医学考试-血液科主治医师-11.pdf

1、 血液科主治医师-11(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、(总题数：30，score:100 分)1.诊断慢性淋巴细胞白血病的主要依据是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：本病诊断需结合临床和实验室检查，主要依据外周血淋巴细胞增多、特征性淋巴细胞形态学以及免疫表型检测。诊断本病淋巴细胞绝对值需510 9/L。淋巴细胞计数介于(35)10 9/L，形态学为成熟小淋巴细胞。骨髓和淋巴结活体组织检查可见大量小淋巴细胞浸润。2.慢性淋巴细胞白血病常需与哪些疾病鉴别?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)感染性疾病：主要为病毒感染如流行性腮腺炎、传染性单核

2、细胞增多症、传染性淋巴细胞增多症、流行性出血热、巨细胞病毒感染等，其他可有结核及弓形虫感染等。此类感染多为急性起病，畏寒、发热等感染的中毒症状较明显，白细胞总数多为轻中度增高，淋巴细胞绝对值罕有1510 9/L。(2)慢性淋巴细胞增生性疾病：常见有幼淋巴细胞白血病(PLL)、毛细胞白血病(HCL)、原发性巨球蛋白血症(PM)。此三者亦皆为老年人的疾病，均可伴有淋巴结及肝脾大及外周血淋巴细胞显著增高。1)PLL：为一种罕见的淋巴细胞增生性疾病，浅表淋巴结不增大或仅轻度增大、淋巴细胞绝对值增高，周围血涂片中可见大量幼稚淋巴细胞，骨髓内幼稚淋巴细胞占 17%80%，因此大量幼淋巴细胞是确诊 PLL的

3、必要条件。2)HCL：也是一种罕见的以慢性淋巴样细胞增生紊乱为特征的疾病，临床上以脾大最为突出，而浅表淋巴 结增大较少见，仅约 10%的患者有浅表淋巴结增大。外周血 2/3 患者全血细胞减少，且骨髓由于毛细胞的浸润，网状纤维增生，1/41/2 表现为骨髓干抽，血片中见到毛细胞是最重要和突出的发现。3)原发性巨球蛋白血症：是淋巴细胞和浆细胞无限制地恶性增殖的 B 淋巴细胞恶性病变。周围血象中淋巴细胞绝对值增高，有时可见少数不典型幼浆细胞，但通常白细胞总数不高甚或减少。骨髓中淋巴样浆细胞增多浸润，血清中单克隆 IgM 显著增高(10g/L)，是诊断原发巨球蛋白血症的必要依据。3.如何进行慢性淋巴细

4、胞白血病临床分期?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：CLL 常用分期标准包括 Rai 分期和 Binet分期(表 1，表 2)。表 1 Rai 分期 分期 特征 预后 0期 淋巴细胞增多，外周血淋巴细胞15000/l，好骨髓中 淋巴细胞40%好 期 期 0 期伴增大淋巴结 0期伴脾大、肝大或两者均增大 中危 中危 期 0期伴 Hb110g/L(11.0g/dl)或血细胞比容 33%高危 期 0期伴血小板100000/l 高危 表 2 Binet 分期 分期 特征 A期 淋巴细胞增多15000/l，骨髓中淋巴细胞40%无贫血，无血 小板减少，淋巴结增大少于三个部位 B期 A 期伴

5、 3 个或更多淋巴结增大，包括肝和脾 C期 血红蛋白110g/L(11.0g/dl)(男)，100g/L(10.0g/dl)(女)或血小板100000/l 4.慢性淋巴细胞白血病的治疗原则是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：CLL 为一慢性惰性病程，早期治疗并不能延长患者生存期，早期(Rai 0期或 Binet A 期)患者无需治疗，定期复查即可。当出现下表所列的情况时，可以作为适宜开始接受治疗的指征。对高危患 者应该采取积极的治疗措施，特别是年轻的高危患者，建议接受造血干细胞移植治疗(下表)。NCIWG 提出开始治疗的指导方案 1.至少表现下列任一疾病相关症状 (1)体

6、重减轻10%(2)极度疲乏(不能工作或日常活动受限)(3)发热超过 100.5F，持续超过 2 周 (4)盗汗 2.骨髓进行性衰竭，贫血和(或)血小板减少出现/加重 3.在激素治疗后，自身免疫性贫血和(或)血小板减少反应较差 4.进行性脾大 5.较大的淋巴结增大(最大直径超过 10cm)或进行性淋巴结增大 6.进行性淋巴细胞增生，2 个月内超过 50%，或倍增时间短于 6 个月 5.慢性淋巴细胞白血病有哪些治疗手段?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：CLL 的治疗手段有：化疗、放疗、生物制剂治疗和造血干细胞移植等。6.慢性淋巴细胞白血瘸的治疗药物具体有哪些?【score:4 分

7、】_ 正确答案：()本题思路：CLL 的药物治疗包括对症治疗(如抗感染和止血等)和疾病治疗(如糖皮质激素、烷化剂、嘌呤拟似物、联合化疗等)。(1)苯丁酸氮芥(CLB)：为治疗 CLL 的首选药物，一般用法有两种：小剂量连续用药，以 0.10.2mg/kg，每日口服，36 周，然后依据周围血淋巴细胞数调整，当淋巴细胞下降 50%时减半量，直至 1010 9/L 时短期维持量。间断用药，以 0.42mg/kg，每日口服，连续 4 日，每 4 周重复 1 个疗程。CLB 的不良反应主要为骨髓抑制、胃肠道反应、皮疹等。(2)糖皮质激素：对免疫的多个环节有抑制作用，主要是抑制细胞免疫，促进对淋巴细胞的破

8、坏。尤其适用于 Coombs 试验阳性的免疫性溶血或免疫性血小板减少或疾病进展期；常与 CLB、CTX 联合使用。通常泼尼松 12mg/kg，每日口服，34 周；无效则在12 周内停药，有效则每周递减 25%。(3)氟达拉滨(FDR)：为腺苷类似物，是治疗 CLL 的新药，对难治性 CLL 有效。用法：2530mg/(m 2 d)，静脉输入 30 分钟，5 日为 1 个疗程，间隔34 周，通常用 46 个疗程，总有效率为 56%，毒副反应主要是骨髓抑制和末梢神经病变。(4)2-氯脱氧腺苷(2-CDA)：为嘌呤类似物，有强大的抑淋巴细胞的作用，可用于对常规化疗耐药或难治的慢性淋巴细胞白血病。剂量

9、为 0.1mg/(kgd)，静脉注射，连用 7 日为 1 个疗程，间隔 4 周，一般用 14 个疗程。此药毒副反应轻微，可有轻度骨髓抑制，可引起血小板减少。(5)联合化疗：联合化疗也常用于 CLL，尤其进展期患者，常用方案有：1)COP：CTX 300mg/m 2 5 日+VCR 1mg/m 2 1 日+泼尼松 40mg/m 2 5 日。2)CHOP：即 COP 方案+多柔比星(ADR)25mg/m 2，静脉滴注，第 1 日。上述方案一般每月 1 次，共 6 个疗程。有效率为50%85%，有效者再予 6 个疗程巩固治疗。(6)免疫治疗：干扰素：一般疗效有限，且仅限于早期初治患者。目前利妥昔单抗

10、及 Campath-1H(针对细胞表面 CD52 抗原的人源化单克隆抗体)亦有应用。7.放射治疗慢性淋巴细胞白血病有哪些指征?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：放射治疗有明显淋巴结增大(包括纵隔或巨脾)、神经侵犯、重要器官或骨骼浸润现象有局部 症状者可考虑放射治疗，包括全身放疗(TBI)、全淋巴照射(TND 和局部照射。与其他方法一起进行序贯治疗可改善全身症状，但持续时间短。放射性核素淋巴结内照射和体外血细胞照射可在一定程度上减少淋巴细胞的数量，但并不延长患者的生存期。8.造血干细胞移植在慢性淋巴细胞白血病的治疗中应如何选择?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：造

11、血干细胞移植是血液系统肿瘤的一种主要的治疗手段。由于 CLL 患者年龄一般较大(60岁)，且自然病程较长。因此，移植治疗一般不作为本病的首选治疗措施，而是将其应用于难治或复发的患者中。自体造血干细胞移植已经开展了较长的时间，但是随访结果发现，接受该方法治疗的患者几乎无一幸免的最终发生疾病复发，因此它不是治愈疾病的手段。异基因造血干细胞移植被证明是治愈 CLL 的 一种有效方法。但在选用该治疗方法前，应该充分评估患者治疗风险、费用和可能从中获得的在生存方面的益处。年轻的基因分层处于高危的 CLL 患者应该选用这种积极的治疗方法。9.慢性淋巴细胞白血病常见的并发症有哪些?如何治疗?【score:4

12、 分】_ 正确答案：()本题思路：由于全血细胞减少而可能引起的感染和出血是 CLL 患者常见的并发症，并且是造成患者死亡的主要原因。尤其是接受 FDR 或 Campath-1H 治疗者，感染是最常见的并发症，其中有以卡氏肺囊虫肺炎、疱疹和巨细胞病毒(CMV)感染多见，预防性抗感染治疗显得有其必要性，但具体选用何种预防药物尚有待明确，定期静脉注射丙种球蛋白可能有益。对于接受氟达拉滨或 Campath-1H 治疗者，建议对患者 CD4+细胞计数进行密切随访。另外，应用 PCR 检测方法对 CMV 进行监测。并发 AIHA 或特发性血小板减少性紫癜(ITP)者可用糖皮质激素治疗，无效且脾大明显者，可

13、考虑脾切除。10.何谓慢性中性粒细胞白血病?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：慢性中性粒细胞白血病(CNL)是一种少见类型的慢性白血病。临床上以成熟中性粒细胞持续增多、脾大为主要特征。有人认为本病是慢性髓细胞白血病(CML)的一个亚型，由于本病与 CML、不典型CML、CMML 有许多不同之处，1994 年 FAB 协作组将其定义为 CNL，最新的 WHO 国际血液肿瘤分类标准已将CNL 作为慢性骨髓增殖性疾病的独立分型。11.慢性中性粒细胞白血病患者有哪些临床表现?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：本病以老年人多见，发病年龄一般大于50 岁，国外报道年龄最小者

14、为 15 岁，国内报道为 8岁，男女发病率大致相同。CNL 起病隐匿，主要表现为全身乏力、消瘦、低热、盗汗、腹胀，少数患者可有出血倾向。患者有皮肤瘙痒和关节疼痛。由于中性粒细胞吞噬功能一般正常，一般无严重感染表现。多无明显贫血表现，少数患者可有轻到中度贫血，浅表淋巴结一般不增大，可有皮肤、黏膜出血和胸骨压痛，绝大多数患者有肝脾大，尤其是脾大。12.慢性中性粒细胞白血病患者的血常规有何异常?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：本病的主要特征是持续的成熟中性粒细胞显著增多，白细胞数大多在 3010 9/L 以上，80%以上为中性粒细胞，极少见到幼稚粒细胞。嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和

15、单核细胞不增多，成熟的中性粒细胞可见中毒样颗粒和空泡，偶见分叶过多现象。多数患者无贫血，部分患者可有轻到中度贫血，红细胞形态常大小不均，可有泪滴状红细胞，血小板计数大多正常，少数可减少，个别者可升高，形态一般无异常。13.慢性中性粒细胞白血病患者的骨髓象变化如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：骨髓增生明显活跃或极度活跃，以单纯粒系显著增生为主，一般占 80%以上，粒细胞/红细胞比例明显增多，粒系以成熟中性粒细胞为主，原粒细胞、早幼粒细胞比例不高，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞比例不多，成熟的中性粒细胞胞质内 可有中毒性颗粒，无 Auer 小体。红系多数相对受抑，少数增

16、生正常，巨核细胞多数正常，一般无小巨核细胞。中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)阳性率达80%100%，积分显著增高。14.慢性中性粒细胞白血病遗传学检查特点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：大多数 CNL 均为正常核型，Ph 染色体阴性，无 bcr/abl 融合基因，少数患者可有异常核型。15.慢性中性粒细胞白血病的病理学检查结果如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：肝、脾、淋巴结及其他器官均有不同程度的中性粒细胞弥漫性浸润，骨髓活体组织检查显示明 显的粒系增生，以成熟的中性粒细胞为主，脂肪组织一般减少，少数患者有轻度骨髓纤维化。免疫组化染色、粒细胞氧化酶

17、、CD68、CD34 和类胰蛋白酶未见增加，原始细胞、单核细胞、组织嗜碱性细胞不增加。16.慢性中性粒细胞白血病应如何诊断?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：目前，国内还没有统一的诊断标准。国内外学者较认同的标准：外周血成熟中性粒细胞持续增多。脾大。中性粒细胞碱性磷酸酶积分升高。骨髓象示粒系极度增生，以成熟中性粒细胞为主。Ph 染色体阴性，无 bcr 基因重排。血尿酸及维生素 B 升高。无感染、肿瘤等引起类白血病反应的疾病。17.慢性中性粒细胞白血病应与哪些疾病相鉴别?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)慢性粒细胞白血病：CNL 与 CML 很难区分，CNL

18、 的白细胞增高以成熟中性粒细胞为主，分类占 80%以上，幼稚细胞少，嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、单核细胞不增加，成熟的中性粒细胞胞质中易见中毒样颗粒及空泡，CML 外周血易见中幼粒细胞、晚幼粒细胞，嗜碱性粒细胞常增高。CNL 的 NAP积分明显增高；而 CML 的 NAP 积分明显降低或缺乏。CNL 的另一个特征是 Ph 染色体阴性；而 95%以上的CML 有 Ph 染色体或 bcr 基因重排。(2)类白血病反应：两者均有成熟中性粒细胞增多，胞质中有中毒颗粒或空泡，NAP 积分明显增高，Ph 染色体阴性。但类白血病反应常有基础疾病的临床表现，如严重感染、恶性肿瘤、中毒、大量出血、急性溶血、休克

19、或外伤等，类白血病反应的白细胞增多常为一过性，经治疗后血象可短期内恢复；而 CNL 无明 确病因，即使存在轻微感染，但与白细胞数显著增多不相符，且中性粒细胞增高为持续性和渐进性，经一般治疗血象不易恢复，肝脾大亦难以恢复，故经过临床观察之后，两者可鉴别。18.慢性中性粒细胞白血病应如何治疗?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：CML 治疗尚无明显有效的方法，脾区照射和脾切除可以降低肿瘤负荷，减轻腹部不适，但脾切除可导致中性粒细胞进一步增高。此后，开始使用化学治疗药物。如羟基脲、白消安、6TG 等，这些药物对白细胞的降低及脾的缩小有一定的效果，并使病情得到一定的控制，但均不能明显延长

20、存活期。有文献报道用高三尖杉酯碱治疗本病获较好疗效；异基因造血于细胞移植有待于进一步研究。19.慢性中性粒细胞白血病预后如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：CNL 属于慢性骨髓增殖性疾病，其临床过程具有异质性，一些患者生存期较长，有报道已超过11 年，但有些患者易急变死亡。20.何谓嗜酸性粒细胞白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：嗜酸性粒细胞白血病(EOL)是一种罕见类型的白血病。至今文献报道仅 100 余例，目前尚无准确的发病率，按嗜酸性粒细胞分化程度分为原始细胞型、幼稚细胞型及成熟细胞型，近来有人将原始细胞型和幼稚细胞型称为急性嗜酸性粒细胞白血病(

21、AEL)，将成熟细胞型称为慢性嗜酸性粒细胞白血病 (CEL)。本病诊断时，应首先排除其他原因引起的嗜酸性粒细胞增多。21.嗜酸性粒细胞白血病患者临床表现有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：本病的临床表现与其他白血病类似，常有发热、消瘦、骨骼疼痛、肝脾大及淋巴结增大。但其也有独特的临床表现，主要包括心、肺、中枢神经系统及皮肤嗜酸性粒细胞浸润，并导致相应器官功能障碍。(1)嗜酸性粒细胞浸润各器官：直接浸润器官实质，导致器官结构破坏和功能障碍；浸润该器官供血的小动脉导致动脉栓塞，造成该器官缺血、坏死，如皮肤红斑、丘疹、皮下结节形成、肝脾与淋巴结增大等；心、肺、中枢神经系统广泛浸

22、润，常成为患者死亡的直接原因。(2)心：由于心肌有嗜酸性粒细胞浸润，30%的患者有 心脏小动脉栓塞，致使心肌纤维化、瘢痕坏死、附壁血栓形成。患者呈顽固性心力衰竭，有奔马律、心包摩擦音、腹水、水肿等症状。(3)血液系统：伴有贫血的患者，心力衰竭更趋严重。(4)肺：有呼吸系统受累的症状，如咳嗽、呼吸困难等。X 线所见为双侧肺野是一过性网状阴影，亦可同时继发细菌或病毒感染。(5)中枢神经系统：有 20%30%的患者可出现中枢神经系统症状，如精神障碍、视力模糊、共济失调、偏瘫等。此时虽无血小板减少所致的颅内出血，患者也可迅速昏迷致死。(6)其他：出血倾向不明显。22.嗜酸性粒细胞白血病患者的血象有哪些

23、变化?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：80%的患者可出现贫血，但一般均大于60g/L。33%的患者有血小板减少；白细胞总数多1010 9/L，高白细胞综合征较多见。少数病例白细胞数正常，嗜酸性粒细胞高达 20%90%，多数超过60%，仅个别病例低于 20%，嗜酸性粒细胞计数510 9/L 以上。50%患者外周血中可见幼稚嗜酸性粒细胞，原始粒细胞、早幼粒细胞少见，以嗜酸性中性粒细胞、晚幼粒细胞增多为主，嗜酸性粒细胞形态学异常。23.嗜酸性粒细胞白血病患者的骨髓象有何变化?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)嗜酸性粒细胞增高、核左移。半数以上患者骨髓象中原始粒

24、细胞百分比增高。(2)原粒细胞型血象和骨髓象均有原粒细胞明显增多。(3)幼稚细胞型除骨髓中幼稚嗜酸性粒细胞明显增多 外，外周血中亦可见到幼稚嗜酸性粒细胞。(4)成熟细胞型以成熟嗜酸性粒细胞增多为主，中幼、晚幼粒细胞稍增多。(5)按嗜酸性粒细胞成熟程度又可分为急性型(原粒细胞型+幼稚细胞型)和慢性型(成熟细胞型)，后者现归类于骨髓增殖性疾病。24.嗜酸性粒细胞白血病应如何诊断?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：国内于 1998 年对 EOI 拟订诊断标准如下：(1)临床上有白血病的临床表现。(2)血象中嗜酸性粒细胞增多，并常有幼稚嗜酸性粒细胞。(3)骨髓中嗜酸性粒细胞增多，形态异

25、常，核左移，有各阶段幼稚嗜酸性粒细胞，甚至早幼粒细胞，可见粗大的嗜酸性颗粒，原幼粒细胞大于 5%。(4)器官有嗜酸性粒细胞浸润。(5)能除外寄生虫病、过敏性疾病、结缔组织病、高嗜酸性粒细胞综合征、慢性粒细胞白血病及其他原因所致嗜酸性粒细胞增多。25.嗜酸性粒细胞白血病应与哪些疾病相鉴别?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)伴嗜酸性粒细胞增多的急性粒-单核细胞白血病(AML，M4Eo)：AMI，M4 EO 是急性粒单核细胞白血病的一种变异型，其嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5%。与 EOL 不同：AMI，M4 EO 常有骨髓原幼粒或单核细胞明显增多(30%非红系细胞)，远高于 E

26、OL 原始细胞增高的程度；嗜酸细胞10%，而 EOL 则30%；AMLM4 Eo 常有 16 号染色体变异，临床预后较好，EOL 临床预后差也无特征性染色体变异。(2)嗜酸性粒细胞增多的骨髓增生异常综合征(MDS)：多为老年发病，可有嗜酸性粒细胞增高，但骨髓有两系以上明显病态造血；外周血单核细胞比分增高，但绝对值增多不明显，其染色体核型变异常为-5、-7、5q 和 7q 等。(3)高嗜酸性粒细胞综合征(HES)：是一种以嗜酸性粒细胞持续增高为特征的白细胞增殖性疾病，现认为是自身免疫性疾病的一种类型，其临床特征有：嗜酸性粒细胞绝对数在 1.510 9/L 以上，且达 6 个月以上；患者有器官浸润

27、的症状和体征；无其他导致嗜酸性粒细胞增多的病因，且 HES 的嗜酸性粒细胞多为反应性增生，为多克隆增生；CEL 患者常有明显肝脾大和贫血、出血的表现，与 HES 相比，病情更为严重。26.嗜酸性粒细胞白血病预后如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：本病预后恶劣，一般明确诊断后多于 1 年内死亡。糖皮质激素可以使患者的嗜酸性粒细胞降低，但症状改善并不明显。部分 EOL 病例用长春新碱和羟基脲治疗，可获得临床缓解。27.什么是幼年型粒-单核细胞白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：幼年型粒-单核细胞白血病(juvenile myelomonocytic leu

28、kemia，JMML)主要以粒细胞及单核细胞增生为特点的发生于儿童的克隆性造血疾病。28.幼年型粒-单核细胞白血病流行病学特点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：确切的发病率尚不清楚。有报道 JMML 发病在儿童中占所有 MDS 病例的 18%、所有血液恶性肿瘤的 1.62%且不超过 15 岁，每 100 万儿童每年新发病例数 0.61。95%发病时小于 4 岁，60%发生在 2 岁之前，男性多于女性，男性和女性之比为(1.42.5):1。29.幼年型粒-单核细胞白血病的病因及发病机制有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：病因不清，可能与病毒感染有关，

29、尤其是EB 病毒。发病机制与信号传导接触抑制及生长因子超敏反应有关。在体外证实 Ras 信号转导通路的失调造成 JMML 细胞有选择性地对粒单核细胞集落刺激因子(granulocyte macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)超敏反应。将近 75%的 JMML 病例有基因突变或异常(如 Ras，神经纤维瘤病 1 型和 PTPN11)，定位于 GM-CSF/Ras 信号转导途径，是潜在的致病因素。GM-CSF 连接细胞表面受体的亚基和亚基，其触发两个不同的信号通路：Ras 信号通路和与 Jak2 酪氨酸激酶活性有关的另一通路。前者包括 Shc 磷酸

30、化、连接 GTP 的 Ras 增加及促分裂活化激酶(MAP)的激活。Ras 点突变或神经纤维瘤蛋白(由多发性神经纤维瘤 1 型基因编码的蛋白)失活通过增加细胞内Ras-GTP 水平共同活化 Ras 通路。30.幼年型粒-单核细胞白血病患者有哪些临床表现?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：最常见的表现是发热、乏力、不适、出血，50%以腭扁桃体炎、支气管炎、肺部感染呼吸急促和哮喘等呼吸系统感染就诊。最主要的是骨髓增殖性疾病的表现，肝脾大、淋巴结增大。皮肤损害是常见且重要的特征，40%50%面部湿疹样皮疹、黄色 瘤、牛奶咖啡斑。10%合并神经纤维瘤 1 型(neurofibromatosis type 1,NF1)，还可有牛奶咖啡色斑。皮疹可为 JMML 的首发表现。