医学考试-血液科主治医师-10.pdf

1、 血液科主治医师-10(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，score:100 分)1.什么是慢性白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性白血病是一组异质性造血系统肿瘤，它和急性白血病的区别是病程较缓慢，白血病细胞有一定的分化成熟能力，骨髓及周围血中以异常的较成熟细胞为主。2.慢性淋巴系白血病包括哪些疾病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性淋巴系白血病(chronic lymphoid leukemia)又称慢性淋巴细胞增殖性疾病(chronic lymphoprolifera-tive disorders，CLPD)，包

2、括慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)、幼淋巴细胞白血病(prolym-phocytic leukemia，PLL)、毛细胞白血病(hairy-cell leuke-mia，HCL)、绒毛淋巴细胞脾淋巴瘤(splenic lymphomawith circulating villous lymphocytes，SLVL)、大颗粒淋巴细胞白血病(large granular lymphocytic leukemia，LGLL)、成人 T 细胞白血病/淋巴瘤(adult T-cell leuke-mia/lymphoma，ATLL)、Sezary

3、综合征等。3.慢性髓系白血病包括哪些疾病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性髓系白血病(chronic myeloid leukemia)包括慢性粒细胞白血病(chronic myelogenous leukemia，BCR-ABL1 阳性，CML)、慢性粒-单核细胞白血病(chron-is myelomonocytic leukemia，CMML)、不典型慢性粒细胞白血病(atypical chronic myeloid leukemia，BCR-ABL1阴性，aCML)、幼年型粒-单核细胞白血病(juvenile my-elomonocytic leukemia，JMM

4、L)，慢性中性粒细胞白血病(chronic neutrophilic leukemia，CNL)、慢性嗜酸性粒细胞白血病(chronic eosinophilic leukemia，CEL)等。2008 年 WHO 分类已将 CML、CNL和 CEL 归入骨髓增殖性肿瘤(myeloprolifera-tive neoplasms，MPN)，将 CMML aCML 和 JMML 归入MDS/MPN 综合征。4.什么是慢性粒细胞白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：CML 又称慢粒，是一种获得性造血干细胞恶性克隆性疾病。大多数患者以慢性期起病，脾脏增 大，外周血粒细胞显著增多且

5、呈不成熟性，受累细胞系中可检出 Ph 染色体和(或)BCR/ABL 融合基因。5.慢性粒细胞白血病发病率如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性粒细胞白血病约占全部白血病的15%，我国的年发病率约为 0.7/100 000，国内慢性白血病的 90%为慢性粒细胞白血病。发病年龄大多在2060 岁，发病率随年龄的增长逐步上升，4550岁年龄组最高，520 岁仅占慢性粒细胞白血病的10%以下，男性略多于女性，男女比例约为 1.5:1。6.慢性粒细胞白血病的病因及发病机制有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)细胞遗传学：慢性粒细胞白血病患者有特异的细胞遗传

6、学异常，即伴标记染色体 ph1 已得到公认。(2)G-6-PD 同工酶：慢性粒细胞白血病的克隆性质进一步亦为 G-6-PD 同工酶的研究所证实。目前已知 G-6-PD 的基因密码子定位在 x 染色体上，在女性体细胞中两个 G-6-PD 调节基因仅其中之一处于活动状态。作为 G-6-PD 杂合子的女性，体内应存在着两种细胞群体，即 G-6-PDA 和 B 同工酶。研究发现携带有G-6-PD 同工酶的杂合子女性慢性粒细胞白血病中，其粒细胞、单核细胞、红细胞及淋巴细胞仅有一种 A型或 B 型的 G-6-PD 同工酶，更进一步地提示慢性粒细胞白血病的病变起源于多能干细胞水平上。这是慢性粒细胞白血病的病

7、因之一。(3)细胞动力学：慢性粒细胞白血病时全身粒细胞总量有明显增加，而这种数量的增加并非由于白血病细胞的迅速分裂和增殖，亦不是因成熟障碍所致，是白血病细胞通过增殖池以及血中的时间延长，以白血病化的干细胞池扩大，正常造血干细胞池缩小导致大量细胞的积聚。(4)脾因素：脾在慢性粒细胞白血病发病机制中所起的作用，虽尚未阐明，但许多实验和临床观察表明脾有利于白血病细胞移居，增殖和急变。7.慢性粒细胞白血病的临床分期有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性粒细胞白血病可分为慢性期(CP)、加速期(AP)和急变期(BP)。8.慢性粒细胞白血病慢性期有哪些诊断标准?【score:3 分

8、】_ 正确答案：()本题思路：(1)无症状或有低热、乏力、多汗、体重减轻等症状。(2)白细胞数增高，主要为中性中幼、晚幼粒细胞和 杆状核粒细胞。原始粒细胞(型+型)5%，嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞增多，可有少量有核红细胞。(3)骨髓增生明显至极度活跃，以粒系增生为主，中幼、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始粒细胞10%。(4)有 Ph 染色体或 BCR-ABL1 融合基因。(5)CFU-GM 培养集落和集簇较正常明显增加。9.慢性粒细胞白血病的加速期应如何诊断?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)外周血或骨髓中原始细胞 10%19%。(2)外周血嗜碱性粒细胞 20%。(3)

9、与治疗无关的血小板进行性降低(10010 9/L)或对治疗无反应的持续增高(100010 9/L)。(4)进行性脾大和白细胞增多，治疗无效。(5)出现克隆演变的遗传学证据(即慢粒初诊时没有的 其他遗传学异常)。有 20%25%的患者无明显加速期阶段，而直接进入急变期。加速期可持续半年至 1 年半，最后进入急变期。10.慢性粒细胞白血病的急变期的诊断标准有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：急变期具有下列之一者可诊断为本期：外周血或骨髓中原始细胞的 20%。髓外原始细胞增殖。骨髓活组织切片中原始细胞成片或聚集成簇。慢性粒细胞白血病急变通常为急粒变或急粒单变，约10%的患者可出

10、现红白血病变，偶见巨核细胞白血病变、早幼粒变或嗜碱粒变。11.慢性粒-单核细胞白血病 WHO 诊断标准如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性粒-单核细胞白血病 WHO 诊断标准如表所示。慢性粒-单核细胞白血病 WHO 诊断标准 1外周血单核细胞数量持续110 9/L 2无 Ph 染色体或 BCR/ABL 重排的证据 3外周血和骨髓原始细胞20%4一系或多系发育异常。如无发育异常，需符合 13 条，并符合下列 2条 存在克隆性染色体异常 单核细胞增多持续时间超过 3 个月，除外其他原因导致的单核细胞增多 12.慢性粒-单核细胞白血病 WHO 分型有哪些?【score:3 分

11、】_ 正确答案：()本题思路：慢性粒-单核细胞白血病 WHO 分型如表所示。慢性粒-单核细胞白血病 WHO 分型 CMML-1 外周血原始细胞5%，骨髓原始细胞10%CMML-2 外周血原始细胞 5%19%，骨髓原始细胞 10%19%CMML 伴嗜酸 符合 CMML-1 或 CMML-2 标准，外周血嗜酸性粒细胞 细胞增多 1.510 9/L 13.慢性粒细胞白血病的临床表现有哪些特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：大多数患者以慢性期起病，常无自觉症状，可因健康检查或因其他疾病就医时才发现白细胞增高或脾大而被确诊。(1)常见症状为乏力、低热、多汗或盗汗、体重减轻等。(2)常

12、以脾大为最显著体征，可为巨脾，无压痛；若发生脾梗死则疼痛明显，并有触痛和摩擦音，由于脾大而感腹部胀满、食欲减退。(3)患者可出现头晕、呼吸困难、出血或栓塞等白细胞淤滞症状。(4)部分患者胸骨中下段压痛。(5)终末期患者临床表现与急性白血病类似。14.慢性粒细胞白血病慢性期的实验室检查有哪些?结果如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血常规：白细胞数显著增高，常超过2010 9/L，可达 10010 9/L 以上。血涂片中各阶段的中性粒细胞均明显增多，以中幼、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞为主，原始细胞低于 10%；嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；血小板早期可正常或增多，晚期逐

13、渐减少；可出现贫血。(2)中性粒细胞碱性磷酸酶：活性减低或阴性反应，治疗有效时可恢复，复发时又下降，合并细菌感染可略增高。(3)骨髓象：增生明显至极度活跃，粒系增生为主，中幼、晚幼粒细胞和杆状核粒细胞增多，原始细胞低于 10%，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞增多；红系相对减少；巨核细胞正常或增多，晚期减少。(4)细胞遗传学及分子生物学：95%以上慢粒患者有Ph 染色体，t(9；22)(q34；q11)，相应形成 BCR-ABL融合基因。5%BCR-ABL 融合基因阳性而染色体阴性。(5)粒一单系祖细胞培养：集落或集簇较正常明显增 加。(6)生化检查：血清及尿中尿酸浓度增高，血清乳酸脱氢酶增高，与大

14、量白细胞破坏有关。15.慢性粒细胞白血病慢性期的加速期实验室检查结果有哪些变化?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：原始细胞在血和骨髓中10%；外周血嗜碱粒细胞20%；血小板进行性降低或增高；骨髓中有显著胶原纤维增生；出现 Ph 以外其他异常染色体；粒-单系祖细胞培养，集簇增加而集落减少。16.慢性粒细胞白血病急变期检查结果如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：外周血原始细胞+早幼粒细胞30%；骨髓中原始细胞+早幼粒细胞50%；骨髓中原始细胞或原淋巴细胞+幼淋巴细胞或原单核细胞+幼单核细胞20%；出现髓外原始细胞浸润。17.慢性粒细胞白血病的诊断依据有哪些?【s

15、core:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)典型的临床症状及体征。(2)外周血白细胞明显增高，分类中性粒细胞增多，可见各阶段粒细胞，以中幼、晚幼粒细胞为主，原始细胞10%，嗜酸粒细胞与嗜碱粒细胞比例增高。(3)骨髓增生明显至极度活跃，以粒细胞为以中幼、晚幼稚粒细胞为主，原始细胞10%，嗜酸性粒细胞、嗜碱粒细胞增多，红系相对减少，巨核系正常或增多，晚期减少。(4)95%以上 CML 细胞中出现 Ph 染色体、BCR-ABL 融合基因阳性。(5)中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)活性减低或呈阴性反应。18.如何鉴别慢性粒细胞白血病与类白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：类

16、白血病反应常见于严重感染、恶性肿瘤、急性溶血、急性失血、创伤等疾病，并有各自的病因和相应的临床表现。白细胞数多小于 5010 9/L，分类有核左移现象，嗜酸粒细胞和嗜碱粒细胞不增多，血小板和血红蛋白量大多正常，NAP 强阳性反应，细胞中 Ph 染色体及 BCR-ABL 融合基因阴性，原发病控制后，类白血病反应亦随之消失，白细胞降至正常，而 CML 存在特征性的 Ph 染色体以及 BCR/ABL融合基因，中性粒细胞碱性磷酸酶活性减低或接近阴性，晚期血小板渐渐减少，并出现贫血。19.慢性粒细胞白血病的临床分期有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：对于慢性粒细胞白血病患者来说，确

17、定诊断后还必须对疾病作出客观准确的分期判断，以便制订正确治疗方案和判断预后。WHO 2001 年制定的分期标准如表所示。WHO 2001 年制定 CML 的分期标准 慢性期(CP)1.外周血(PB)或骨髓(BM)中原始细胞10%2.没有达到诊断加速期或急变期的标准 加速期(AP)1.治疗无关的持续血小板减降低(10010 9/L)，或治疗 无法控制的持续血小板增高(100010 9/L)2.外周血白细胞或骨髓有核细胞中原始细胞 10%19%3.外周血嗜碱性粒细胞20%，4.进行性脾大和白细胞增高，治疗无效 5.出现细胞遗传学克隆性演变 急变期(BP)1.外周血自细胞或骨髓有核细胞中原始细胞20

18、%2.髓外原始细胞增生 3.骨髓活体组织检查中出现大片状或灶状原始细胞 20.慢性粒细胞白血病的并发症有哪些及如何治疗?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)白细胞淤滞症：外周血白细胞增多时可发生血流缓慢淤滞，血管堵塞，器官缺血的症状，表现为呼吸窘迫、头晕、语言不清、中枢神经系统出血、阴茎异常勃起等。紧急处理包括：白细胞单采；羟基脲或高三尖杉酯碱；水化、碱化尿液。(2)尿酸性肾病：由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时，血清和尿中尿酸浓度增高，如在肾小管形成结晶可引起阻塞性肾病，临床表现为少尿、无尿和急性肾衰竭。为避免尿素酸性肾病，高白细胞白血病应先选择白细胞单采，然后化疗。可

19、给予别嘌醇100mg，每日 3 次，以抑制尿酸合成。并保持每日尿量在 1500ml 以上和碱化尿液，防止尿酸性肾病。待白细胞下降后停药。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。(3)中枢神经系统白血病：由于白血病细胞浸润至脑膜或脑实质，使患者表现出相应的神经和(或)精神症状。有颅内高压表现，如头痛、呕吐、视神经盘水肿等，侵犯脑神经可引起相应的症状，如视力障碍、瞳孔改变及面神经瘫痪等。可见于病程的任何阶段。腰椎穿刺脑脊液压力增高，脑脊液中白细胞数和蛋白增 高，糖降低，可检出白血病细胞。治疗方法主要是定期腰椎穿刺，鞘内注射化疗药物，以及中枢神经系统放射治疗。21.慢性粒细胞白血病的治疗目的是什么?【sc

20、ore:4 分】_ 正确答案：()本题思路：CML 治疗目的是争取达到遗传学或基因缓解，无条件者力求达到血液学缓解，提高生活质量，延长慢性期。22.目前有哪些方法治疗 CML?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)化疗。(2)干扰素。(3)酪氨酸激酶抑制剂。(4)异基因造血干细胞移植(allo-HSCT)。23.慢性粒细胞白血病的治疗如何选择?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：CML 的治疗目的是达到细胞遗传学甚至分子生物学反应，预防疾病进展，延长生存期、提高生活质量和治愈疾病。酪氨酸激酶抑制剂为 CML 靶向治疗药物，是 CML 治疗的重大突破，是唯一可使

21、CML 达到分子效应的药物，能特异性阻断 ATP 在 abl 激酶上的结合位置，抑制BCR-ABL 蛋白的酪氨酸激酶活性，从而抑制 BCR-ABL阳性细胞增殖并诱导其凋亡。但是，酪氨酸激酶抑制剂是白血病基因产物的抑制剂，不能根除致病基因。故即使患者获得分子学缓解也需终生服药，停药会导致疾病复发。allo-HSCT 为唯一可以根治 CML 的标准治疗。24.晚期慢性粒细胞白血病的治疗选择有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：加速期可选择异基因造血干细胞移植、伊马替尼或化疗；急变期可按急性白血病化疗方法治疗，也可选择达沙替尼治疗，或行异基因造血干细胞移植；但晚期患者对药物耐受性

22、差，缓解率低且缓解时间短，预后很差。25.慢性粒细胞白血病的预后评估有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性髓系白血病治疗专家共识(2010版)(中国)推荐，通过 Sokal 预后积分公式评估如表所示。Sokal 预后积分公式评估 Sokal 评分 低危 中危 高危=exp0.0116(年龄-43.4岁)0.8 0.81.2 1.2+0.034(脾大小-7.51)+0.188(血小板/700)-0.563 +0.0887(原始细胞-2.1)26.异基因造血干细胞移植适用于哪些慢性粒细胞白血病?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：异基因造血干细胞移植多适用于以

23、下患者：(1)新诊断的 CML 儿童或青年患者。(2)Sokal 评分高危慢性期患者。(3)标准伊马替尼治疗失败的慢性期患者。(4)在伊马替尼治疗中出现 T315I 突变的患者。(5)对于二代 TKI 治疗反应欠佳、失败或不耐受的所有患者。(6)加速期或急变期患者。27.什么是慢性淋巴细胞白血病?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia，CLL)其特征是成熟的小淋巴细胞在外周血、骨髓、淋巴结、脾和其他器官中大量集聚，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。95%的 CLL 来源于 B 淋巴细胞，5%的 CLL

24、 来源于 T 淋巴细胞。CLL 在北美和欧洲是一种常见的白血病，而在我国的发病率低。28.慢性淋巴细胞白血病的病因有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)遗传因素：有证据表明，CLL 的发病与种族和遗传有关。本病白种人与黑种人的发病率高，黄种人则低，且不因人种的迁居而变化。(2)染色体改变：CLL 患者的染色体异常包括数量和结构的改变。最常见的数目异常为增加一个 12 号染色体(+12)，常见的结构异常为 14 号染色体长臂增加，12 号和 11 号染色体长臂相互易位，6 号染色体短臂或长臂缺失，11 号染色体长臂缺失，17 号长臂染色体改变等。(3)癌基因和抑癌基因异

25、常：Bcl-2 基因位于染色体18q21，大多数 CLL 患者该基因重排且表达增加。P53基因是一种重要抑癌基因，位于 17q13.1 部位，其突变或缺陷可导致 CLL 发生。29.慢性淋巴细胞白血病患者的临床症状有哪些特点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：5055 岁是本病的好发年龄，男性较女性多见，比例约为 2:1。起病缓慢，多无自觉症状，往往在体检时发现。(1)以慢性、进行性、无痛性淋巴结增大及肝脾大主要临床表现，以颈部和锁骨上淋巴结受累较多见，腋窝和腹股沟淋巴结临床也可出现。脾常轻中度增大。患者可表现轻度肝增大，但胸骨压痛较少见。(2)具有发热、出汗、消瘦等全身症状。

26、(3)晚期患者骨髓造血功能及免疫功能受损，可出现贫血、血小板减少和粒细胞减少，常易并发感染。(4)CLL 终末期可发生幼淋巴细胞病变或混合慢性淋巴细胞/幼淋巴细胞病变、Richter 综合征、急性淋巴细胞病变和第二肿瘤。30.慢性淋巴细胞白血病的辅助检查有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血象：持续淋巴细胞增多，白细胞1010 9/L，淋巴细胞占 50%以上，绝对值510 9/L，以成熟的小淋巴细胞为主，中性粒细胞比值降低，随病情发展，渐出现贫血和血小板减少。(2)骨髓象：增生活跃至极度活跃，以成熟淋巴细胞增生明显，占 40%以上，原淋巴细胞、幼稚淋巴细胞10%。红

27、系、粒系相对减少，巨核细胞正常或减少。(3)淋巴结活体组织检查：淋巴结累及时表现为肿瘤性小淋巴细胞弥漫浸润，其间散在分布一些由幼淋巴细胞和副免疫母细胞组成的界限不清的区域，称为假滤泡结构或增殖中心。肿瘤性小淋巴细胞比正常小淋巴细胞稍大，核圆或稍不规则，染色质凝块状，偶见单个小核仁。(4)免疫表型检测：淋巴细胞具有单克隆性，源于 B 细胞者，其轻链只有或链中的一种，小鼠玫瑰花结试验阳性，SmIg 弱阳性，CD5、CD19、CD23、CD43、CD79a 阳性，CD11、CD20、CD22 弱阳性，FMC7、CD79阴性或弱阳性，CD10、CD1 阴性，60%患者有低球蛋白血症。(5)染色体：常规显带 1/31/2 的患者有克隆性核型异常，单纯 13q-和正常核型预后较好，12 号染色体三体、11q-和 17p-预后较差。(6)基因突变：免疫球蛋白重链(V H)基因突变状态是决定疾病预后最重要的一个独立的预后因子。无IgV 基因突变的 CLL 临床预后较差。