医学考试-重症医学-13.pdf

1、 重症医学-13(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、A1型题(总题数：13，score:32.50)1.关于妊娠母体变化的描述，哪项正确【score:2.50】【A】妊娠初期动脉血压增加，脉压减小 【B】妊娠后肺功能降低，故合并呼吸系统疾病时，病情易加重 【C】孕妇心搏量随妊娠的进展而不断增加，到孕末期达峰值 【D】因受孕激素影响，输尿管增粗、蠕动减弱、尿流缓慢，加上子宫压迫，易发生肾盂肾炎【此项为本题正确答案】【E】垂体前叶增大，故促性腺激素分泌增多考点：产褥期循环系统及血液系统的变化 本题思路：解析 妊娠早、中期动脉血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高。一般收缩压无变化，舒张压因外周

2、血管扩张、血液稀释及胎盘形成动、静脉短路而轻度降低，使脉压稍增大。妊娠后肺通气量、潮气量、肺泡换气量均增加，肺功能并无降低。心搏量自 妊娠第 10 周开始逐渐增加，至妊娠 32 周达高峰，维持此水平亢至分娩。妊娠期腺垂体增生肥大明显，在妊娠早期，继妊娠黄体后由胎盘分泌大量雌、孕激素，对下丘脑及腺垂体起负反馈作用，使 FSH 及 LH分泌减少。2.关于产褥期血液系统的变化，下列不正确的是【score:2.50】【A】产褥早期血液仍处于高凝状态 【B】血纤维蛋白原、凝血酶原、凝血酶于产后24 周降至正常 【C】血红蛋白水平于产后 1 周左右回升 【D】淋巴细胞减少、中性粒细胞增多、血小板数减少【此

3、项为本题正确答案】【E】红细胞沉降率于产后 34 周降至正常 本题思路：解析 产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血量。血纤维蛋白原、凝血酶原、凝血酶于产后 24 周降至正常。血红蛋白水平于产后 1 周左右回升。白细胞总数于产褥期仍较高，可达(1530)10 9/L，一般 12 周恢复正常。淋巴细胞稍减少、中性粒细胞增多，血小板数增多。红细胞沉降率于产后 34 周降至正常。3.妊娠期高血压疾病主要临床表现为【score:2.50】【A】心力衰竭、蛋白尿、高血压 【B】高血压、蛋白尿、水肿【此项为本题正确答案】【C】胸闷、高血压、水肿 【D】心悸、蛋白尿、肾衰竭 【E

4、】低蛋白、高血脂、高胆固醇 本题思路：解析 妊娠期高血压疾病的主要临床表现为高血压、蛋白尿、水肿。4.23 岁，初产妇，妊娠 33 周，晨起突然剧烈头痛伴喷射性呕吐。检查：血压 160/110mmHg，尿蛋白(+)。治疗措施错误的是【score:2.50】【A】静脉注射硫酸镁 5g 后继续静脉滴注 1g/小时 【B】快速静脉滴注甘露醇 【C】静脉注射地西泮 【D】静脉注射地塞米松 【E】即行剖宫产术【此项为本题正确答案】本题思路：解析 子痫前期的治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿，密切监测母胎状态、适时终止妊娠。对于以下情况可考虑终止妊娠：子痫前期患者经积极治疗 2448

5、小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过 34 周；子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠。5.妊娠期高血压疾病子痫应与以下的疾病相鉴别，但哪项疾病除外【score:2.50】【A】癫痫 【B】脑炎 【C】脑血管畸形破裂出血 【D】糖尿病高渗性昏迷 【E】慢性肾炎合并妊娠【此项为本题正确答案】本题思路：解析 妊娠期高血压疾病子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别。子痫应与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷、低血糖昏迷相鉴别

6、。6.妊娠期高血压疾病患者应用硫酸镁治疗时的注意事项以下哪项不正确【score:2.50】【A】定时检查膝腱反射是否减弱或消失 【B】呼吸不少于 16/分钟 【C】尿量每小时不少于 25ml 或每 24 小时不少于600ml 【D】一旦出现中毒反应，立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml 【E】产后可立即停药【此项为本题正确答案】本题思路：解析 妊娠期高血压疾病患者使用硫酸镁前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于 16/分钟；尿量每小时不少于 25ml 或每 24 小时不少于 600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙

7、10ml，1g 葡萄糖酸钙静脉推注可以逆 转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后 2448 小时停药。7.有关妊娠期高血压疾病子痫前期的治疗原则不正确的是【score:2.50】【A】休息、镇静、解痉、降压 【B】合理扩容 【C】积极利尿【此项为本题正确答案】【D】密切监测母胎状态 【E】适时终止妊娠 本题思路：解析 妊娠期高血压疾病子痫前期的治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。8.关于产后出血的定义哪项是正确的【score:2.50】【A】分娩过程中，出血量500ml 【B】胎盘娩出后，阴道出血500

8、ml 【C】胎儿娩出后，阴道出血500ml 【D】胎儿娩出后，24 小时内阴道出血500ml【此项为本题正确答案】【E】产后 2442 小时阴道出血500ml 本题思路：解析 产后出血是指胎儿娩出后 24 小时内失血量超过 500ml。9.下列关于产后出血原因，哪项是错误的【score:2.50】【A】宫缩乏力 【B】完全性植入胎盘【此项为本题正确答案】【C】产道撕裂 【D】全身性出血性疾病 【E】凝血功能障碍 本题思路：解析 ACDE 是产后出血的常见诱因。10.不易发生 DIC 而致产后出血的是【score:2.50】【A】妊娠合并重症肝炎 【B】重度妊娠期高血压综合征 【C】过期妊娠【此

9、项为本题正确答案】【D】过期流产 【E】胎盘早剥 本题思路：解析 ABDE 往往造成凝血功能障碍、DIC 引起产后出血。11.患者 27 岁，初产妇，孕 39+2 周，胎儿娩出后，阴道即持续出现大量出血，色鲜红。考虑诊断为【score:2.50】【A】凝血功能障碍 【B】胎盘植入 【C】软产道损伤【此项为本题正确答案】【D】子宫收缩乏力 【E】胎盘残留 本题思路：解析 胎儿娩出后立即发生阴道出血多考虑软产道损伤，故选 C。12.最简单实用的促进子宫收缩的方法是【score:2.50】【A】按摩子宫【此项为本题正确答案】【B】肌内注射缩宫素 【C】双手压迫 【D】结扎子宫动脉或髂内动脉 【E】切

10、除子宫 本题思路：解析 按摩子宫是最直接最简单实用促进子宫收缩的方法，若此方法不能有效止血则需肌内注射缩宫素，必要时手术止血。13.产妇，第 1 胎，孕 38 周，双胎，第 1 胎儿臀位脐带脱垂，行臀位牵引娩出，第 2 胎儿头位娩出，产后20 分钟突然阴道出血 300ml。该产妇最及时的处理是【score:2.50】【A】观察胎盘剥离迹象，协助胎盘娩出 【B】牵引脐带，按压宫底，迫使胎盘娩出 【C】手剥胎盘【此项为本题正确答案】【D】检查软产道 【E】输液，静脉注射麦角新碱 本题思路：解析 胎儿娩出时或娩出后，如有间断性流出暗红色血液，混有血块，胎盘娩出延迟，常为胎盘因素所造成，应迅速娩出胎盘

11、。胎盘剥离不全或胎盘残留应立即行人工剥离胎盘术并取出胎盘。难剥离取出的残留部分用大号刮匙刮除。二、A3/A4型题(总题数：2，score:20 分)26 岁初产妇，孕 36 周，未进行产前检查，既往无高血压疾病史，诉双下肢水肿半月余，头痛 3 日，今晨 出现视物不清，头痛加重，呕吐 1 次，随机尿蛋白(+)。【score:12.50】(1).入院查体最可能的阳性症状和体征【score:2.50】【A】心率110/分钟 【B】血压140/90mmHg【此项为本题正确答案】【C】肝脾大 【D】Babinski 征阳性 【E】肾区叩痛 本题思路：解析 根据患者的临床表现该患者的诊断可能为妊娠期高血压

12、疾病子痫前期，最可能的阳性症状和体征为血压140/90mmHg。(2).该患者血压如为 165/110mmHg，本例最恰当的诊断是【score:2.50】【A】妊娠期高血压 【B】妊娠期高血压疾病轻度子痫前期 【C】妊娠期高血压疾病重度子痫前期【此项为本题正确答案】【D】子痫 【E】妊娠合并慢性高血压 本题思路：解析 妊娠 20 周以后出现血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24 小时或随机尿蛋白(+)；血清肌酐106mol/L，血小板10010 9/L；血 LDH 升高；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。考虑为妊娠期高血压疾病重度子痫前

13、期。(3).若眼底检查发现小动脉痉挛，视网膜水肿，有絮状物渗出，治疗药物首选的是【score:2.50】【A】肼屈嗪 【B】地西泮 【C】地塞米松 【D】地高辛 【E】硫酸镁【此项为本题正确答案】本题思路：解析 视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛之程度，可反映妊娠期高血压疾病的严重程度。该病的基本病理生理变化是全身小血管痉挛，治疗首选药物为解痉药硫酸镁。(4).是否进行扩容治疗，最有价值的检查是【score:2.50】【A】血红蛋白含量 【B】尿比重 【C】24 小时尿蛋白定量 【D】血细胞比容【此项为本题正确答案】【E】血清蛋白测定 本题思路：解析 低血容量及血液黏度高是发生妊娠期高血

14、压疾病的基础。当血细胞比容0.35，全血黏度3.6，血浆黏度1.6 时，提示有发生子痫前期的倾向，需进行扩容治疗。(5).妊娠期高血压疾病与妊娠合并慢性高血压最有鉴别价值的检测是【score:2.50】【A】血尿素氮 【B】血肌酐 【C】血尿酸【此项为本题正确答案】【D】血白蛋白 【E】尿雌激素/肌酐比值 本题思路：解析 妊娠期高血压疾病肾功能受损时，血清肌酐、尿素氮、尿酸升高，肌酐升高与病情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明 显，因此，可用于本病与妊娠合并慢性高血压的鉴别诊断。女性，25 岁，孕 3 产 0 流 2，2006 年、2008 年各人工流产 2 次，本孕产检未见明显异

15、常，足月顺产，产时顺利，娩出一重约 3.5kg 活男婴后 1 小时，胎盘仍未娩出，阴道出血较多。查体：贫血貌，血压96/60mmHg，宫底平脐，轮廓清，宫口无异物阻塞，软产道无损伤，脐带外漏。【score:7.50】(1).引起产后出血的原因首先考虑【score:2.50】【A】子宫破裂 【B】胎盘植入 【C】胎盘粘连【此项为本题正确答案】【D】胎盘嵌顿 【E】胎盘残留 本题思路：解析 患者有两次人工流产史，此次妊娠胎儿娩出后 1 小时胎盘仍未排出最有可能的是胎盘粘连。(2).下一步恰当的处理【score:2.50】【A】徒手剥离胎盘【此项为本题正确答案】【B】切除子宫 【C】行清宫术 【D】

16、按摩子宫 【E】牵拉脐带 本题思路：解析 查体宫底平脐，子宫收缩尚可，胎盘未娩出是影响子宫收缩导致阴道出血的主要原因，故首先应徒手剥离胎盘。(3).下列哪项辅助检查可明确诊断【score:2.50】【A】盆腔 CT 【B】子宫、附件超声【此项为本题正确答案】【C】盆腔 X 线 【D】妇检 【E】以上均不正确 本题思路：解析 根据查体及子宫附件超声即明确是否存在胎盘粘连、植入或嵌顿，通过徒手剥离胎盘后复查是否有胎盘残留以指导下一步治疗。三、多选题(总题数：7，score:17.50)14.妊娠期高血压疾病患者应用利尿药的适应证是【score:2.50】【A】肺水肿【此项为本题正确答案】【B】脑水

17、肿【此项为本题正确答案】【C】急性心力衰竭【此项为本题正确答案】【D】血细胞比容0.35 【E】全身水肿【此项为本题正确答案】本题思路：解析 低血容量及血流黏稠度高是发生妊娠期高血压病的基础。当血细胞比容0.35，全血黏度3.6，血浆黏度1.6 时，提示有发生子痫前期的倾向。对于子痫前期的治疗一般不主张应用利尿药物，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿药有呋塞米、甘露醇等。15.妊娠期高血压疾病子痫前期终止妊娠的指征以下正确的是【score:2.50】【A】子痫前期患者经积极治疗 2448 小时仍无明显好转者【此项为本题正确答案】【B】子痫前期患者孕

18、周已超过 34 周【此项为本题正确答案】【C】子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者【此项为本题正确答案】【D】子痫前期患者，孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠【此项为本题正确答案】【E】子痫控制后立即行剖宫产术终止妊娠考点：妊娠期高血压疾病重度子痫前期的临床表现 本题思路：解析 妊娠期高血压疾病子痫前期终止妊娠的指征：子痫前期患者经积极治疗 2448 小时仍无明显好转者；子痫前期患者孕周已超过 34周；子痫前期患者孕龄不足 34 周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；子痫前期患者，孕龄不足 34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可

19、用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后 2 小时可考虑终止妊娠。16.下列属于重度子痫前期的临床表现的是【score:2.50】【A】血压160/110mmHg【此项为本题正确答案】【B】24 小时尿蛋白定量为 5g【此项为本题正确答案】【C】眼底小动脉与小静脉比例为 1:3，视网膜水肿，有渗出及出血【此项为本题正确答案】【D】头痛，呕吐，上腹部不适【此项为本题正确答案】【E】24 小时尿量800ml 本题思路：解析 重度子痫前期患者 24 小时尿量500ml，其余选项均为重度子痫前期的临床表现。17.子痫患者为控制抽搐需立即处理时，可选用以下哪种药物【score:2.50】【A】吗啡【此

20、项为本题正确答案】【B】冬眠合剂【此项为本题正确答案】【C】5%葡萄糖盐水 【D】硫酸镁【此项为本题正确答案】【E】哌替啶【此项为本题正确答案】本题思路：解析 冬眠药物，如哌替啶、异丙嗪、氯丙嗪等可广泛抑制神经系统，有助于解痉降压，控制子痫抽搐。其他镇静药物，如苯巴比妥钠、异戊巴比妥钠、吗啡等具有较好的抗惊厥、抗抽搐作用，可用于子痫发作时控制抽搐及产后预防或控制子痫发 作。硫酸镁主要用于控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；子痫前期临产前用药预防抽搐。18.胎盘因素引起的产后出血，下列处理恰当的是【score:2.50】【A】胎盘嵌顿时，应麻醉后手取胎盘【此项为本题正确答案】

21、【B】胎盘植入尽量剥离胎盘 【C】胎盘未全剥离出血多者，可手取胎盘【此项为本题正确答案】【D】胎盘已剥离未排出时，手压子宫协助胎盘娩出【此项为本题正确答案】【E】胎盘残留可行清宫术清除【此项为本题正确答案】本题思路：解析 若剥离困难疑胎盘植入可能，则多采用手术切除子宫为宜，否则可出现生命危险。19.下列哪些是产后出血的处理原则【score:2.50】【A】开通静脉通道补充血容量、纠正休克【此项为本题正确答案】【B】迅速查找出血原因【此项为本题正确答案】【C】补充血小板、纤维蛋白原等【此项为本题正确答案】【D】切除子宫 【E】应用抗生素预防感染【此项为本题正确答案】本题思路：解析 子宫切除是产后

22、出血非手术治疗无效的治疗法，不是产后出血的治疗原则，故排除D。20.产后出血经按摩、药物及压迫止血无效需结扎血管止血可行【score:2.50】【A】结扎子宫动脉上行支【此项为本题正确答案】【B】结扎子宫动脉【此项为本题正确答案】【C】结扎髂内动脉【此项为本题正确答案】【D】结扎髂外静脉 【E】以上均不正确 本题思路：解析 根据盆腔血管走行可行子宫动脉上行支、子宫动脉或髂内动脉结扎，故选 ABC。四、案例分析题(总题数：2，score:30 分)29 岁初产妇，既往无高血压疾病史，现孕 32 周，未进行产前检查，因“双下肢水肿 1 周，头痛伴视物不清 3 天”就诊，血压 170/110mmHg

23、。【score:20 分】(1).该患者最可能的诊断是【score:2.50】【A】轻度子痫前期 【B】重度子痫前期【此项为本题正确答案】【C】子痫 【D】慢性高血压并发子痫前期 【E】妊娠合并慢性高血压 【F】妊娠期高血压 本题思路：解析 妊娠 20 周以后出现血压160/110mmHg；尿蛋白2.0g/24 小时或随机尿蛋白(+)：血清肌酐106mol/L，血小板10010 9/L；血 LDH 升高；血清 ALT 或 AST 升高；持续性头痛或其他脑神经或视觉障碍；持续性上腹不适。考虑为妊娠期高血压疾病重度子痫前期。(2).该患者入院前首先应做的检查为【score:2.50】【A】眼底检查

24、【此项为本题正确答案】【B】血常规检查【此项为本题正确答案】【C】尿常规检查【此项为本题正确答案】【D】肝、肾功能检查 【E】电解质检测 【F】凝血功能检测 G.血液流变学检测提示：该患者眼底检查 A:V 为1:3，血细胞比容为 0.38，尿蛋白(+)。本题思路：解析 视网膜小动脉痉挛程度反映全身小血管痉挛之程度，可反映妊娠期高血压疾病的严重程度；血常规检查了解血细胞比容等，以判断有无血液浓缩；尿常规检查了解尿蛋白定量等，以判断对肾功能的损害。肝、肾功能检查了解肝、肾功能有无受损，通过对尿酸的检测可鉴别妊娠期高血压疾病患者与妊娠合并慢性高血压患者，尿酸在慢性高血压患者中升高不明显；血液流变学的

25、检测了解全血黏度、血浆黏度，指导扩容指征；电解质及凝血功能也应检测，但 D、E、F、G 选项并非第一时间首选的检查项目，属于无效选项。(3).对该患者应做哪些处理【score:2.50】【A】在家治疗 【B】入院治疗【此项为本题正确答案】【C】扩容【此项为本题正确答案】【D】镇静【此项为本题正确答案】【E】降压【此项为本题正确答案】【F】解痉【此项为本题正确答案】G.利尿 H.立即行剖宫产术结束妊娠 本题思路：解析 对于子痫前期的患者应住院治疗，防止子痫及并发症发生，治疗原则为休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。该患者血细胞比容为0.38，存在血液浓缩

26、，可适当扩容治疗，不宜利尿以免加重血液浓缩及电解质紊乱。若该患者经治疗症状好转，无器官功能障碍或胎儿情况恶化，可考虑延长孕周，不需急行剖宫产术结束妊娠。(4).该患者治疗首选的药物应为【score:2.50】【A】硫酸镁【此项为本题正确答案】【B】肼屈嗪 【C】地西泮【此项为本题正确答案】【D】苯巴比妥钠 【E】硝普钠 【F】呋塞米提示：该患者静脉滴注硫酸镁每日总量为 2530g，血压控制在 135/85mmHg 上下。本题思路：解析 适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。地西泮具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用，对胎儿及新生儿的影响较小。苯巴比妥钠

27、由于可致胎儿呼吸抑制，分娩 6 小时前宜慎重。解痉首选药物为硫酸镁。对于单独使用硫酸镁效果欠佳的患者可考虑合并使用降压药。对于子痫前期患者一般不主张应用利尿药，仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。(5).该患者在应用硫酸镁治疗时的注意事项以下正确的是【score:2.50】【A】定时检查膝腱反射是否减弱或消失【此项为本题正确答案】【B】呼吸不少于 16/分钟【此项为本题正确答案】【C】尿量每小时不少于 25ml 或每 24 小时不少于600ml【此项为本题正确答案】【D】一旦出现中毒反应，立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml【此项为本题正确答案】【E】产

28、后可立即停药 【F】肾功能不全时不需减量 G.有条件时监测血镁浓度提示：该患者静滴硫酸镁3d 后出现全身无力、呼吸困难、复视、语言不清。【此项为本题正确答案】本题思路：解析 妊娠期高血压疾病患者使用硫酸镁前及用药过程中应注意以下事项：定时检查膝腱反射是否减弱或消失；呼吸不少于 16/分钟；尿量每小时不少于 25ml 或每 24 小时不少于 600ml；硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙 10ml，1g 葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁；有条件时监测血镁浓度；产后 2448 小时停药。(6).该患者目前可能的诊断为【sc

29、ore:2.50】【A】硫酸镁中毒【此项为本题正确答案】【B】脑出血 【C】脑梗死 【D】癫痫 【E】脑肿瘤 【F】低钾血症 本题思路：解析 妊娠期高血压疾病患者使用硫酸镁治疗时，硫酸镁中毒首先表现为膝反射减弱或消失，继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止、心脏停搏，危及生命。(7).对该患者的处理以下哪项正确【score:2.50】【A】大量补液 【B】补液并利尿以促进镁离子的排泄 【C】立即停用硫酸镁【此项为本题正确答案】【D】立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙 10ml【此项为本题正确答案】【E】高压氧治疗 【F】立即行剖宫产术结束妊娠提示：该

30、患者入院治疗 1 周后，血压再度升高至 175/120mmHg，经积极治疗 2448 小时，血压持续在 160/110mmHg 上下，并出现持续性头痛、视物不清，肛查宫颈未消，宫口未开。本题思路：解析 硫酸镁治疗时需备钙剂，一旦出现中毒反应，应停药，立即静脉注射 10%葡萄糖酸钙10ml，1g 葡萄糖酸钙静脉推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。(8).该患者的处理正确的是【score:2.50】【A】静脉滴注缩宫素引产 【B】立即剖宫产结束妊娠【此项为本题正确答案】【C】加用降压药控制血压 【D】继续原治疗延长孕周至 34 周以后 【E】等待自然临产 【F】扩张宫颈后人工破膜，视羊水是否清亮决定是否

31、继续待产 本题思路：解析 终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的有效措施。对于子痫前期患者经积极治疗 2448h 仍无明显好转者，可考虑终止妊娠，对于有产科指征、宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩者可选择剖宫产结束妊娠。患者 28 岁，初产妇，因“足月阴道产后大量出血半小时”入院。患者孕 39 周，于 2 小时前出现阵发性下腹疼痛入住一私人诊所待产，入院后产程进展快，于 20 分钟前顺娩一活男婴，产后即出现阴道大量出血不止，约 1000ml，遂急诊入院。入院时查体：血压 89/40mmHg，脉搏 110/分钟，神情淡漠，口唇苍白，脉搏细弱，四肢厥凉，双肺听诊无明显异常，心率 110/分钟，律齐

32、，各听诊区未闻及杂音、腹部稍膨隆，下腹部轻压痛，全腹无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下均未扪及。双下肢轻度水肿。【score:10 分】(1).该患者诊断应考虑【score:2.50】【A】胎盘早剥 【B】产后出血【此项为本题正确答案】【C】失血性休克【此项为本题正确答案】【D】贫血【此项为本题正确答案】【E】前置胎盘 【F】羊水栓塞 G.子宫破裂 本题思路：解析 患者于分娩后出现阴道大量出血约 1000ml，产后出血的诊断是明确的，因失血患者 出现口唇苍白等贫血表现，并出现血压下降、脉搏细速等休克症状。产后出血的原因目前尚未详细叙述，故不能判断。(2).若追问病史，该患者系胎儿娩出后，胎盘娩出前开始

33、出现阴道流出大量鲜红色血液，并有大块血凝块，则考虑【score:2.50】【A】胎盘滞留 【B】胎盘剥离不全 【C】阴道壁严重撕伤【此项为本题正确答案】【D】凝血功能障碍 【E】宫缩乏力 【F】宫颈严重撕伤【此项为本题正确答案】G.子宫下段撕伤【此项为本题正确答案】本题思路：解析 患者系胎盘娩出前即出现阴道大量出血且为鲜红色血，是产道撕伤的典型表现，阴道撕伤、宫颈撕伤及子宫下段撕伤均有可能。因有血凝块，故不考虑凝血功能异常方面的疾病，无胎盘因素及子宫因素方面的依据。(3).入院后立即于外阴及阴道消毒下检查产道，见胎盘尚未娩出，仍有较多鲜红色血液及血凝块自阴道内 流出，右侧阴道壁可见长约 3cm

34、、深约 2cm 的裂伤，可见活动性出血，部分见血凝块覆盖，子宫轮廓尚清楚，应立即采取下列哪些处理方案【score:2.50】【A】立即设法娩出胎盘【此项为本题正确答案】【B】予止血药 【C】建立静脉通道【此项为本题正确答案】【D】检查软产道【此项为本题正确答案】【E】输血、补液等抗休克治疗【此项为本题正确答案】【F】监测生命体征【此项为本题正确答案】G.修补软产道【此项为本题正确答案】H.立即输注抗生素 本题思路：解析 患者经检查证实存在软产道严重撕伤，应立即娩出胎盘，并在抗休克治疗的同时修补软产道以止血。凝血功能尚无异常，不需要止血药。此时当务之急是止血和抗休克治疗，抗生素不是应急之用。(4

35、).若患者胎盘娩出、产道修补后仍有较多暗红色血白宫腔内流出，此时检查胎盘见胎盘虽完整，但胎膜 边缘有一较粗的血管断端，且此时子宫轮廓不清，此时应做何应急处理【score:2.50】【A】予止血药 【B】予缩宫药【此项为本题正确答案】【C】予抗生素 【D】立即清宫【此项为本题正确答案】【E】再次检查软产道 【F】按摩子宫【此项为本题正确答案】G.立即手术切除子宫 本题思路：解析 胎盘娩出后宫腔出血，且子宫轮廓不清，首先考虑宫缩乏力，这是产后出血最常见的原因，应予加强宫缩，包括应用宫缩药、按摩子宫等，胎盘边缘有血管断端应考虑有副胎盘的残留，应立即清宫。因出血原因明确，且尚可控制，患者生命体征尚可，目前尚不考虑切除子宫。