内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷28.pdf

1、 内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 28(总分：56 分，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分)患者男性，60 岁，发热、咳嗽 2 个月，咯血 l 周，伴乏力、关节痛，体重下降 10kg。既往咽鼓管炎 8年，听力有所下降，经常发作眼结膜炎。查体：BP14090mmHg，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音。辅助检查示贫血，红细胞沉降率快，血清 cANCA(+)，PR(+)，抗 GBM 抗体(一)。【score:6分】(1).最可能的诊断为【score:2 分】【A】韦格纳肉芽肿【此项为本题正确答案】【B】变应性肉芽肿性血管炎 【C】显微镜下多动脉炎 【D】

2、原发性冷球蛋白血症性血管炎 【E】皮肤白细胞碎裂性血管炎 本题思路：病人老年男性，发热、咳嗽、咯血，伴体重下降，血清 c 一 ANCA(+)，PR(+)，病史和辅助检查都支持韦格纳肉芽肿，尤其该病人还有其他器官 受累的病史，如咽鼓管炎和结膜炎，这是和显微镜下多动脉炎的不同点。(2).如果肾穿病理示光镜下 26 个肾小球，肾小球毛细血管严重破坏，其中 1 个节段性纤维素样坏死，3个细胞性新月体，7 个细胞纤维性新月体，7 个纤维性新月体，3 个小细胞性新月体，4 个肾小球系膜细胞和基质轻度增生，肾小管萎缩，间质弥漫水肿；免疫荧光示 IgG(一)，IgA(一)，IgM(+)，C 3(一)，C 1q

3、(一)，Alb(一)，确诊为【score:2 分】【A】急进性肾小球肾炎型 【B】急进性肾小球肾炎型 【C】急进性肾小球肾炎型【此项为本题正确答案】【D】急进性肾小球肾炎型 【E】急进性肾小球肾炎型 本题思路：寡免疫复合物的新月体肾炎，血清 cANCA(+)，PR(+)，抗 GBM 抗体(一)，临床和病理都支持急进性肾小球。肾炎型。(3).如果该病人 Cr566molL，24 小时尿量 300500ml，咯血内科治疗无效，不应该给予哪项治疗【score:2 分】【A】甲强龙冲击 【B】CTX 冲击 【C】血浆置换 【D】抗生素治疗【此项为本题正确答案】【E】血液透析 本题思路：急进性肾小球肾炎

4、型，伴咯血，除新月体肾炎的治疗外，要给予血浆置换，尿少要透析。二、A2 型题(总题数：6，score:12 分)1.男，68 岁。发热、关节痛、乏力、恶心 10 天，查尿蛋白(+)，RN210 个HP，WBC56 个HP；血肌酐 360molL，pANCA(+)，胸片双下肺纹理增多。最可能的诊断为【score:2 分】【A】韦格纳肉芽肿 【B】过敏性紫癜 【C】狼疮性肾炎 【D】显微镜下多血管炎【此项为本题正确答案】【E】肺出血肾炎综合征 本题思路：老年男性，除。肾损害表现蛋白尿、血尿急性肾衰竭外，还有肾外表现，pANCA(+)强烈提示为显微镜下型多血管炎；韦格纳肉芽肿为 cANCA(+)。2

5、.男性患者，52 岁。发热、咳嗽半年余，蛋白尿、镜下血尿 2 个月，消瘦、乏力，辅助检查示贫血、红细胞沉降率快，CRP(+)，血清 ANCA(+)【score:2 分】【A】骨髓瘤肾病 【B】淀粉样变性 【C】原发性小血管炎肾损害【此项为本题正确答案】【D】Coodpasture 综合征 【E】狼疮性肾炎 本题思路：老年男性，有肾外表现：肺损害、发热，贫血及肾损害，尤其是血清 ANCA(+)，高度怀疑原发性小血管炎肾损害。3.男性患者，28 岁，发热、咳嗽 20 余天，轻微咯血，尿少【score:2 分】【A】骨髓瘤肾病 【B】淀粉样变性 【C】原发性小血管炎肾损害 【D】Goodpastur

6、e 综合征【此项为本题正确答案】【E】狼疮性肾炎 本题思路：青年男性，有肺出血及肾损害，应注意Goodpasture 综合征可能。4.男性，24 岁。间断咳嗽、咳痰带血 1 个月，乏力、纳差伴尿少、浮肿 1 周。化验尿蛋白(+)，尿沉渣红细胞 810 个HP，血红蛋白 80gL，血肌酐及尿素氮均升高，抗肾小球基底膜抗体(+)，ANCA阴性。其肾活检最可能的免疫病理所见是【score:2 分】【A】IgG 和 C 3 呈线条状沉积于毛细血管壁【此项为本题正确答案】【B】IgG 和 C 3 呈细颗粒状沿毛细血管壁沉积 【C】IgG 和 C 3 呈颗粒状沉积于系膜区及毛细血管壁 【D】无或仅微量免疫

7、复合物 【E】IgG、IgA、IgM、C 3、C 1q 呈多部位沉积 本题思路：该例临床诊断 Goodpasture 综合征，IgG和 C 3 呈线条状沉积于毛细血管壁，是 Goodpasture综合征免疫病理的特征。5.男性，61 岁，乏力 2 个月，咳嗽、咯血半个月，恶心 1 周，化验尿：Pro(+)，RBC58 个HP，Hb95gL，血肌酐 380molL，CANCA(+)。胸片示双中肺多发，大小不一呈棉花团状的致密阴影，肾穿刺：节段坏死性肾炎，70肾小球细胞新月体形成。最可能的诊断是【score:2 分】【A】Goodpasture 综合征 【B】韦格纳肉芽肿【此项为本题正确答案】【C

8、】结节性多动脉炎 【D】过敏性肉芽肿性血管炎 【E】狼疮性肾炎 本题思路：老年男性，有咯血、肾炎进行性肾功能衰竭，应考虑原发性小血管炎肾损害，本病按照受累血管大小及有无肉芽肿分类，CANCA(+)多见于韦格纳肉芽肿，是显微型多动脉炎的一个亚型；肾小球损害为节段坏死性肾炎，符合此病的特点。6.男性，24 岁，间断肉眼血尿 1 个月，尿少浮肿半月，咯血 2 天，化验：尿 Pro(+)。最可能的诊断为【score:2 分】【A】Coodpasture 综合征【此项为本题正确答案】【B】韦格纳肉芽肿 【C】结节性多动脉炎 【D】过敏性肉芽肿性血管炎 【E】狼疮性肾炎 本题思路：三、A3/A4 型题(总

9、题数：4，score:16 分)患儿，男性，10 岁，浮肿、尿少、肉眼血尿 3 天，3周前开始反复发作双下肢出血性皮疹，对称性分布，伴关节肿痛。【score:4 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】狼疮性肾炎 【B】急性肾小球肾炎 【C】过敏性紫癜肾炎【此项为本题正确答案】【D】乙肝病毒相关性肾炎 【E】IgA 肾病 本题思路：青少年男性，有肾脏、皮肤、关节三个系统损害的表现，双下肢对称性皮肤出血性皮疹提示紫癜，综合考虑为过敏性紫癜。(2).为明确病因，首选检查【score:2 分】【A】肾脏 B 超 【B】血清抗链“O”【C】肾功能 【D】肾穿刺活检【此项为本题正确答案】【

10、E】血清 C 3 本题思路：明确病因首选肾活检病理检查，结合临床表现可定为过敏性紫癜、紫癜性肾炎。患者男50 岁，因“双下肢皮疹、腹痛、关节痛 1周，浮肿 3 天”入院。查体：BP16090mmHg，肾脏病理示：免疫荧光 IgG(一)，1gA(+)，IgM(+)，3(一)，C 1q(一)，Alb(一)，在系膜区呈团块状和颗 粒样沉积；光镜下可见 22 个肾小球，2 个细胞性新月体，2 个球性硬化，其余系膜细胞和系膜基质轻度弥漫增生，系膜区嗜复红蛋白沉积，肾间质多灶状单核和淋巴细胞浸润。【score:4 分】(1).诊断考虑何种病【score:2 分】【A】IgA 肾病 【B】过敏性紫癜性肾炎【

11、此项为本题正确答案】【C】冷球蛋白血症 【D】韦格纳肉芽肿 【E】白细胞碎裂性血管炎 本题思路：结合病史和肾脏病理结果，诊断为过敏性紫癜性肾炎。通过病史可以和 IgA 肾病相鉴别。(2).如果尿常规示 Pr(+)，RBC2025HP，24 小时尿蛋白定量 258g，应给予哪些治疗【score:2分】【A】口服激素 【B】口服激素+CTX 【C】口服激素+CTX+ACEI【此项为本题正确答案】【D】激素冲击治疗 【E】CTX 冲击治疗 本题思路：紫癜性肾炎治疗原则类似 IgA 肾病，一般需要加用细胞毒药物，降压目标与慢性肾炎相同。男性，32 岁，既往健康，2 周前始咳嗽、咳痰，继之咯血，乏力，近

12、 4 天水肿、尿量减少，24 小时不足400ml，入院后查 Hb90gL，Scr548molL。【score:4 分】(1).首先考虑的诊断是【score:2 分】【A】狼疮性肾炎 【B】原发性小血管炎肾损害 【C】Goodpasture 综合征【此项为本题正确答案】【D】肾前性急性肾衰竭 【E】肾后性急性肾衰竭 本题思路：患者青年男性，起病急，有肺出血、水肿、尿少等表现，肾功能明显受损，考虑肺出血一肾炎综合征可能性大。(2).为明确病因诊断，检查首选【score:2 分】【A】胸部 X 线片 【B】肾图 【C】肾脏 B 超 【D】抗 GBM 抗体【此项为本题正确答案】【E】肌酐清除率 本题思

13、路：为明确病因诊断，检查首选抗 GBM 抗体，若为阳性则支持诊断。患者男，24 岁，“反复发作肉眼血尿 1 个月，尿少浮肿半个月，咯血 2 天”入院。查体：BF16090mmHg，双肺呼吸音粗，肺底可闻及湿啰音。双下肢浮肿。辅助检查：尿常规示 Pr(+)，RBC2025HP，血常规示中度贫血，抗 GBM 抗体(+)，ANCA(一)。【score:4 分】(1).首先考虑的诊断【score:2 分】【A】狼疮性肾炎 【B】Goodpasture 病【此项为本题正确答案】【C】韦格纳肉芽肿 【D】变应性肉芽肿性血管炎 【E】原发性冷球蛋白血症性血管炎 本题思路：肺出血肾炎综合征的病人，抗 GBM

14、抗体(+)，ANCA(一)，确诊为 Goodpasture 病。(2).如果肾脏病理示：免疫荧光 IgG(+)，IgA(一)，IgM(+)，C 3(+)，C 1q(一)，Alb(一)，IgG 和 C 3 呈光滑线条沿肾小球毛细血管壁分布，光镜示新月体肾炎，确定诊断为【score:2 分】【A】急进性肾小球肾炎型【此项为本题正确答案】【B】急进性肾小球肾炎型 【C】急进性肾小球肾炎型 【D】急进性肾小球肾炎型 【E】急进性肾小球肾炎型 本题思路：IgG 和 C 3 呈光滑线条样沿肾小球毛细血管壁分布是型急进性肾小球。肾炎的特异性病理表现，再加上新月体肾炎，确定诊断为急进性肾小球肾炎工型。四、A1

15、 型题(总题数：11，score:22 分)7.ANcA(抗中性粒细胞胞浆抗体)阳性小血管炎，肾活检为新月体性肾炎，应首先采用【score:2 分】【A】甲基强的松龙冲击疗法【此项为本题正确答案】【B】口服激素 【C】细胞毒药物 【D】血浆置换 【E】支持疗法 本题思路：新月体肾炎，ANCA(+)者为急进性肾炎三型或微量免疫球蛋白沉积型，应予强化免疫抑制治疗：即先给甲基强的松龙冲击治疗后，继以强的松(口服)和或环磷酰胺治疗(口服或注射)。8.ANCA 阳性小血管炎，临床出现大咯血，可首先采用【score:2 分】【A】甲基强的松龙冲击疗法 【B】口服激素 【C】细胞毒药物 【D】血浆置换【此项

16、为本题正确答案】【E】支持疗法 本题思路：血浆置换清除循环中的抗体更有利于咯血的治疗。9.过敏性紫癜肾炎属于哪型免疫反应【score:2 分】【A】型 【B】型 【C】型【此项为本题正确答案】【D】型 【E】型 本题思路：过敏性肾炎是免疫复合物致病，属型变态反应。10.有关过敏性紫癜肾炎的治疗，下列哪种说法不正确【score:2 分】【A】停用一切可疑的过敏药物及食物避免接触可疑过敏原 【B】有过敏症状者，可予抗过敏治疗 【C】即使肾脏病变轻微，也需予糖皮质激素联合细胞毒药物治疗【此项为本题正确答案】【D】达到新月体肾炎诊断标准者，予强化免疫抑制疗法 【E】终末期肾衰者可予透析及肾移植治疗 本

17、题思路：出现活动性肾脏病变如蛋白尿显著增加和或肾功能损害急性进展时考虑激素联合细胞毒药物类特殊治疗，并且一般建议先做肾活检。11.关于 Go(3dpasture 综合征，哪个不正确【score:2 分】【A】有肺出血 【B】有肾小球肾炎 【C】抗肾小球基底膜抗体阳性 【D】肾脏受累均表现为新月体性肾炎，因此预后差【此项为本题正确答案】【E】抗肾小球基底膜抗体和 ANCA 可同时阳性 本题思路：Goodpasture 综合征肾病理多数呈新月体肾炎的病理改变，临床肾病表现轻者，病理也可为局灶性肾炎等其他较轻类型，甚至基本正常。12.Coodpasture 综合征最常见的肾脏病理改变为【score:

18、2 分】【A】毛细血管内增生性肾小球。肾炎 【B】膜性肾病 【C】新月体性肾炎【此项为本题正确答案】【D】微小病变 【E】轻度系膜增生性肾小球肾炎 本题思路：13.Goodpasture 综合征的首选治疗为【score:2 分】【A】类固醇激素 【B】细胞毒素药物 【C】血浆置换【此项为本题正确答案】【D】输血 【E】激素联合细胞毒药物 本题思路：血浆置换快速去除循环中致病的抗 GBM 抗体。14.Goodpasture 综合征【score:2 分】【A】抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性 【B】抗肾小球基底膜抗体阳性【此项为本题正确答案】【C】抗核抗体阳性 【D】抗线粒体抗体阳性 【E】抗

19、肾小管基底膜抗体阳性 本题思路：15.少免疫复合物性新月体性肾炎，多为【score:2 分】【A】抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性【此项为本题正确答案】【B】抗肾小球基底膜抗体阳性 【C】抗核抗体阳性 【D】抗线粒体抗体阳性 【E】抗肾小管基底膜抗体阳性 本题思路：少免疫复合物性新月体性肾炎，即急进性肾炎型，多为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性(5080)。16.韦格纳肉芽肿引起的新月体性肾炎，多为【score:2 分】【A】抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性【此项为本题正确答案】【B】抗肾小球基底膜抗体阳性 【C】抗核抗体阳性 【D】抗线粒体抗体阳性 【E】抗肾小管基底膜抗体阳性 本题思路：17.慢性肾炎高血压与高血压肾病鉴别，后者较突出的表现是【score:2 分】【A】肾功能减退 【B】少量蛋白尿 【C】贫血 【D】肾小管功能受损早于肾小球功能受损【此项为本题正确答案】【E】高血压 本题思路：高血压肾病先有长期高血压，其后再出现肾损害，临床上远曲小管功能损伤多较肾小球功能损伤早，尿改变轻微。