医学考试-血液科主治医师-7.pdf

1、 血液科主治医师-7(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，score:100 分)1.异常血红蛋白病常见哪些分类?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：目前根据化学结构分析发现的异常血红蛋白病达 500 多种，已发现的异常血红蛋白病有 80 多种，其中部分无临床症状。临床上常见的有四种。(1)镰状细胞综合征(血红蛋白 S 病)。(2)不稳定血红蛋白病。(3)氧亲和力增高血红蛋白病。(4)血红蛋白 M 病(家族性发绀症)。2.异常血红蛋白病的发病机制是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：异常血红蛋白病是由于遗传缺陷(常染色体显性遗传)

2、致珠蛋白肽链结构异常或合成障碍，一种或一种以上结构异常的血红蛋白，部分或完全替代正常的血红蛋白，这样一组疾病称为异常血红蛋白病。血红蛋白变异 90%以上表现为单个氨基酸替代，其余少见异常包括双氨基酸替代、缺失、插入、链延伸及链融合。肽链结构改变可导致血红蛋白功能和理化性质的变化或异常。结构异常可发生于任一种珠蛋白链，但以 B 珠蛋白链受累为常见，异常血红蛋白病的蛋白表型均以其基因变异为基础。3.诊断异常血红蛋白病的实验室检查项目有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血红蛋白电泳：是检测和鉴定异常血红蛋白最主要和最常用的方法。(2)层析法：用于分离血红蛋白的层析柱主要是

3、各种离子交换树脂，高压液相层析的优点是快速，可有效地分开 HbA 与 HbF、HbH 等。(3)放免分析法及基于物理和化学性质改变的试验：如 HbS 试验、HbF 试验及不稳定血红蛋白试验。(4)用限制性 DNA 片段多态性连锁性分析和 PCR 分析等对父母均患异常血红蛋白病的胎儿作产前诊断，可防止严重的珠蛋白肽链结构异常的胎儿出生。4.何谓不稳定血红蛋白病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：不稳定血红蛋白病(UHb)是由于或珠蛋白肽链与血红素的紧密结合的氨基酸发生替代或缺失，损害肽链的立体结构或减弱与血红素的结合力，形成分子结构不稳定的异常血红蛋白。这类 UHb 易受 氧化而

4、丢失血红素，在红细胞内聚集沉淀形成变性珠蛋白小体(Heinz 小体)，使红细胞膜变僵硬，易被脾破坏，导致溶血性贫血。以往曾称为先天性变性珠蛋白小体贫血。本病属常染色体共显性遗传，但不少患者无家族史。迄今已发现 100 种以上不稳定血红蛋白，种类虽多但总发病率较低。绝大多数是链变异引起的。5.不稳定血红蛋白病的临床分型有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：各种不稳定血红蛋白的临床表现轻重不一，按其贫血程度可分为四组：重度溶血性贫血，常为链氨基酸替代或缺失引起，1 岁以内起病，表现为慢性溶血性贫血，血红蛋白 4080g/L，网织红细胞 20%75%，切除脾不能改善贫血；中度溶血

5、性贫血，儿童或青春期起病，脾大，发作性黄疸，血红蛋白 60100g/L，切除脾可使贫血减轻或消失；轻度贫血或无贫血，网织红细胞轻度增高，感染及服用氧化剂药物均可引起溶血急性发作，甚至发生溶血危象，较常见的不稳定血红蛋白病；无贫血及任何临床表现，但实验室检查可有不稳定血红蛋白检出。多数患者在溶血发作时尿液呈深褐色或黑色，为血红素与珠蛋白肽链解离后产生的二吡咯色素尿。同时伴有高铁血红蛋白血症的患者可出现发绀。6.什么是高铁血红蛋白血症?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：正常人血红蛋白含二价铁(Fe 2+)，与氧结合为氧化血红蛋白，如血红蛋白中 Fe 2+被氧化为三价铁(Fe 3+)

6、时，称为高铁血红蛋白(Met Hb)，Met，Hb 氧亲和力高，使氧不能释放到组织，体内Met Hb10%时，称高铁血红蛋白血症。7.获得性高铁血红蛋白血症的患者有哪些临床表现?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：临床症状严重度取决于 Met Hb 含量。发病速度及患者心、肺和造血系统对缺氧的代偿能力。Met Hb15%时，常有脑缺血症状；Met Hb 达 40%时可产生心悸、乏力、呼吸困难等缺氧表现；Met Hb60%时可出现虚脱、出汗、昏迷甚至死亡。慢性型多表现发维，缺乏全身症状。不能用心、肺疾病解释的发病，且吸氧无效者，亦考虑本病。患者血液加入数滴 10%氰化钾后，产生鲜红

7、色氰化高铁血红蛋白，可与硫化血红蛋白及其他 Met Hb 鉴别。8.获得性高铁血红蛋白血症的治疗要点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：轻症患者(Met Hb 20%30%)不需特殊处理，停服有关药物或脱离化学物质接触 2472 小时后，Met Hb 自行降至正常，如 Met Hb40%，应给亚甲蓝(美蓝)12mg/kg，加入 25%葡萄糖液 2030ml缓慢静注，如青紫未退可重复治疗，维持治疗可口服亚甲蓝(60mg，34 次/日)或维生素 C(300600mg/d)。9.先天性高铁血红蛋白血症如何发生的?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：遗传性细胞色素

8、b5 还原酶(b5 R)缺乏(酶活力20%)使 Met Hb 还原能力减低，AR 遗传，纯合子酶活力极低，血 Met Hb 可达 50%60%，患者生后即可发生，但寿命正常。本病分单纯红细胞型及全身型，前者血中 Met Hb 80%40%，静脉血呈巧克力色。后者除高铁血红蛋白血症外，尚伴智力低下及中枢神经症状，多数夭折。10.如何治疗先天性高铁血红蛋白血症?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：每日维生素 C 300600mg，分次口服，亚甲蓝静脉滴注可暂时纠正高铁血红蛋白血症，但不宜长期应用。11.红细胞内存在抗氧化系统有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(

9、1)NADH-细胞色素 b5 还原酶，通过 NADH将电子传递给细胞色素 b5(氧化型)细胞色素 b5(还原型)，使 Met Hb 还原为 Hb，此途径占红细胞还原能力的 69%。(2)NADPH 还原酶：利用 NADPH 使 Met Hb 还原为 Hb，以亚甲蓝作为电子传递物，占还原能力的 50%。(3)非酶还原物：占 16%，如维生素 C 等。12.血红蛋白 M 病是如何发生的?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：珠蛋白基因突变，如血红素邻近的氨基酸被酪氨酸替代，使铁稳定在三价状态，已知多种血红蛋白 M 病(HbM)可引起高铁血红蛋白血症，HbM 在450750nm 处有特殊

10、吸收光谱，本病患者用亚甲蓝及维生素 C 治疗无效。13.血红蛋白 S 病的定义及发病机制有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：血红蛋白 S 病(Hbs)又称镰状细胞病。血红蛋白 S 是珠蛋白链第 6 位谷氨酸被撷氨酸替代所致的异常血红蛋白。由于分子表面电荷改变，在氧张力和 pH 值减低时，高浓度的脱氧 HbS 发生分子间的相互作用，在红细胞内聚合成液晶，其溶解度比氧合HbS 低 5 倍。脱氧 HbS 分子连接呈细丝状多聚体，细丝缠成中空螺旋形细长条，使红细胞由正常双凹盘状变形如镰刀状(镰变)。镰变红细胞膜僵硬，无法通过微循环，而引起局部缺氧。血黏稠度增加，小血管淤滞栓塞。当

11、血红蛋白与氧结合时，分子间的相互作用消失，红细胞镰状化可迅速恢复正常。如红细胞膜明显受损，红细胞失钾失水，可导致镰状细胞不可回逆，引起微血管阻塞范围扩大成为大面积梗死，酸中毒或红细胞内 2，3-二磷酸甘油酸增高，红细胞氧亲和力降低，增加脱氧血红素形成，进一步加重红细胞镰状变。上述引起红细胞镰变的多聚体的形成和稳定均需珠蛋白链的参与。HbA 含链易参与 HbS 多聚体的形成。HbF 不含链，可抑制 HbS 的多聚体化，故不含 HbF 的红细胞易镰变。肾髓质的高渗环境中能引起局部红细胞镰状变及肾乳头梗死形成。14.HbS 纯合子是如何发病的?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：HbS

12、 纯合子(镰状细胞病)患者红细胞内HbS 浓度高，对氧亲和力显著减低，氧解离曲线左移，加速氧的释放，使患者能耐受严重缺氧。同时也因氧亲和力低而促进脱氧血红蛋白生成。患者红细胞内氧浓度即使在生理性变化范围内，也可发生镰状病变。15.HbS 纯合子患者临床表现有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：患者出生后 34 个月，当 HbF 被 HbS 替代时，即开始出现症状和体征，如苍白、黄疸、肝脾 大、发育较差等。由镰状红细胞阻塞微循环而产生的症状可遍及全身，引起器官功能障碍，表现为腹痛、气急、肾区痛、血尿。发作性剧烈腹痛常被误诊为急腹症。此外尚有手、足、关节骨骼肿痛及下肢溃疡等。患

13、者躯干短小、四肢细长，性成熟延迟。可因造血旺盛而发生叶酸缺乏性贫血，也可因再生障碍危象(特别是微小病毒 B 19 感染引起的红系造血抑制)而使贫血突然加重，并发感染而致早年死亡。16.HbS 纯合子患者的血象如何变化?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：血红蛋白值在 50100g/L 之间。重亚硫酸钠镰变试验可见大量镰状红细胞生成。红细胞平均寿命为 1015 日，红细胞内 HbF 含量较低者寿命较短，易成为不可逆镰状红细胞。血红蛋白溶解度试验降低。17.HbS 杂合子的发病机制有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：HbS 杂合子(镰状细胞特征)患者为 HbS

14、与HbA 基因杂合子，从双亲分别继承了一个正常基因及一个异常基因。患者一般无临床症状，血象可正常，但在缺氧状态时(如全身麻醉、高空作业、严重肺部疾病等)，红细胞可发生镰变，出现脾、肾梗死症状，表现为左上腹疼痛、无痛性血尿等。血红蛋白电泳：HbA 2 约 60%，HbS 约 35%，HbA 2 正常。患者常同时伴有叶酸缺乏。伴缺铁时 HbS 比例减少。患者寿命一般不受影响。18.血红蛋白 S 病应如何治疗?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：该病尚无特殊治疗方法，可补充叶酸，积极预防感染和缺氧。溶血发作时应供氧及补液。发生梗死危象时，除上述治疗外，还可使用血管扩张剂(如罂粟碱)及抗

15、凝剂(如双香豆素)。出现再生障碍性贫血危象，进行性器官损害、外科手术时应予输血或部分换血，对防止病情恶化效果较好。国外已报道，对镰状细胞病患者试行异基因骨髓移植，取得疗效。在本病多发人群及地区，应作 HbS 普查，开展遗传咨询，劝阻杂合子患者婚配。有高危家族史患者妊娠时，应做好产前诊断，提倡优生优育。19.什么是自身免疫性溶血性贫血?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：自身免疫性溶血性贫血(AIHA)系体内 B 淋巴细胞免疫调节紊乱，产生自身抗体及补体，并结合于红细胞膜上，致使红细胞破坏加速而引起的一组溶血性贫血。20.自身免疫性溶血性贫血的自身抗体的种类有哪些?【score:3

16、 分】_ 正确答案：()本题思路：根据自身抗体作用于红细胞所需的温度可分为温抗体型及冷抗体型，冷抗体型又包括冷凝集素综合征(CAS)及阵发性冷性血红蛋白尿症(PCH)。21.自身免疫性溶血性贫血的发病机制有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：无论温抗体型 AIHA 还是冷抗体型 AIHA，按其病因均可分为原发性(原因不明性)和继发性两大类。由于诊断技术日趋完善，继发性病例的比例逐渐增高。继发性温抗体型 AIHA 的原发疾病包括造血系统恶性 肿瘤(如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤和原因不明性巨球蛋白血症)、风湿病(如系统性红斑狼疮、硬皮病、类风湿关节炎)、感染性疾病特别是儿童病毒感染

17、、免疫性疾病(如低丙种球蛋白血症、异常球蛋白血症、免疫缺陷综合征)、慢性炎症(如溃疡性结肠炎)及良性肿瘤(如卵巢皮样囊肿)。淋巴增殖性疾病是继发性温抗体型 AIHA 最常见的病因，占 50%左右，其次是自身免疫性疾病。近年来，在接受嘌呤核苷类似物治疗的恶性血液病患者中，AIHA 的发病率有增高趋势；异体输血在产生同种异型免疫的同时或其后也可能产生自身抗体，并发 AIHA；ABO 血型不相合的造血干细胞及实体器官移植时，也可能突然发生严重的AIHA。继发性冷抗体型 AIHA 的原发病也以淋巴增殖性疾病占首位，其次是各种感染性疾病。继发性 CAS 最典型的病因是支原体肺炎和青少年的传染性单核细胞增

18、多症(EB 病毒)，其他有腺病毒、巨细胞病毒、流感病毒、水痘一带状疱疹病毒和艾滋病病毒等。还有报告恶性组织细胞病以 CAS 起病者。PCH 可继发于病毒感染或梅毒感染。22.什么是 Evans 综合征?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：当机体既产生自身红细胞抗体，又产生抗自身血小板抗体、甚至白细胞抗体，进而同时出现贫血或血小板减少或全血减少时，称为 Evans 综合征。23.自身免疫性溶血性贫血的分类有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)根据自身免疫过程的血液学特点分类：温自身抗体型、冷自身抗体型、温冷自身抗体混合型。(2)根据是否存在重要的相关疾病分

19、类：原发性 AIHA或特发性 AIHA，继发性 AIHA。24.哪些疾病及临床情况可继发自身免疫性溶血性贫血?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)淋巴系统增殖性疾病，如淋巴细胞白血病、淋巴瘤等。(2)风湿系统疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。(3)某些感染性疾病。(4)某些非淋巴类肿瘤，如卵巢癌等。(5)某些慢性炎症性疾病，如溃疡性结肠炎。(6)服用某些药物，如甲基多巴。25.什么情况下可引起可继发性冷凝集综合征?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：冷凝集综合征多继发于支原体肺炎、传染性单个核细胞增多症及流行性腮腺炎、巨细胞病毒感染等。26.自身免疫性溶

20、血性贫血的发病机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：AIHA 的主要发病机制包括抗自身红细胞抗体的产生及溶血的发生。抗红细胞自身抗体产生的机制未完全阐明，与抗原变异、抗体产生异常、交叉免疫等因素有关。溶血机制有血管内溶血及血管外溶血两种。27.自身免疫性溶血性贫血的实验室检查有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)一般检查：包括红细胞破坏过多的检查及红细胞代偿性增生加速的检查，如血清非结合胆红素、血浆游离血红蛋白、血浆结合珠蛋白、尿胆原及尿含铁血黄素检查、外周血网织红细胞增生、骨髓红系增生。(2)溶血特异性检查：直接 Coombs 试验、间接Co

21、ombs 试验、冷凝集试验等。28.什么是直接 Coombs 试验?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：直接 Coombs 试验即抗人球蛋白试验，主要用于检测温型自身红细胞抗体，且用于检测结合在红细胞膜上的不完全型温抗体，其原理是利用抗人球蛋白抗体结合致敏红细胞膜上的不完全抗体，进而引 起致敏红细胞凝集，通过改变抗人球蛋白抗体的种类可鉴别温抗体的种类和亚型。29.间接 Coombs 试验的原理是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：间接 Coombs 试验用于检测血清中的游离温抗体。其原理是先将患者与红细胞在 37孵育，使血清中的抗体结合到红细胞上，然后加入抗人

22、球蛋白，使结合温抗体的红细胞通过与抗人球蛋白结合而凝集。30.自身免疫性溶血性贫血的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)若是继发性 AIHA，往往有原发病的临床表现，如淋巴瘤或慢性淋巴细胞白血病的表现、系统性红斑狼疮表现。(2)温抗体型 AIHA 起病可急可缓，病情可重可轻，临床上以慢性型为多见，慢性型可见贫血、黄疸和脾大，急性发病的可有重度贫血，可有寒战、高热、腰背疼痛、甚至休克及肾衰竭。冷凝集综合征的临床表现可有发绀症，即在寒冷环境中，大多数患者表现有耳郭、鼻尖、手指及足趾发绀，全身或局部升温即见消失；另外，可有溶血综合征，可有发热、寒战、血红蛋白尿及急性肾衰竭，继发冷凝集综合征可有继发病的临床表现。