骨科主治医师-5-1.pdf

1、 骨科主治医师-5-1(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、B简答题/B(总题数：25，score:100分)1.肘关节神经营养障碍性关节炎的病理分型有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(肘关节神经营养障碍性关节炎的病理分型可分为肥大型和萎缩型两种。两种类型的主要区别在于新骨形成的多少。在肘关节神经营养障碍性关节炎中肥大型和萎缩型的病理改变都可见到，而在肩关节、踝关节、膝关节中主要表现为萎缩性关节炎。)本题思路：2.肘关节神经营养障碍性关节炎的临床表现是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(1)起病隐匿，早期主要表现为关节肿胀、积液及乏力，可伴有或不伴有疼痛，局部皮肤温

2、度可稍高。关节骨质仅有轻度损害，可伴有急性关节脱位。(2)病情进展迅速，明显出现关节肿大、不稳，关节腔积液，关节可穿出血性液体。肿胀关节多无疼痛或仅有轻微胀痛，关节功能受限不明显。关节疼痛和功能受限与关节肿胀破坏不一致为本病的特点。关节软骨破坏严重，可发生病理性骨折。触诊受累关节，可有触及碎骨的感觉，此为关节内游离体及骨质增生的表现。(3)晚期，关节肿胀在反复损伤后时轻时重，历经数年，以关节腔积液、关节肿胀畸形逐渐演变为有积液的骨性畸形。关节可有明显的肥大或破坏性改变，或者两种病变同时存在；并出现关节不稳及异常运动，几乎都伴有关节脱位；可出现局部皮肤的温痛觉缺失、关节部皮肤损伤及关节内感染等。

3、(4)原发疾病的临床表现：脊髓空洞症可出现脊髓梅毒，单侧或双侧温度觉丧失，皮肤粗糙增厚，上肢皮肤可见烫伤瘢痕；出现阿-罗瞳孔；康氏反映阳性；可见运动性共济失调，下肢深感觉障碍，脊髓脊膜膨出，腰骶部软组织肿块，皮肤凹陷或多毛；足底无痛性溃疡等。)本题思路：3.肘关节神经营养障碍性关节炎的影像学表现是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(1)早期 X 线表现：关节间隙增宽、软组织密度增加、关节面尚清晰，若伴有韧带松弛时可出现关节半脱位。当关节软骨破坏后，出现关节间隙变窄、边缘骨质增生；随着病变进展，关节骨质破坏明显，出现软骨下骨质硬化，关节边缘骨赘增多，并可碎裂形成游离体；病变晚期，骨质发生

4、明显毁损，关节间隙内可见多发游离体，有明显的骨硬化及关节脱位征象。关节周围可出现新生骨及钙化。(2)CT 结合 X 线表现：可以更清楚地显示病变，有助于确定关节腔积液的具体范围和积液量；区分关节积液和软组织肿胀引起的软组织密度增高；区分游离体位于关节腔还是关节旁软组织内。(3)脊柱受累的 X 线表现：特征性的“鹦鹉嘴”样骨赘，在缺乏局部临床症状的情况下也十分常见。此外，部分病人可有中枢神经系 统病理改变(如小脑扁桃体下疝畸形及脊髓空洞症等)。)本题思路：4.肘关节神经营养障碍性关节炎的治疗包括哪些方面?【score:4 分】_ 正确答案：(1)早期治疗：可使病情得到控制，晚期往往严重影响生活质

5、量。(2)原发疾病的治疗：仔细寻找原发疾病，并对其积极治疗。(3)病变关节的保守治疗：减少关节面的承重，避免肘关节的剧烈活动；早期利用支具保护病变关节，防止畸形的发生；在无菌条件下抽取关节腔积液；药物治疗。有学者认为，双膦酸盐能阻滞急性期肘关节神经营养障碍性关节炎的发展，理疗能缓解关节畸形的发生。(4)手术治疗：关节融合术和截肢术，肘关节神经营养障碍性关节炎长期保守治疗无效者，可考虑行关节融合术(加压、融合)及截肢术；关节置换术。)本题思路：5.肘关节神经营养障碍性关节炎的预防措施有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)对于无痛性骨折的病人：早期诊断并固定无痛性骨折，可阻止发生神经病

6、性关节病。(2)对关节结构遭受破坏的病人：采用关节内固定术、加压技术和适宜的骨移植手术治疗，症状可获得改善。(3)对于原发性神经疾病的病人：进行有效的治疗，将会减慢关节病变的进展速度。在关节破坏早期，有效治疗原发疾病可逆转关节病变的进展。)本题思路：6.肘关节神经营养障碍性关节炎需与哪些疾病相鉴别?【score:4 分】_ 正确答案：(1)肘关节退行性关节病：常以疼痛为主要症状，影响关节功能，X 线平片可见关节间隙狭窄、关节处骨质增生、关节膨大甚至变形，软骨下骨 硬化及骨赘形成。(2)肘关节类风湿关节炎：以对称性小关节疼痛为主，有晨僵现象，常见关节变形及肌肉萎缩，RF 阳性。(3)单纯性神经营

7、养性关节病：是因传出神经受损伤而引起的退行性关节病，感觉神经功能一般正常，关节损伤可以引起疼痛。(4)梅毒性骨炎合并病理性骨折：通常骨干部分有广泛的骨质增生和骨膜增生，伴有树胶肿性骨质破坏，结合相关实验室检查可进一步鉴别。)本题思路：7.什么是尺骨鹰嘴滑囊炎?【score:4 分】_ 正确答案：(在尺骨鹰嘴处，肱三头肌腱附着于鹰嘴突处有两个滑囊，一个位于尺骨鹰嘴突与皮肤之间，即鹰嘴皮下滑囊；一个位于肱三头肌腱与尺骨鹰嘴上端的骨面，即肱三头肌下滑囊或鹰嘴腱下滑囊。正常的滑囊有润滑肌腱、减少摩擦、减轻压力、促进运动灵活性的作用。鹰嘴滑囊炎俗称“肘后滑囊炎”，是肘部因经常受外力撞击摩擦使尺骨鹰嘴皮下

8、的滑囊受 挤压损伤、发炎肿胀产生病变，从而形成滑囊炎(下图)。*肘部滑囊)本题思路：8.尺骨鹰嘴滑囊炎的发生与哪些因素有关?【score:4 分】_ 正确答案：(尺骨鹰嘴滑囊炎的发病原因以创伤多见，在肘部撞伤或经常摩擦时，可发生损伤性炎症，引起局部肿胀和肘后部疼痛。在旧社会，矿工因以肘部着地进行爬行工作，长期碰撞、挤压和摩擦鹰嘴滑囊而致病，所以有“矿工肘”之称。其主要病理改变是浆液渗出、囊壁异常增厚、囊腔内有绒毛形成，并分为若干小叶，有时囊内有钙质沉积而钙化。)本题思路：9.尺骨鹰嘴滑囊炎常见于哪些人群?有何临床表现?【score:4 分】_ 正确答案：(在临床上，尺骨鹰嘴滑囊炎多见于工人、农

9、民、军人、运动员及伏案工作者，大多有外伤和劳损史。其临床表现为尺骨鹰嘴部皮下囊性肿物，直径为 24cm，质软、有波动感、压痛较轻，当患肘做伸屈动作时肘后部疼痛，不能伸直，但在半屈曲状态下可提物。X 线检查多未见明显异常，有时存在钙化阴影。)本题思路：10.尺骨鹰嘴滑囊炎应与哪些疾病相鉴别?【score:4 分】_ 正确答案：(1)肱三头肌肌腱炎：临床主要症状是肘部疼痛，局部软组织肿胀不明显，触诊也无囊性物，肱三头肌抗阻痛阳性有助于鉴别。(2)尺骨鹰嘴骨折：多有明确的外伤史，由肱三头肌肌腱强力牵拉所 致，表现为尺骨鹰嘴部疼痛剧烈、肿胀明显，可触及骨擦感及局部反常活动，相关 X 线平片检查可明确诊

10、断。)本题思路：11.如何治疗尺骨鹰嘴滑囊炎?【score:4 分】_ 正确答案：(1)以非手术治疗为主，局部麻醉下抽出滑囊内积液，然后用 2%利多卡因、激素(如醋酸氢化可的松 12.525mg 或得宝松 7mg)混合液 810ml，行滑囊内注射并予以适当加压、包扎。(2)减少肘部摩擦运动，适当物理治疗。(3)经非手术治疗无效或因滑囊肥厚，严重影响关节活动的病人，可考虑行尺骨鹰嘴滑囊切除术。)本题思路：12.肘关节脱位的常见类型有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(肘关节脱位主要由间接暴力引起，肘部连接前臂和上臂，暴力传导和杠杆作用是引起肘关节脱位的基本外力形式。按尺桡骨近端移位的方向

11、，其基本类型有肘关节后脱位、肘关节前脱位、肘关节侧方脱位、肘关节分裂脱位，临床上以肘关节后脱位最为常见。)本题思路：13.各型肘关节脱位的损伤机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(1)肘关节后脱位：常发生于倒地时手掌撑地，肘关节处于伸展状态，前臂旋后位，由于人的重力和地面反作用力引起肘关节过伸，尺骨鹰嘴冲击鹰嘴窝，形成作用力的支点。此时，如果暴力继续加强则引起附着于喙突的肱前肌和肘关节囊的前侧部分撕裂，造成尺骨鹰嘴向后移位，同时肱骨下端相对地向前移位，发生肘关节后脱位。肘关节后脱位常合并肱骨内上髁、外上髁撕脱骨折。(2)肘关节前脱位：多由直接暴力引起，肘关节屈曲遭受直接暴力导致尺

12、骨鹰嘴骨折和尺骨近端向前脱位。肘关节前脱位常合并肘部软组织的严重损伤。(3)肘关节侧方脱位：以青少年较多见，当肘关节处于内翻或外翻位遭受肘部传导暴力时，导致肘关节周围的韧带和关节囊撕裂，肱骨下端可向桡侧或尺侧(即关节囊破裂的部位)移位。因肘关节在强烈内外翻作用下，前臂各肌群猛烈收缩常合并肱骨内上髁、外上髁撕脱骨折，以肱骨内上髁骨折多见，有时骨折块可夹在关节间隙内。(4)肘关节分裂脱位：当上传导暴力、下传导暴力集中到肘关节时，前臂过度旋前、环状韧带及桡尺骨近侧骨间膜撕裂，引起桡骨小头向前方脱位，尺骨近端向后方脱位，肱骨下端嵌插在两者之间。此种类型脱位极少见。)本题思路：14.肘关节脱位的诊断依据

13、有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)有外伤史，以跌倒手掌撑地最为多见。(2)肘关节肿胀、疼痛明显，前臂明显变短，病人以健手托住患侧前臂，关节处于半屈曲状态，屈伸活动明显受限。(3)后脱位有肘后空虚感，后方可触及明显突出的尺骨鹰嘴；侧方脱位常有肘内外翻畸形，还可有肘窝部充盈饱满、肘后三角关系(肱骨内上髁、外上髁和尺骨鹰嘴的倒等腰三角形关系)改变等。(4)影像学表现，正常肱骨内上髁、外上髁和尺骨鹰嘴构成倒等腰三角形关系(下图)。肘关节脱位后，肱骨远端与桡尺骨近端的关节对位关系发生分离。以肱骨远端为标准点，桡尺骨近端向后上方移位为后脱位，向前下方移位为前脱位，向侧方移位为侧方脱位，其中

14、以肘关节后脱位最为常见。*肘后三角关系(肱骨内髁、外髁和尺骨鹰嘴的倒等腰三角形关系)本题思路：15.肘关节脱位应与哪些疾病相鉴别?【score:4 分】_ 正确答案：(1)肱骨髁上骨折：肘关节脱位多见于青壮年，肱骨髁上骨折好发于 10 岁儿童；肘关节脱位时肘后三角关系异常，肱骨髁上骨折肘后三角关系不变；肘关节脱位有弹性固定，而肱骨髁上骨折则无弹性固定，但有骨擦音及异常活动。(2)肱骨远端骨骺分离：小儿 X 线平片未显现肱骨小头骨化中心，仅靠X 线平片容易误诊为肘关节脱位。由于小儿时期骺板的强度远不及关节囊及韧带，对小儿关节部位损伤应首先考虑有无骨骺损伤，利用一些骨性标志(如肘后三角关系)结合其

15、他临床检查有助于鉴别。(3)合并尺骨鹰嘴骨折的肘关节前脱位与伸直型孟氏骨折：尺骨近端发生骨折，肱骨远端穿过尺骨鹰嘴，使关节前脱位，但上尺桡关节无分离。)本题思路：16.肘关节脱位的手法复位适应证及方法是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(1)新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位：以手法复位为主，而陈旧性骨折脱位病程较短者也可试行手法复位。(2)单纯肘关节脱位：在局部麻醉或臂丛麻醉下(损伤时间小于 30 分钟可不施行麻醉)，助手把持患肢上臂，术者握腕牵引将肘关节屈曲至90，稍加旋前即可，听到复位响声或复位震动感后表示复位成功。复位后，用上肢石膏将肘关节固定于功能位，3 周后拆除石膏行功能锻炼。

16、(3)肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折：方法同单纯肘关节脱位，撕脱骨块通常得以复位。对于骨折片嵌于关节腔者，在手法复位时，将肘关节外翻、加大关节间隙，利用前臂屈肌的牵拉作用将骨折块脱出，予以复位。(4)陈旧性(早期)肘关节脱位：因存在关节囊粘连等因素，复位较困难。先对肘关节行屈伸活动，注意此时手法要轻柔，使其粘连的组织逐渐松解。缓慢伸直肘部，在牵引条件下屈肘，术者用双手拇指按压鹰嘴并将肱骨下端向后推按，予以复位。复位后，用上肢 石膏将肘关节固定略小于 90，3 周后拆除石膏行功能锻炼。)本题思路：17.肘关节脱位的术式有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)切开复位内固定：行肘后切口

17、，如合并神经损伤应先探查神经，注意保护尺神经。(2)肘关节成形术或人工关节置换术：多用于肘关节软骨已破坏、肘关节陈旧性脱位及因肘部受损严重存在关节僵硬者。)本题思路：18.肘关节脱位的手术适应证有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)闭合复位失败者。(2)合并肘部严重损伤不适于行闭合复位者。(3)肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，手法复位后撕脱骨块复位不满意 者。(4)陈旧性肘关节脱位且时间较长(一般大于 3周)者。(5)习惯性肘关节脱位者。)本题思路：19.肘关节脱位的并发症有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)早期并发症：骨折、血管损伤、神经牵拉伤、感染是其常见的早期

18、并发症，还可并发缺血性挛缩(Volkmann 挛缩)。(2)晚期并发症：由于病人未及时治疗或治疗不当引起，主要包括关节僵硬、骨缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。)本题思路：20.什么是肘关节恐怖三联征?其损伤机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位或后外侧脱位，合并桡骨头骨折及尺骨冠突骨折，原因在于这种损伤的处理非常困难，并且文献报道的疗效 一般很差。肘关节恐怖三联征是由前臂旋后肘关节伸直位时由轴向和外翻应力复合作用造成的，是较为常见的肘关节不稳定形式，通常在上肢外展伸直时摔倒引起，但也可能由高能量损伤导致。这种损伤机制会造成肘关节结构由外向内的

19、 Horii 环形应力，顺次出现损伤。损伤时首先出现肘关节外侧尺侧副韧带(LUCL)断裂，随后应力从肘关节前后方经骨性结构及软组织通过并撕裂关节囊，最后受到损伤的结构则是内侧副韧带的前束。在这种受伤机制下，桡骨头会受到肱骨小头的压应力，导致其发生骨折。持续的肘关节外翻将使冠突尖部横形剪切下来。)本题思路：21.肘关节恐怖三联征的治疗原则是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(1)通过内固定恢复尺骨冠突的稳定性。(2)通过对桡骨头骨折的内固定或假体置换恢复外侧柱的稳定性。(3)修复外侧副韧带及相关结构(如伸肌总腱起点及后外侧韧带)，恢复外侧结构的稳定 性。(4)对于肘关节仍不稳定者修复其内

20、侧副韧带。(5)常规修复不能维持肘关节有效稳定性，当进行活动时应予以外固定辅助。)本题思路：22.肘关节恐怖三联征在哪些情况下需考虑手术治疗?【score:4 分】_ 正确答案：(1)肱尺关节或肱桡关节复位失败，或复位后无法维持正常解剖关系。(2)无法保证肘关节在正常功能性活动范围内维持复位。(3)桡骨头骨折碎片限制前臂的旋转功能。(4)伴有开放性损伤或伴有同侧上肢其他损伤。(5)伴有血管或神经损伤。)本题思路：23.何谓桡骨头半脱位?其特点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(桡骨头半脱位是指桡骨头从环状韧带脱出，使桡骨头与肱骨小头构成的关节轻度脱位，从而 引起功能障碍的疾病。幼儿易

21、发生桡骨头半脱位，又称 Malgaine 半脱位，多由于手腕和前臂被牵拉所致，故又称为“牵拉肘”、“肘错环”、“肘脱环”。)本题思路：24.桡骨头半脱位的损伤机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(幼儿期桡骨头发育不全，桡骨头与桡骨颈直径基本相同，环状韧带相对松弛，对维持桡骨头稳定作用相对较弱。当肘关节处于伸展、前臂旋前位时，前臂收到纵向牵拉，桡骨头自环状韧带由内向下脱位，而环状韧带近侧边缘滑向关节间隙并嵌入肱桡关节之间。随着小儿逐渐长大，桡骨头发育良好，环状韧带也增厚、增强，以后不再发生桡骨头半脱位。)本题思路：25.桡骨头半脱位的诊断标准有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)多发生于幼儿，患肢有明确的牵拉受伤史。(2)伤后患儿因疼痛常哭闹，拒绝活动患肢，尤其不愿意上举前臂。(3)患肢肿胀及畸形不明显，前臂处于旋前位、略屈曲，桡骨头外侧压痛明显。(4)肘关节活动受限，若能合作，可发现旋后受限明显。(5)X 线检查通常无异常表现。)本题思路：