医学考试-重症医学相关专业知识-6.pdf

1、 重症医学相关专业知识-6(总分：18.50，做题时间：90 分钟)一、BA3/A4 型题/B(总题数：6，score:9分)患者男性，47 岁，既往体健。本次因“皮肤黄染伴乏力 7 天，神志改变 3 天”入院。查体：神志朦胧，全身皮肤及巩膜黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，肝脾肋下未触及。血总胆红素 382mol/L，结合胆红素275mol/L，ALT 582U/L，凝血酶原活动度 30%，乙肝表面抗原(+)。【score:1.50】(1).患者发生肝衰竭的机制是 【A】体液免疫介导的免疫性肝损伤 【B】细胞免疫介导的免疫性肝损伤 【C】细胞因子过度激活 【D】细胞代谢紊乱 【E】以上都有可能【sco

2、re:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 根据题干判断患者为急性肝衰竭，乙肝病毒所致可能性最大。病毒所致急性肝衰竭发病机制归纳起来为 2 次攻击和 3 个环节。第 1 次攻击是原发性肝损伤，指由体液免疫、细胞免疫介导的免疫性肝损伤和多种病毒混合感染、病毒基因变异等导致肝损伤进而肝衰竭(第 1 环节)。第 2 次攻击是继发性肝损伤，包括细胞因子过度激活和细胞代谢紊乱(第 2、3 环节)。(2).患者如出现阵发性抽搐，扑翼样震颤(-)，脑电图示极慢 波，则属于 【A】无肝性脑病 【B】肝性脑病一期 【C】肝性脑病二期 【D】肝性脑病三期 【E】肝性脑病四期

3、【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，将肝性脑病分为四期。各期特点如下：一期：又称前驱期，主要表现为轻度性格改变，举止反常。一般无扑翼样震颤，脑电图检查无明显异常。二期：又称昏迷前期，主要表现为精神错乱、意识模糊。常有扑翼样震颤、腱反射亢进、肌张力增高，脑电图检查出现异常慢波。三期：又称昏睡期，主要表现为昏睡但可唤醒，语无伦次，有幻觉，常有扑翼样震颤、腱反射亢进，锥体束征常阳性，脑电图有明显的慢波。四期：又称昏迷期，主要表现为昏迷，不能唤醒。一般无扑翼样震颤，反射消失。脑电图出现 波。患者出现昏迷

4、、阵发性抽搐、癫痫样发作、扑翼样震颤(一)、生理反射消失，脑电图示极慢 波，则属肝性脑病四期。(3).对患者意识障碍治疗不利的措施是 【A】血氨增高宜用谷氨酸钠 【B】肥皂水灌肠 【C】限制蛋白质饮食 【D】口服新霉素 【E】躁动不安时禁用吗啡类药物【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 肝性脑病的常见诱因如进食过量的蛋白质、上消化道大出血、氮质血症、过多的利尿和大量的放腹水、麻醉、手术、过量的镇静剂、合并感染等。肝性脑病宜用偏酸性的液体灌肠，而肥皂水为碱性液体，故选 B。患者男性，45 岁，因“车祸致头、胸部多处外伤 1天”住院。查体：神志

5、浅昏迷，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，左侧胸腔闭式引流，腹软，全腹无压 痛、反跳痛，肠鸣音正常。血白细胞 24109/L，中性粒细胞 94%，血红蛋白 10g/L。头部 CT 提示蛛网膜下腔出血，胸部 CT 提示左侧血气胸。【score:1.50】(1).入院经治疗后患者出现腹泻、腹胀等胃肠功能紊乱症状，如考虑肠功能障碍，与下述哪种疾病所致的肠功能障碍属于同一类型 【A】短肠综合征 【B】放射性肠炎 【C】克罗恩病 【D】休克 【E】肠梗阻【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 目前认为肠功能障碍可分为 3型：功能性小肠长度绝对减少型，如短

6、肠综合征；小肠实质广泛损伤型，如放射性肠炎、炎性肠病所致肠功能障碍、各种原因所致肠外瘘、肠梗阻；以肠黏膜屏障功能损伤为主伴消化吸收功能障碍，如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍。(2).下述与患者出现肠功能障碍最不相关的是 【A】肠系膜血流减少 【B】肠道菌群失调 【C】肠内营养 【D】电解质紊乱 【E】使用镇静剂【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 重症患者胃肠功能障碍的常见原因有腹腔内感染、出血，电解质紊乱，肠道菌群紊乱，颅内压增高，镇静剂、抗胆碱类等药物使用，创伤、脓毒症性肠系膜血流减少等。一般情况下肠内营养对维持正常的胃肠功能发挥

7、重要作用，可以减少(减轻)肠功能障碍的发生，故选 C。(3).该患者发生肠功能障碍的病理基础改变是 【A】肠黏膜水肿 【B】菌群紊乱 【C】肠黏膜缺血、缺氧 【D】消化酶活力下降 【E】以上都是【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 肠黏膜结构改变，如上皮细胞脱落，细胞间紧密连接松弛，肠道通透性增加；肠系膜血流减少，肠黏膜缺血、缺氧；消化酶活力减弱；肠黏膜水肿；菌群紊乱等，均是重症患者发生胃肠功能障碍的病理基础。患者男性，67 岁，因“心悸伴呼吸费力 2 天”入院。查体：心率 120 次/分，心房颤动，血压110/60mmHg，各瓣膜区未闻及

8、杂音，双肺底可闻及细小湿啰音，双下肢轻度水肿。【score:1.50】(1).该患者呼吸费力的原因首先考虑 【A】肺部感染 【B】心功能不全 【C】肾功能不全 【D】心律失常 【E】贫血【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 患者呼吸费力并出现快速心房颤动、肺底细小湿啰音，首先考虑心功能不全。(2).患者经强心、利尿治疗，呼吸费力未见缓解，为了解心脏功能情况，最合适的检查指标是 【A】MAP 【B】CO 【C】SVR 【D】DO2 【E】SaO2【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 心排出

9、量(CO)指每分钟内心脏将血液泵到周围循环的量，用温度稀释法测定的 CO 结 果实际上是右室输出量，其大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率 4 个因素的影响。(3).追问病史患者近 2 日尿量有减少，临床上确定24 小时内少尿的依据是 【A】100ml 【B】200ml 【C】300ml 【D】400ml 【E】500ml【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 正常人尿量为 10002000ml/24h，平均 1500ml/24h。24 小时尿量少于400ml 或每小时尿量持续少于 17ml 为少尿，24 小时 尿量少于 100ml

10、为无尿，24 小时尿量多于 2500ml 为多尿。患者女性，60 岁，体重 50kg，因急性上消化道出血行胃镜检查，在检查后突发胸痛，心电图发现为前壁心肌梗死而入住 ICU，患者全身冰凉，发绀以及尿量减少。查体：HR 110 次/分，BP 119/66mmHg，R 27次/分。置入漂浮导管发现 CVP 6mmHg，PAP 36/16mmHg，PAWP 10mmHg，CO 3.1L/min。动脉血气分析：pH 7.37，PaCO235mmHg，PaO265mmHg，SaO291%，SvO251%。Hb 8.2g/dl。【score:1.50】(1).混合静脉血氧饱和度(SvO2)代表的是全身组织

11、水平氧供和氧耗的平衡，一般临床上其参考范围是 【A】0.510.62 【B】0.630.74 【C】0.730.85 【D】0.810.90 【E】0.650.75【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 正常 SvO2为 0.730.85，本例已明显降低。(2).该患者在置入肺动脉漂浮导管时，已出现心房内的波形，再次推进 20cm 仍未见波形改变，此时将如何操作 【A】继续缓慢前进 【B】缓慢撤回导管后再前进 【C】可把导管退出，并用热水冲洗，以软化导管后再进入 【D】快速撤回导管以防造成心律失常 【E】不退导管，但需旋转变化导管位置后再前进

12、【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 导管在心房或心室向前推进 15cm以上仍无压力波形改变时，需考虑导管打圈或缠绕，应缓慢撤回导管后再前进。若多次不能进入，可退回导管，用冰生理盐水冲洗导管，增加导管硬度后再进入。(3).根据患者目前的指标，为了增加氧气的输送，下面哪一项处置的效果最好 【A】补充晶体液使 PAWP 回到 16mmHg 【B】输血使 Hb 升到 10g/dl 【C】使用多巴酚丁胺使 CO 回到 4.0L/min 【D】增加 FIO2使得 PaO2升至 90mmHg 【E】利尿使尿量达 30ml/h【score:0.50】【A

13、】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 对于临床上危重患者来说，适当的氧输送是相当重要的，DO2=PaO20 分 3+(Hb g/dlSaO21.34ml/g)CO L/min10dl/L，其中0 分 3 是氧的溶解系数，1.34 是 1g 完全饱和的血红蛋白可携带的氧气体积，最后乘以 10 可以将单位变为 ml/min。就此患者而言，增加 PaO2对 DO2影响不大，因为它还要乘以 0 分 3，如果增加 Hb 至 10，则DO2会增加，但增加 CO 时 DO2增加更明显，所以增加CO 对此患者来说益处最大，而只有多巴酚丁胺可以增加 CO，故选 C。患者女性，65 岁，

14、原有糖尿病、肾结石病史。因尿急、尿痛、发热 3 天入院，查血压 70/50mmHg，四肢湿冷，拟诊尿路感染、感染性休克。【score:1.50】(1).经补液升压治疗，患者血压虽上升，但四肢仍湿冷，值班医师欲测胃黏膜 pHi 了解组织缺氧情况，需排除的禁忌证不包括 【A】6 个月前有胃出血病史 【B】颌面部创伤 【C】气管食管瘘 【D】严重的凝血功能障碍 【E】严重的食管静脉曲张【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 新近的食管或胃出血才是胃黏膜pHi 测定的禁忌证。(2).患者测定的 pHi 为 7.25，对此测定结果无影响的因素是 【A】

15、标本中混入空气 【B】分析时间延迟 【C】口服硫糖铝 【D】十二指肠反流 【E】测量时喂食 【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 胃肠张力计测定 pHi 受多方面因素的影响，包括技术性因素和药物、食物、疾病的影响。前者如标本中混入空气、导管内平衡用液体量不准确和分析时间延迟等，后者如十二指肠反流、胃液太酸、测量时喂食等，但口服硫糖铝对测量结果无影响。(3).除 pHi 外，氧代谢监测尚有多个指标，对各指标意义评价不正确的是 【A】传统的监测指标，如心率、血压、神志、尿量可以反映患者的氧代谢状态，但敏感性不高，不能早期反映组织缺氧 【B】在正

16、常情况下，随着 DO2发生下降时，VO2随之下降 【C】当 DO2不能满足组织氧需时可出现 SvO2或ScvO2下降，可作为早期反映组织缺氧的指标 【D】在严格意义上，血乳酸不能完全代表组织缺氧 【E】碱缺失和患者的预后密切相关，其值越低，多脏器功能不全的发生率、病死率就越高【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 在正常情况下，随着 DO2发生下降时，由于氧摄取率的变化，VO2保持不变，只有当DO2下降到一定程度时，VO2随之发生变化。患者女性，67 岁，原有糖尿病病史，因腹痛、腹泻伴发热 3 天入院，血压 75/50mmHg，四肢湿冷，心率

17、110 次/分，各瓣膜区未闻及杂音，双肺底有湿啰音，中上腹有压痛。【score:1.50】(1).入院时患者动脉血气分析示 BE 为-8mmol/L，其碱缺失程度为 【A】轻度 【B】中度 【C】重度 【D】危重度 【E】不能根据单-BE 值分度，应结合乳酸等指标【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 BE 负值加大，称碱缺失，表示代谢性酸中毒，分为：轻度(-5-2mmol/L)、中度(-15-5mmol/L)、重度(-15mmol/L)(2).患者入住 ICU 后予以置入光导纤维肺动脉导管直接测定 SvO2，可能影响测定结果准确性的因素有

18、【A】导管位置不当 【B】导管尖血块形成 【C】异常血红蛋白增多 【D】血液过度稀释 【E】以上均有可能【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 SvO2受众多因素影响，除导管位置不当、导管尖血块形成、异常血红蛋白增多、血液过度稀释外，尚包括 SvO2过低、pH 等的影响。(3).患者入院时测血乳酸为 5mmol/L，经补液升压治疗 2 天后，患者血压回升，四肢回暖，尿量每小时60ml，肝功能在正常范围，此时测血乳酸为10mmol/L，较前升高，其原因最有可能是 【A】休克加重 【B】血压回升但组织灌注仍差 【C】“洗出现象”【D】实验室检查误

19、差 【E】出现乳酸酸中毒并发症【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 血乳酸水平反映的是其生成和清除之间的平衡状态，在严重的外周循环不良状态时，乳酸可因蓄积在组织中难以进入循环，而表现血乳酸水平正常，一旦循环改善，血乳酸水平反而增加，这种现象称为“洗出现象”。二、BB 型题/B(总题数：7，score:9.50)【A】主动脉内球囊反搏 【B】利多卡因 【C】同步电复律 【D】冠状动脉旁路移植术 【E】非同步电复律【score:1.50】(1).急性心肌梗死伴短阵室性心动过速应使用【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】

20、【D】【E】本题思路：(2).急性心肌梗死突然出现心室颤动应使用【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).急性心肌梗死血压低，使用血管活性药物后仍低，应使用【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 急性心肌梗死后最适宜使用利多卡因治疗室性心律失常，但当出现心室颤动时，死亡率高，应紧急采用非同步电复律。心肌梗死后血压低，维持不了 90/60mmHg 的基本血压灌注，应及时采取主动脉内球囊反搏术，注意使用肝素抗凝，监测血小板、APTT 等变化。【A】心泵机制 【B】胸泵机制 【C】电除颤 【D】脑

21、复苏 【E】心肺复苏【score:1.50】(1).在胸外按压周期中，左心室仅是从肺内血液被挤出而进入主动脉的“过道”，并无泵血作用【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).一旦按压放松，胸廓恢复原位，左右心室内压降低，瓣膜开放，而心室得到血液充盈【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(3).胸外按压导致胸骨下陷，左右心室在胸骨与脊柱之间受到挤压，室内压增高而房室瓣膜关闭，从而左 右心室内的血液分别被驱入主动脉和肺动脉，形成体循环和肺循环【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】

22、【C】【D】【E】本题思路：【A】血压升高 【B】心电图异常 【C】PCWP 升高 【D】心脏增大 【E】肺部啰音【score:1 分】(1).左心衰竭时必有【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(2).急性肺栓塞时可能会出现【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：【A】氧合指数200 【B】PaO256mmHg，PaCO270mmHg 【C】PaO278mmHg，PCWP18mmHg 【D】通气/血流=0.8 【E】肺顺应性下降，VD/VT 增加，有气流阻塞【score:1.50】(1).急性呼吸窘

23、迫综合征【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(2).急性左心衰竭【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(3).慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：【A】急性肝衰竭 【B】亚急性肝衰竭 【C】慢性肝衰竭 【D】慢加急性肝衰竭 【E】慢加亚急性肝衰竭【score:1.50】(1).起病急，发病 6 周出现肝衰竭综合征的是【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).患者有肝硬化

24、病史 3 年，平素肝功能正常。3 天前突发呕血后出现神志不清，全身皮肤黄染，散在出血点，凝血酶原时间明显延长，该患者属于【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(3).病理表现为肝体积缩小，肝细胞变性、坏死，假小叶形成的是【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 根据病情发展速度分：发病 2 周内出现肝衰竭的称急性肝衰竭；226 周内的为亚急性肝衰竭；在慢性肝病基础上出现急性(亚急性)肝功能失代偿的称为慢加急性(亚急性)肝衰竭；在肝硬化基础上出现肝功能进行性减退的慢性肝功能失代偿的称为慢性肝衰竭。根

25、据病理学改变分：急性肝衰竭肝脏体积明显缩小，肝细胞大片坏死，再生不明显，有大量炎症细胞浸润；亚急性肝衰竭肝脏体积缩小，肝细胞大片坏死，结节状再生，有明显炎症细胞浸润；慢加急性肝衰竭表现为在慢性肝炎病理特点的基础上 出现大片或亚大片新鲜的肝实质坏死；慢性肝衰竭主要为肝硬化的病理表现，肝体积缩小，肝细胞排列紊乱，可有变性、坏死，假小叶形成，小胆管增生显著。【A】血压 【B】CVP 【C】尿量 【D】防止 MODS 【E】乳酸【score:1 分】(1).能初步判定休克原因的指标是【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).休克早期，哪项指标较早出现

26、异常【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：【A】咪达唑仑 【B】丙泊酚 【C】芬太尼 【D】吲哚美辛 【E】氟哌啶醇【score:1.50】(1).具有抗焦虑和顺行性遗忘作用的是【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(2).具有抗惊厥和扩张支气管平滑肌作用的是【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(3).具有镇痛和呼吸抑制作用的是【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 苯二氮*类通过与中枢神经系统内 GABA 受体相互作用，产生剂量相关的催眠、抗焦虑和顺行性遗忘作用。丙泊酚可产生遗忘作用和抗惊厥作用，还能直接扩张平滑肌。芬太尼属阿片类药 物，具有镇痛作用，其主要副作用是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动功能减弱。