医疗质量安全管理制度.docx

1、医疗质量安全管理制度一、 首诊负责制度1、所有到医院门急诊就诊的病患均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应当认真负责任地进行诊治，耐心解答病患所提出来的问题，不能处理的问题应当及时请上级医师诊治。2、不是本科的疾病应当认真及时转诊或请会诊，并向病患及家属解释清晰不得推诿病患，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。3、所有收入各病区的病患均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应当及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向病患及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。 二、 三级查房制度 (1)科主任每周至少查房1次。 (2)主任或副主任医师查房每

2、周至少1次。 主治医师查房每日1次。 (4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。 (5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。 (6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊探讨制度1、 对疑难病患 (1)、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。 (2)、全科每周进行1次疑难病例探讨，各病区疑难病例必须提交全科病例探讨，以最终确诊并明确治疗手术方案。探讨须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。

3、探讨前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。 (3)、对科内探讨不能明确诊治方案的病患，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 (4)、节假日或急诊疑难病患，应当由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例探讨，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。2、对危重病患 (1)、各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应当及时探讨确定治疗方案，并密切监护病患认真观察病情变化，及时记录病程。 (2)、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步探讨，及时发现诊治过程当中的问题调整治疗方案。 (3)、交班后主管

4、医师及值班医师应立刻落实科内探讨意见，并于病例上记载。 (4)、对于特别危重病患除以上探讨外，应当及时组织全科探讨及相应科室的全院探讨。 四、术前探讨制度 (1)、每周定期或不定期全科进行探讨，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行探讨。 (2)、除提交全科探讨的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。 (3)、术前探讨记录前填写“术前探讨记录单”由术者签字。 (4)、术前探讨时，管床医生应做到对术前探讨病患准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。 (5)、各级医

5、师充分发言提出自己的意见和见解。 (6)、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。 (7)、各级医师必须严格遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将探讨结果记录于记录本及病例中。 (8)、术前谈话应有病患或本院高年资医师，参加医师应当将病患的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉病患，及时解答病患的咨询，避免对病患产生不利的后果。 (9)、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排部署手术。 五、死亡病例探讨制度 对于死亡病例探讨，应放在病患死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。探讨应涉及:回顾病患发病整个过程及治疗经过，探讨死亡原因

6、，总结诊治过程当中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例探讨内容用专用记录本记载. 六、三查十对制度 三查:摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。 十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 七、病历书写制度 (1)、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不允许随意涂改、删改、倒填、剪贴等。 (2)、病历书写医师签全名。 (3)、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须要使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。 (4)、术后化疗的诊断首页统一写

7、术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。 (5)、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。 (6)、病历具备法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。 (7)、入院记录、住院病历应在病患住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症病患要及时书写首次病程记录，普通病患要求在8小时内完成。 (8)、病程日志应详细记录记载病患全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应当随时记录病情，平稳72小时后应23天记录1次病程日志，慢性病患允许5天(含休息日)记录1次。 (9)、阶段小结:第1次阶

8、段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。 (10)、转科病患要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的病患按新入院病患办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。 (11)、出院(包括转院)病历应于病患出院后48小时内完成，在逐项认真仔细填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。 (12)、死亡病历应于病患死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡探讨记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。 (13)、每一项记录前必须要有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，