断创新和改善医保结

4、算服务形式，从而解决医保结算的一系列问题，如排队时间长、医疗费用垫付压力大和报销难等;其次要将降低财务风险工作纳入日常工作重心中，运用现代管理等理念与方式有效控制医院内部风险，尽可能降低医院的损失;最后就是要充分提升医保收益率，运用信息化的手段提升整个医保运转的管控水平以及效率。三大挑战也是新医改下医院医保结算管理面临的主要问題，体现如下：（一）医保费用清单不够详细在新医改背景下，医保结算方式逐渐增多，这就给医院以缴退费、记账、核算与风险控制工作造成极大的困难，整个流程更加复杂;一些医院在结算医保费用时，其费用清单不够详细，缺乏详细的项目分类和具体的收费标准，通常都是进行笼统的概述，让医保患者

5、不能了解具体的情况，导致费用清单缺乏一定的真实性和有效性，进而导致在医保费用结算过程中双方存在矛盾，不利于医保费用结算工作的顺利进行。（二）医保业务量增加的同时，没有做好用药数量和价格的调整工作医院进行医疗垫付的资金规模也在不断扩大，再加上医保经办机构回款周期缓慢，医院现金流面临较大的压力，给财务埋下较大的隐患;同时也没有及时调整用药的数量和相应的价格，通常情况下，随着患者住院天数的增多，用药数量也在增多，如果相关人员没有做好信息记录工作，就会影响到医保患者最终费用的结算总额。（三）缺乏有效的审核监督机制新医改背景下，医院医保结算管理工作出现众多的问题，从根本上来讲，主要还是由于医院没有构建科

6、学且完善的审核监督机制，使医院的医保结算制度还存在诸多漏洞，同时医保结算人员的监督和管理工作也做得不到位，无法形成科学完善的医保结算工作方式，导致医院在医保结算工作中存在很多违规现象，进而影响到医院的整体管理水平。二、医院医保结算管理的思路新医改政策下医院的医保结算管理不仅肩负着重要的三大任务，同时还面临着三大问题，在具体的改革过程中应着重分析外部环境和设计内部工作，定期组织对医保结算管理职能的梳理工作，严格划分各个科室、流程的职能，其次则是结合各部门的职能划分，有针对性地设置各个岗位以及相应的人力资源，为医院医保结算工作提供人力资源基础;再次就是从整个医院医保结算流程出发，加强医院医保结算管

7、理工作，对于潜在的问题制定有效的解决措施，跟踪监管管理机制、工作流程等，确保将医院医保结算风险控制到最低;最后就是要加强信息化建设，尤其是医保支付手段多样化，对医院的财务数据统计分析提出更高的要求，而且信息化的建设有利于加强各类风险的防控。并且可以与大数据分析充分结合，深度开发医院医保管理数据，提升医保结算信息化水平。三、医院医保结算管理案例分析A 医院作为市属三甲综合性医院，在 2018 年的下半年，医院医保患者的出院人次在同期全院出院人次的占比超过 65%，在 20152017 年这 3 年期间，A 医院帮助各种参保患者垫付了超过 2 亿元的资金，给自身的资金带来了极大的压力。从 2018

8、 年 3 月起，A 医院逐渐新开了自助缴费机、微信、支付宝等缴费服务。并且加上更加突出的医保结算管理工作，其关键性是不言而喻的。A 医院加强了对医保结算管理岗位的探索工作，且取得的成果非常好。（一）岗位设立A 医院结合医保结算工作的需要，先后在医保部门、财务部门、门诊服务部门设立了医保会计、结算稽核以及咨询退费等岗位。不同的工作岗位承担着不同的工作内容，其工作重心也不一样。其中，财务部门的医保会计岗位主要负责会计核算、回款报销和核账等;而医保结算稽核岗位主要负责和社保部门完成对账及进行资料的交接，确保能够按时回款到医院;门诊服务部门的咨询岗位则是帮助患者解答医保结算问题以及对各种医保政策进行宣

9、传和解释，不断普及医保结算管理的相关理念;门诊退费岗位主要负责受理、协调门诊退费等相关事宜。比如根据相关岗位职责的具体需求，医保结算稽核岗位的工作人员需要每日与社保信息系统完成对账工作，从而确保各笔交易总金额与基金支付、个人账户支付等多方账户数据一致。各个岗位的设立能够帮助医院更好地落实医保结算工作。医院只有加强医保结算岗位的管理，并且做到各司其职，才能确保医保结算管理工作顺利开展。（二）构建完善的退费环节医保医疗付款形式的增加和多样化，大大增加了退费协调工作的难度，其工作规模也有所扩大，而且极易埋下财务漏洞，给医院财务管理造成阻碍。A 医院针对退费环节的构建进行梳理，运用信息化技术强化门诊退

10、费环节的控制力度。首先就是在岗位设置上，门诊服务部门拥有退费独立窗口，大大提升了退费效率;其次就是流程构建上要求多次开展审核工作，如开单科室、执行科室以及退费窗口都需要开展审核工作，确保退费符合要求;最后就是加强票据资料的管理，要求退费的所有依据都要录入系统中留痕，保证审查时可以追溯。（三）沟通环节各级别、各类型的医保患者持卡就医即时结算工作落实后，极大地增强了就医的便捷性。然而随之而来的医保政策的快速调整以及患者特殊情况等特殊因素的影响，在患者身份的识别过程中和缴费环节都會出现一定的差错，只能够通过人工操作的方式解决和处理这些问题。从实际情况来看，需要构建门诊收费、出院结算等微信与 QQ 工

11、作群，而财务部门、信息部门根据职能及时进行报告并且沟通处理问题。该沟通机制能够作为医保结算机制的重要补充，避免某个信息流程出现问题影响患者的医保结算。（四）会计科目设置财务会计作为医改当中的重要环节，也是医保结算管理工作的重心。要想准确地反馈A 医院的医保业务量与垫付资金回款情况，需要结合医保即时工作的具体情况，需要不断补充核算的相应科目。将“应收医疗款医保经办机构类别”设置为一级科目，在此基础上按照不同医保类别分别设立二级科目或者之后的明细科目。（五）医保控费机制优化为了进一步迎合城市公立医院的改革趋势，A 医院在 2018 年优化和梳理了本医院的医保控费机制。首先是年初直接向各个科室分配医

12、保预算目标，同时每个月严格核查上月的医保超支情况，将其核查结果与绩效直接联系在一起。其次，不断推动临床学科的建设与发展，在设立预算指标时，根据手术病例与非手术病例的差异化，采取不同的定额标准，在提升手术病例定额标准的同时，降低非手术的定额标准，确保设立的标准更加科学合理化，从而推动手术科室功能定位的转型和升级，加大对三、四级手术的重视力度。再次，就是不断优化和改善临床科室的收支情况，严格控制超支费用当中的药材与非药材费用，对于具有较大差异的应该予以惩罚。最后，设立相应的医保结算稽核岗位，主要负责医保结算数据的管理工作，从而保证医保结算数据的准确性和及时性，进而为医院管理决策提供可靠的数据支持。

13、（六）加快信息系统的建设速度利用先进的信息化技术，A 医院不断优化自身的医保结算流程和模式，从而实现了闭环式管理。在诊疗工作中，严格控制和提示各门诊特慢病种的用药范围及用药量，从而减少门诊医师医保违规的现象发生。针对自助缴费服务，A 医院逐渐开通了自助缴费机、微信、支付宝等线上支付方式，加上不断开发社保卡脱卡支付功能，为解决“网上缴费”“少排队”等问题，A 医院跨出了一大步。针对人工窗口缴费服务，严格控制操作流程，避免一些不必要的失误出现。在退费服务工作中，增加风险防范意识，通过信息系统优化和控制收费流程，进一步减少对纸质单据的依赖程度。（作者单位为潍坊市临朐县人民医院）参考文献1 陈宏涛.浅析现行医保结算方式下医院财务管理问题与对策J.中国市场，2019（10）：169-170.2 杨立奎.新形势下医院医保资金会计核算方式研究J.中外企业家，2019（19）：43.3 张树亲.医保费用结算存在的问题与对策探讨J.中国管理信息化，2019，22（16）：16-17.