医学考试-血液科主治医师-14.pdf

1、 血液科主治医师-14(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、(总题数：31，score:100 分)1.毛细胞白血病患者有哪些临床表现?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：多毛细胞白血病患者发病年龄多数为4050 岁，尚无儿童或青少年发病报道。约 80%的患者为男性。临床以贫血、脾大为特征。主要表现为乏力、腹胀、食欲差、体重减轻，部分患者出现感染和出血。由于 HCL 很少出现发热，故出现发热时应警惕感染的可能，其是导致 HCL 患者的主要死因。出血多不严重，表现为鼻出血、齿龈出血和皮肤瘀斑。85%左右的患者查体可发现脾大，巨脾多见，可及盆腔。多数有不同程度的全血细胞减少，

2、除多毛细胞的骨髓浸润所致骨髓造血功能衰竭外，尚有脾功能亢进因素所致。患者常伴有自身免疫性疾病的一些表现，如关节炎的症状、关节痛、皮肤红斑、皮肤损害、低热等，这些症状与肿瘤负荷无关，常为自限性，糖皮质激素治疗有效。可有轻度的肝增大，软组织浸润、溶骨性骨损害、脾破裂及中枢神经系统损害等，一般无浅表淋巴结增大，深部淋巴结增大多见于疾病晚期。患者还可伴有门静脉高压及腹水。2.毛细胞白血病的血常规有何特点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：约 2/3 的患者有中重度全血细胞减少，轻中度血小板减少常见，但诊断时血小板2010 9/L 的较少；1/3 患者血中多毛细胞50%，系一种单个核细胞

3、，胞质不规则，边缘可见清楚长绒毛，长达4m，为本病特征。3.毛细胞白血病的诊断要点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：外周血中见到多毛细胞，为诊断本病的依据。多毛细胞特征如下：(1)形态学：光镜下，直径 1015m，大小不一，细胞质中等量，瑞氏染色呈天蓝色，周边不规则，呈锯齿状或伪足突起，有时为细长毛发状。核呈椭圆，可有凹陷，偶见核仁。相差镜下，新鲜活标本中的多毛细胞有细长毛状的胞质突起。扫描电镜可证实上述发现，延伸的“毛”有交叉现象。透射电镜下，在细胞质内可见到核糖体，板层复合物(RLC)。(2)细胞化学染色：ACP 阳性，不被酒石酸抑制(TRAP)；PAS 阳性。4.

4、毛细胞白血病应如何治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：大多数患者需要治疗以纠正血细胞减少和相关的贫血、出血及感染等问题。20 世纪 80 年代中期以前这类疾病对大多数治疗药物无效，主要的治疗手段是脾切除。(1)核苷类似物：喷司他丁或克拉屈滨，对大多数患者这两种药物能达到 80%以上的完全缓解率。喷司他丁用法：4mg/m 2，每 2 周 1 次，直至最大反应后再予 1 个或 2 个剂量。治疗前监测肌酐清除率，如60ml/min，常规剂量应用；肌酐清除率 5060ml/min，剂量减半；50ml/min，则避免应用。CR率可达 59%89%，PR 4%37%，对于脾切除后复发、

5、对干扰素耐药患者还可有效，CR 率仍有 33%42%，PR 42%45%。但 DCF 无法根除毛细胞群，CR患者采用免疫组化方法仍可检测到残留的毛细胞。近半数的患者停药 30 个月后复发，但 CR 持续时间较干扰素明显延长。与干扰素不同的是 DCF 可逆转骨髓纤维化，并且一般耐受性较好，50%左右的患者可 出现恶心、呕吐和嗜睡。治疗初期由于药物相关的中性粒细胞减少可出现发热。另外，DCF 可引起 T 细胞尤其 CD4+细胞数量的减少。喷司他丁和克拉屈滨之间无交叉耐药，用法：0.1mg/(kgd)，持续静脉滴注 7 日，建立静脉泵避免外渗。如未达完全缓解于 6 个月时重复 1 次。CR 75%8

6、5%，PR 11%22%，复发率较低。CDA 的主要不良反应是发热，可能与肿瘤溶解和细胞因子释放有关。另外，CD4+和 CD8+T 细胞均明显减少(CD8+细胞可在 3 个月内恢复，CD4+细胞需至少 3 年才能恢复到正常水平)。应用 DCF 或 CDA 的患者因 CD4+或 CD8+细胞明显减少，故输血时需经照射以免发生输血相关的移植物抗宿主病。(2)干扰素：常用剂量为(24)10 6 g/m 2，每周 3 次，连用 24 个月，直至血常规改善。总的有效率达 90%，起效快，治疗数周后外周血多毛细胞就可消失，血细胞计数在数月内恢复正常。骨髓总毛细胞比例也可明显下降，但很少完全消失，网状纤维亦

7、存在。脾亦可缩小。增加剂量和延长治疗周期并不 增加疗效，仅增加不良反应。停药后易多复发，多在停药 631 个月复发，小剂量维持治疗可延长缓解期。停药复发者再用干扰素或核苷类似物治疗均有效。但 CD5+和不典型 HCL 对干扰素治疗反应差，对那些有严重的血细胞减少的患者作用受到限制，尤其是粒细胞减少和血小板减低的患者。(3)其他治疗：1)粒细胞缺乏症的治疗，对于应用喷司他丁或克拉屈滨之前、应用过程中或用后合并粒细胞缺乏的患者，可以使用粒细胞集落刺激因子，5g/(kgd)，直至白细胞升至正常。2)脾破裂、脾型 HCL、中重度脾大患者、血小板减少引起严重出血的患者，其骨髓有巨核细胞，考虑血小板减少与

8、脾功能亢进有关可行脾切除术。脾切除不仅可改善临床症状，而且约 2/3 的患者可取得血液学缓解，多数研究证明脾切除可延长生存期。术后 23个月评价其疗效，术后 6 个月达最大效果，无效可应用核苷类似物。5.何谓肥大细胞白血病?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：肥大细胞白血病(MCL)又称组织嗜碱细胞白血病，是一种临床少见的特殊类型白血病。本病发病率低，国内外病例报道少，MCL 是由于肥大细胞恶性增殖，引起全身多个器官(如肝、脾等)广泛浸润并释放活性介质(如组胺、激肽)，导致局部及全身症状，出现多器官功能衰竭，临床治疗效果差。6.肥大细胞白血病是如何发病的?【score:4 分】_

9、 正确答案：()本题思路：肥大细胞来源于髓系前体细胞，由 CD34+前体细胞分化而来，肥大细胞的生长与功能受到基质细胞来源的干细胞生长因子(SCF)调控，肥大细胞增 生症(SM)及 MCL 时，肥大细胞可不依赖 SCF 而出现恶性增生，大量肥大细胞出现在外周血，并致多灶性肥大细胞浸润。与 SM 不同在于，原发性 MCL 患者极少出现皮肤损害表现，而器官损害严重，病情进展凶险。7.肥大细胞白血病患者的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)肝、脾、淋巴结增大常见：可有溶骨性损害及骨痛，皮肤浸润可有皮肤瘙痒、潮红、色素性荨麻疹，皮疹可为斑疹、丘疹或是结节状，局部可有

10、大量肥大细胞浸润，皮肤划痕试验阳性。多发性皮肤损害是 SM 的主要表现之一，至 MCL 时全身器官浸润更为突出，多器官功能衰竭常为主要死因。(2)肥大细胞释放组胺等引起的内分泌异常症状。(3)消化系统：恶心、呕吐、腹痛、消化性溃疡，严重时可出现呕血、黑便。(4)皮肤：潮红、荨麻疹，部分病例可有面部及四肢水肿。(5)呼吸及心血管系统：支气管痉挛、心悸甚至休克；血压突然下降、心动过速等心血管表现，可有血管性头痛。(6)凝血异常引起出血倾向。8.肥大细胞白血病患者需做哪些检查?结果如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血象：不同程度贫血，为中重度正细胞正色素性贫血，绝大多数患

11、者可有血小板减少、白细胞数增高，或出现全血细胞减少。(2)血液生化：血清纤溶酶含量明显增高，氨基转移酶可升高，血清白蛋白下降血清乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶多升高；部分患者有低纤维蛋白血症。(3)骨髓象：骨髓多为干抽，MCL 常无骨髓纤维化和骨硬化症。骨髓象活跃可见大量肥大细胞，占有核细 胞 50%以上。幼稚型肥大细胞核；比例大，染色质清晰，可见明显核仁，可有两叶或多叶核。9.肥大细胞白血病的诊断要点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：除有白血病的临床表现外，还有肥大细胞增生症的表现。10.肥大细胞白血病应与哪些疾病相鉴别?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1

12、)嗜碱性粒细胞白血病：细胞直径1015m，较肥大细胞小。下眼睑内有细小颗粒，可呈多泡体或空泡体。组化染色甲苯氨蓝及闪光蓝染色阳性，而肥大细胞苏丹黑和闪光蓝染色阳 性。(2)系统性肥大细胞增生症(SM)：可有皮损，外周血多无肥大细胞浸润，骨髓中无异染性原始细胞，但可有纤溶酶升高及肥大细胞 CD2/CD25 表达。11.肥大细胞白血病预后如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：糖皮质激素、烷化剂、抗组胺药治疗均应早期使用，蒽环类药物有短暂疗效。本病进展快，预后不理想，病程多不到 1 年。12.什么是侵袭性自然杀伤细胞白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：侵袭性自

13、然杀伤细胞白血病(ANKL)是一种系统性自然杀伤(NK)细胞增生性肿瘤，呈侵袭性临床经过。发病年龄黄种人比白种人年轻 20 岁左右，可能与遗传背景不同有关。多数有发热，90%以上有全血细胞减少、肝脾大，约 50%有全身浅表淋巴结增大，30%左右累及皮肤，15%伴其他器官受累，中枢神经系统和胃肠道均可受累。部分患者是在慢性病或局部病变的基础上发生的。任何年龄均可发病，58.5%患者在 1040 岁发病，男性发病稍多于女性。多见于亚洲和高加索地区，其中日本患者最多。13.侵袭性自然杀伤细胞白血病患者有哪些临床表现?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：70%ANKL 患者起病时即可表现

14、为 B 症状：发热，体温38.5，盗汗，体重下降。最常见的累及部位是骨髓、外周血、肝和脾，其次为淋巴结(约 37%)。但任何器官均可累及，如皮肤、肾、肺、浆膜腔、中枢神经系统、腭扁桃体、纵隔及睾丸等。该病有别于一般白血病，外周血和骨髓中的肿瘤细胞数量可能并不多，所以在过去亦称为“侵袭性 NK 细胞白血病/淋巴瘤”。ANKL 患者白细胞可表现为异常增高，以淋巴细胞为主，也有表现为白细胞减少。部分患者可出现血红蛋白及血小板减少，常出现凝血功能异常。疾病后期，几乎所有患者都会有肝功能异常和全血细胞减少。LDH 通常升高。大多数患者呈侵袭性、暴发性的临床过程，短期内可出现多器官功能衰竭，以肝功能衰竭为

15、主，逐渐累及到其他器官。病程中常出现弥散性血管内凝血和嗜血细胞综合征，尤其是在终末期。14.侵袭性自然杀伤细胞白血病的诊断要点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)有发热，肝、脾和淋巴结增大，多累及外周血和骨髓。(2)中性粒细胞减少、血小板减少和贫血，淋巴细胞比例增高，可见大颗粒性淋巴细胞。(3)骨髓涂片和活体组织检查均可见到较多的大颗粒细胞浸润。(4)符合 NK 细胞免疫表型。(5)EBV-抗体阳性。(6)无特异的细胞遗传学改变。(7)排除其他大颗粒性淋巴细胞增殖性疾病。15.侵袭性自然杀伤细胞白血病应与哪些疾病相鉴别?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思

16、路：(1)慢性 NK 淋巴细胞增多症：以外周血中成熟 NK 细胞的慢性扩增为特点。当外周血中 sCD3-CD56+1-CD16+NK 细胞0.610 9/L，并持续至少 6 个月时可作出诊断。该病多见于成人，不具有侵袭性临床病程，大多数患者无症状。表现为外周血大颗粒淋巴细胞持续增高，无发热、肝脾大或淋巴结 增大。Oshimi 等认为如 NK 细胞出现明显核仁或发病年龄40 岁，出现肝、脾或淋巴结增大，则支持ANKL 的诊断。慢性 NK 淋巴细胞增多症患者即使在没有接受治疗的情况下，NK 细胞的数量可以维持稳定，甚至可自行缓解。只有极少数转化为 ANKL，有EB 病毒感染的 NK 细胞的患者易于

17、演化，此类患者之前常有慢性活动性 EB 病毒感染、对蚊虫叮咬高敏感或牛痘样水疱史，对这类患者应密切随访，观察有无克隆性 NK 细胞出现，因其最终可能进展为 ANKL 或结外 NK 细胞淋巴瘤。(2)T 细胞大颗粒淋巴细胞白血病：该病常累及外周血、骨髓、肝和脾，淋巴结累及罕见。大多数病例呈惰性的临床病程，偶见进展到可转化为大细胞组成的外周 T 细胞淋巴瘤。伴有或不伴有贫血的严重的中性粒细胞减少是一个常见的特征。大颗粒淋巴细胞具有成熟的 T 细胞免疫表型，约 80%的病例表现为：CD3+TCR+CD4-CD8+。一些学者提出临床病程呈惰性、无进展性的病例可能是一种反应性淋巴细胞增多症。(3)结外

18、NK/T 细胞淋巴瘤：该病好发于亚洲人，以鼻 和鼻外起病及侵袭性临床病程为特点。主要为中年发病，男性多于女性。超过 80%的病例累及鼻和鼻旁组织，包括上呼吸道和上消化道。16.侵袭性自然杀伤细胞白血病的治疗方法有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：目前没有确切的治疗方法。文献报道多采用联合化疗以及造血干细胞移植。多数患者对于传统化疗无反应或反应差，病情进展迅速。目前认为比较有效的化疗药物包括蒽环类药物和左旋门冬酰胺酶。17.什么是急性混合性白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：急性混合性白血病又称急性杂合性白血病(HAL)，是一种髓细胞系和淋巴细胞系共同

19、受累且达到一定积分的急性白血病。该病与髓系抗原表达的急性淋巴细胞白血病(MY+ALL)和淋系抗原表达的急性髓系白血病(LY+AML)不同，是一种少见的具有独特临床及生物学特征的急性白血病。随着免疫标记及遗传学技术的不断发展，其发病率有增高趋势，占急性白血病 3%20%，本病临床可见程度不等的贫血、感染、出血及浸润表现，治疗疗效差、预后不佳。18.急性混合性白血病的病因有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：人类白血病的确切病因至今未明。许多因素被认为和白血病发生有关。病毒可能是主要因素，此外尚有电离辐射、化学毒物或药物遗传因素等。(1)病毒：已证实鸡、小鼠、猫、牛和长臂猿等动

20、物的自发性白血病组织中可分离出白血病病毒，为一种 反转录病毒，在电镜下大多呈 C 型。人类白血病的病毒病因研究已有数十年历史，但至今只有成人 T 细胞白血病肯定是由病毒引起的。1976 年日本高月清首先报道成人 T 细胞白血病或淋巴瘤(ATL)，以后的流行病学调查发现在日本西南部、加勒比海区域及中部非洲为高发流行区。1980 年在 ATL 细胞系中发现 ATL相关抗原并在电镜下发现了病毒颗粒。美国 Gallo 和日本的日昭赖夫分别从患者培养细胞株中分离出 C 形反转录 RNA 病毒，分别命名为 HTLV-和 ATLV，以后证实二者是一致的，这是对人类白血病病毒病因研究的重大贡献。ATL 高发区

21、也是 HTLV-感染的高发区。HTLV-具有传染性可通过乳汁母婴传播，通过性交和输血传播。其他病毒如 HTLV-和毛细胞白血病，EB 病毒和 ALL-L3 亚型的关系尚未完全肯定。其他类型白血病尚无法证实其病毒病因，并不具有传染性。(2)电离辐射：电离辐射有致白血病作用，其作用与放射剂量大小和照射部位有关。一次大剂量或多次小剂量照射均有致白血病作用。全身照射特别是骨髓受到照射，可致骨髓抑制和免疫抑制，照射后数月仍可 观察到染色体的断裂和畸变。1945 年日本广岛和长崎遭原子弹袭击后，幸存者中发生白血病数较未辐射地区高 1730 倍。有学者调查放射治疗强直性脊柱炎和 32 P 治疗真性红细胞增多

22、症，结果发现白血病发生率均较对照组为高。据我国 19501980 年调查，临床 X 线工作者白血病发病率 9.61/10 万(标化率 9.67/10 万)，而其他医务人员为 2.74/10 万(标化率 2.77/10 万)。放射可诱发急性非淋巴细胞白血病(ANLL)、急性淋巴细胞白血病(ALL)和慢性粒细胞白血病(CML)，并且发病前常有一段骨髓抑制期，其潜伏期为 216 年。诊断性照射是否会致白血病尚无确切的根据，但孕妇胎内照射可增加出生后婴儿发生白血病的危险性。(3)化学物质：苯致白血病作用比较肯定，苯致急性白血病以急粒和红白血病为主。苯致慢性白血病主要为 CML。烷化剂和细胞毒药物可致继

23、发性白血病也较肯定，多数继发性白血病是发生在原有淋巴系统，恶性肿瘤和易产生免疫缺陷的恶性肿瘤经长期烷化剂治疗后发生，发病间隔 28 年。化疗引起的继发性白血病以 ANLL 为主且发病前常有一个全血细胞减少 期。近年来国内陆续报道乙双吗啉致继发性白血病近百例，该药用于治疗银屑病是一种极强的致染色体畸变物质，服乙双吗啉后 17 年发生白血病。(4)遗传因素：某些白血病发病与遗传因素有关。单卵双胎者如一人患白血病另一人患白血病的机会增加20%。家族性白血病占白血病例总数 0.7%，偶见先天性白血病某些遗传性疾病常伴较高的白血病发病率，包括 Down 综合征、Bloom 综合征、克莱恩费尔科(Klin

24、efelter)、范可尼(Fanconi)和 Wiskott-Aldrich 综合征等，如 Down 综合征急性白血病发生率比一般人群高 20 倍。上述多数遗传性疾病具有染色体畸变和断裂，但极大多数白血病不是遗传性疾病。19.急性混合性白血病的发病机制是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：综合以往研究资料显示，HAL 与 AML 或ALL 发病机制不同之处在于：系早期造血细胞恶性变所致，因本病患者造血干、祖细胞标志性抗原CD34 高表达；部分患者因髓性白血病细胞存在TdT(一种来源于 B 淋巴细胞、T 淋巴细胞和白血病淋巴细胞的核苷酶)，表明患者可能存在含早期分化相关抗原的

25、多能干细胞受累；因某些内在或外在因素导致细胞分化异常而发生髓系或淋系系列转化。20.急性混合性白血病分哪几型?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：HAL 分类尚未统一，目前可根据受累细胞来源与免疫表达不同分为四种类型。(1)双表型：白血病细胞较均一，患者白血病细胞同时表达髓细胞系和淋巴细胞系特征，即单个白血病细胞同时表达髓系和淋巴细胞系组织化学及免疫标记特征且细胞计数10%。(2)双克隆型：亦称双细胞系型。白血病细胞具有不均一性，其中一部分白血病细胞表达髓系特征，另一部分则表达淋系特征，两类细胞分别来源于各自多能干细胞。需限定只有当两类细胞并存，或在半年内相继发生，方属此型。(3

26、)双系列型：与双克隆型类似，但这两类细胞来源于同一多能干细胞。(4)系列转变型：指白血病细胞由一种表现型转变为另一表现型(病程多在半年以上发生转变)，白血病化疗可能是导致系列转化(如淋系髓系，或髓系淋系)最重要因素之一。21.急性混合性白血病有哪些临床特征?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：本病各年龄组均可发病，具有贫血、出血、感染及浸润等白血病常见临床特征，但与 AML 或ALL 相比，以下表现更为突出：发病时白细胞增高 者较多，高白细胞综合征较易见；髓外浸润表现明显，如睾丸、中枢神经系统受累，肝、脾、淋巴结增大者较多见；多种标准治疗方案无效，复发率高，疗效差。22.急性混合

27、性白血病的并发症有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)感染、发热是常见的并发症：可以出现肺部感染皮肤黏膜感染等。(2)并发中枢神经系统白血病：表现为颅内压增高，颅内出血，脑实质受压及脑神经麻痹。(3)并发睾丸白血病：可表现为无痛性肿大、局部变硬、可呈结节状、阴囊皮肤色泽改变等。(4)此类型白血病白细胞增高者多见，易合并高白细胞综合征。23.如何诊断急性混合性白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：1987 年 Gale 和 Ben-Bassat 提出了 HAL诊断标准，主要是使用细胞化学形态学(Auers 小体)、免疫学及免疫球蛋白重链基因重排和 T

28、 细胞受体基因重排等技术，近来国内外均采用白血病免疫学特征，即欧洲协作组(EGIL)1994 年制定的 HAL 诊断标准：诊断双表型必须有一个细胞同时表达髓系及淋系标志。需指出的是，仅异常表达个别次要非本系列相关抗原者不能诊断 HAL，而应诊断为伴有淋巴细胞系相关抗原阳性的急性髓系白血病(LY+AML)或伴髓系相关抗原阳性的急性淋巴细胞白血病(MY+ALL)。24.急性混合性白血病实验室检查有何特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)外周血：血红蛋白下降明显，多为中度至重度，白细胞增高者(WBC1010 9/L)较多见，多数患者发病时可见血小板减少，血涂片可见白血病细胞较

29、均一，类似于 AML 或 ALL 原始和幼稚细胞形态特征，白血病细胞亦可不均一，即外周血视野分别存在粒细胞样和淋巴细胞样原始及幼稚细胞。(2)骨髓象及化学染色特征：根据形态学及细胞化学染色常将本病诊断为 AML 或 ALL。骨髓细胞形态学发现白血病细胞可为均一性或不均一性，呈现髓系和(或)淋系特征，部分病例可见 Auers 小体，国内曾报道 5 例 HAL 患者，其化学染色特征为：4 例 POX 阳性1 例阴性；5 例 PAS 均有不同程度阳性；4 例 NAS-D-AE 阳性，加 NaF 后 1 例被抑制，该 4 例同时查 NAS-D-CE，仅 1 例阳性。(3)细胞免疫标记：可采用免疫组化和

30、流式细胞仪检测。迄今，流式细胞术已广泛应用于临床以检测 HAL的免疫标记，如 T 淋巴细胞以 CD3 最为特异，特别是 胞质 CyCD3 先于膜表达(MCD3)；CyCD22 现认为是 B。ALL 最敏感的标志，在 AML 均未见 CyCD22 表达。近来发现 CD20 是 B-ALL 较可靠的表达之一，而抗 MPO则是髓系最可靠的标志之一，此外 CD13 和 CD33 也是粒细胞系一线诊断标志。(4)细胞遗传学：本病细胞遗传学变化较为复杂，较常出现的染色体改变有：t(9；22)、-5/5q-inv(16)11q23、t(8；21)等。Cuneo 等回顾性分析HAL 染色体变异资料发现 t(1

31、5；17)inv(16)及-5/5q-和(或)-7/7q-常见于含 T 淋巴细胞特征的 AML，T(8；21)(q22；q22)t(q；22)及 11q23 重排多见于含B 淋巴细胞特征的 AML，而 t(9；22)、t11q23 和14q32(无免疫球蛋白重链基因重排)则见于含髓系标志的 ALL。(5)其他辅助检查：根据临床表现、症状体征选择胸片、CT、MRI、B 超心电图等检查。25.如何治疗急性混合性白血病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)加强支持疗法，输血小板、应用细胞因子、抗感染。(2)DAPTO 方案诱导治疗。(3)DA 方案。(4)采用难治和复发的 AL

32、的治疗方案。(5)造血干细胞移植。26.急性混合性白血病预后如何?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：HAL 预后不佳可能与免疫标记有一定的关系，资料表明伴低分化细胞相关抗原 CD34、HCL 或CD7 表达者对治疗反应差，含 CD4+患者预后亦较差，同时 CD14+和 CD7+同时出现者预后更差。研究表明，HCL 染色体对预后有较大的影响。如有 pH 染色体，11q23 重排者，均预后不良，而 t(4；11)则被认为与白血病细胞，脾大及预后不良有关。27.什么是骨髓增生异常综合征?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：骨髓增生异常综合征(MDS)是一组异质性疾病，起

33、源于造血干细胞，以病态造血，高风险向急性白血病转化为特征，表现为难治性一系或多系细胞减少的血液病。MDS 发病率为 5/100000，平均发病年龄 6075 岁，近年来 MDS 的发病率呈增长趋势。28.骨髓增生异常综合征有何流行病学特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：MDS 确切发病率目前还不清楚。其原因可能有三个：MDS 作为新认识的疾病，直到最近才被列入国际疾病分类系统，此前名称不规范，导致疾病登记、死亡确认等资料可靠性差。MDS 诊断较困难，尤其低危组诊断标准变异大。有研究发现正常人也会出现病态造血，其中多为老年人和吸烟者。50岁以下病态造血细胞占 0.4%7.6%

34、，50 岁以上占4.0%28%；粒细胞病态造血分别占 3.0%12.5%和6.0%29%。吸烟可使病态造血比例增加 3.7%左右。部分 MDS 患者没有病态造血。MDS 是老年人最常见的血液系统肿瘤，是急性髓系白血病(AML)的 3 倍、是慢性淋巴细胞白血病(CLL)和骨髓瘤(MM)的 2 倍，比全部的非霍奇金淋巴瘤(NHL)的总发病率还高。当大于 65 岁时，MDS 的发病率已经高于 AML，6064 岁时，两者大致相等，小于 60 岁时，AML 发病率高于 MDS。20 岁以下人群中，MDS 的发病率很低。29.骨髓增生异常综合征的病因有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思

35、路：目前，MDS 的病因尚不清楚，可能与以下因素有关。(1)年龄和性别：MDS 发病率随着年龄增长而上升，这提示内在导致造血功能衰老的因素在 MDS 发病机制中起作用。无论是原发还是继发 MDS，男性发病率均高于女性，这可能与环境暴露方式不同或雄激素对造血刺激产生的影响有关。(2)环境和遗传因素：也起一定作用。大多数成人MDS 患者没有家族史，也缺乏确定的遗传易感性。MDS 在 50 岁以下人群中不是常见病，但 50 岁以下是遗传性疾病的多发年龄。吸烟也是 MDS 的危险因素之一。(3)放化疗的影响：肿瘤化疗中应用的基因毒性药物是高危因素。化疗药物中烷化剂的累积危险度最高，并同累积剂量、化疗时

36、间、烷化剂类型和治疗强度相关。拓扑异构酶抑制剂，如蒽环类药物、表鬼臼毒素、依托泊苷也是导致髓系肿瘤的危险因素。放疗也 具有一定危险性。(4)解毒酶类缺乏和脾切除：解毒相关酶先天缺陷或后天缺陷可能增加 MDS 发病危险性。脾切除可能会导致 MDS 发病率上升。30.骨髓增生异常综合征的发病机制有哪些特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)单克隆造血：间期细胞遗传学、X 染色体失活和等位基因多态性分析证实 MDS 来源于多种潜能造血祖细胞克隆性扩增的结果，这种多能祖细胞能向粒细胞、单核细胞、红细胞、巨核细胞分化。虽然最初的研究显示，MDS 克隆累积 B 淋巴细胞，但最近研究发

37、现这种情况较少。单克隆造血导致了细胞成分改变，如细胞膜上造血因子受体、细胞分化抗原异常，胞质中各种酶异常，细胞核染色体核型改变。成分改变又导致了细胞分化、成熟等功能上的异常，如各种造血细胞形成异常而导致的病态造血和无效造 血。(2)免疫功能妥协：主要表现在机体免疫系统针对MDS 单克隆细胞不能形成足够有效的免疫监视和免疫清除，导致 MDS 单克隆细胞不断增生。其原因可能与导致骨髓造血 MDS 克隆的因子同时损伤淋巴细胞系功能，或淋巴细胞系也源自更高阶段的 MDS 克隆有关。(3)转归趋癌性：MDS 单克隆细胞受免疫功能等影响有三种结局。免疫功能低下，MDS 克隆细胞具有增生优势，逐步成癌；免疫

38、功能与 MDS 克隆细胞处于平衡状态，MDS 克隆在很长时间内不发展成为白血病，但由于 MDS 克隆的持续存在和免疫系统不断攻击，导致血细胞减少，产生各种并发症，使患者在转变为白血病前死亡；免疫系统有效地清除了 MDS 克隆，患者为健康人表现，目前技术不能检测到这种情况。31.骨髓增生异常综合征的 WH0 分型是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：MDS 的 WH0 分型见下表所示。MDS 的 WH0 分型 WHO 类型 外周血 骨髓 难治性血细胞减 少伴一系发育 异常(RCUD)*一系或两系减少原始细 胞1%一系发育异常，达10%以 上；原始细胞5%环形 铁幼粒细胞全髓有

39、核 细胞 15%难治性贫血(RA)-难治性中性粒细 胞减少(RN)-难治性血小板减 少(RT)-环形铁粒幼细胞 性难治性贫血 (RAS)原始细胞1%原始细胞5%，环形铁幼 粒细胞全髓有核细 胞 15%难治性血细胞减 少伴多系发育 异常(RCMD)血细胞减少 原始细胞1%无 Auer 小体 单核细胞绝对值1 10 9/L 23 系发育异常，达 10%以上 原始细胞5%无 Auer 小体 环形铁幼粒细胞15%RAEB-1#血细胞减少 原始细胞5%无 Auer 小体 单核细胞绝对值一系或多系发育异常，原 始细胞 5%9%无Auer 1 10 9/L 小体 RAEB-2 血细胞减少 原始细胞 5%19

40、%或幼 稚粒细胞出现Auer 小体 单核细胞绝对值1 10 9/L 一系或多系发育异常，原 始细胞 10%19%或 幼稚粒细胞出现Auer 小体 MDS-U 孤立 5q-的MDS 血细胞减少 原始细胞1%贫血 血小板正常或增高 原始细胞1%一系或多系发育异常，但 不足 10%原始细胞5%少分叶巨核细胞正常或增多 原始细胞5%孤立 5q-幼稚粒细胞无 Auer小体 注：*RCUD 中有时可见两系血细胞减少，全血减少者应诊断为 MDS-U；#如果骨髓中原始细胞5%，但血液中在 2%4%，诊断分型为 RAEB-1；#如果骨髓中原始细胞5%，但血液中为 1%，诊断分型为 MDS-U；如果骨髓 Auer 小体阳性，血液中原始细胞5%，骨髓原始细胞中10%，则应诊断分型为 RAEB-2