政策引领,,服务加速,,监管创新,为建设幸福美好新高台提供坚实医疗保障.pdf

1、政策引领,服务加速,监管创新,为建设幸福美好新高台提供坚实医疗保障政策引领 服务加速 监管创新 为建设幸福美好新高台提供坚实的医疗保障2019 年是我县医疗保障工作的开局之年，我们发挥政策引领作用，不断提升服务效能，创新基金监管方式，推动我县医疗保障事业高质量发展，努力提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。一、加大政策宣传力度，提高全民参保意识。为切实提高城乡居民对医保政策的知晓率和群众参保意识，我局联合县卫健局组成宣讲组，分赴 9 个镇开展了医保政策和健康科普进乡村巡回宣讲活动。同时，充分利用广播电视、QQ、微信、门户网站、经办窗口、宣传栏等多种渠道，采取悬挂横幅、张贴标语、举办培训

2、班、签订协议、发出倡议书、设置展板和宣传展台、播放动漫短片、发放宣传单等多种形式，向广大城乡群众宣传医疗保障法律、法规、政策，一年来共发放宣传资料 20000 余份，制作展板、悬挂条幅 500 余块(条)，签订协议200 份，接受群众咨询 5000 余人次。正是采取这些通俗易懂、喜闻乐见的宣传方式，使医保政策家喻户晓、人人皆知，为推动医保工作打下坚实基础。二、提升经办服务效能，优化窗口服务质量。坚持把作风建设作为重点工作来抓，进一步强化工作人员的担当意识、责任意识和服务意识，提高工作效率，为全县人民提供又好又快的医疗保障服务。开通绿色通道，落实“减材料、减流程、减时限”要求。不断深化“放管服”

3、改革，就基本医保和医疗救助中间环节，针对不同群体报销材料由 8 项减少到3-5 项；持续推行“综合柜员制”经办模式，政务大厅设置 4 个医保服务窗口，办事群众可在医保任意一个窗口办理所需医保业务，随到随办、即到即办，解决因窗口分工导致受理业务不均拥堵现象。同时，医保窗口安排 1 名科级领导大厅值守，及时协调处理业务经办中的问题，现场解答医保政策，确保医保经办工作高效便捷。打通“最后一公里”，实行“不见面、不降温、不打烊”服务。疫情防控期间，积极响应上级精神，围绕经办服务“不见面办”、特事急事“及时办”、长门用药“便民办”、非急业务“延期办”、经办窗口“放心办”、强化责任“全力办”等“六办”模式

4、，引导办事群众和单位实行“不见面”办事。共为90 家企事业单位核定应征缴医保金，办理异地就医登记 176 人次，住院费用报销 21 人次。三、创新基金监管方式，确保基金运行安全。进一步完善医保基金管理体系，积极落实内部管理要求，提高风险管理水平，扎实推动医保基金监管工作制度化、常态化。总额控制精细化。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则和“总量控制、结构调整、按月拨付、按月监测、超支不补”的管理机制，将总额控制指标细化分解到 17 家定点医疗机构，各定点医疗机构按照下达的控制指标，自觉履行 好控费主体责任，严格控制不合理费用增长，管好用好医保基金。协议管理分类化。针对 17 家定点医

5、疗机构、54 家定点零售药店、20 家个体诊所、109 个村卫生室等不同管理对象，量身定制个性化定点服务协议，细化违约行为及处理办法，强化协议监管，严格费用审核，堵塞安全漏洞，规范医疗服务行为，激发医院内生动力，加强自我管控，切实发挥好协议“指挥棒”的作用，至目前已完成协议签订 80 家。预警机制及时化。对纳入总额控制管理的 17 家定点医疗机构，通过每月对基金总额、住院人次、次均费用等重点指标监控，定期对医保基金运行情况进行分析评估，根据基金支出增幅及时发出预警信息，对各项指标增长较快的定点医疗机构下发“预警通知书”和红色预警提醒书，并约谈单位负责人，促使医疗机构发现问题、分析原因，采取有力

6、措施，加强医保基金的规范使用。监管稽核常态化。通过每月审核、病历抽检、现场检查、夜间查房等多种方式开展稽核检查，对查出的问题按月反馈、按季通报，通过警示约谈、限期整改、通报批评、暂缓结算、违规费用拒付等措施加强费用管控，集中整治不合理用药、过度治疗、小病大养、挂床住院等违规行为。部门联动有效化。发动社会各界参与基金安全监管，利用“双随机、一公开”平台，形成联合部署、联合检查、联合惩戒和“一案多查一案多处”等工作机制，实现基金监管无缝衔接。四、优化门诊慢特病服务、提升基金使用效能。为切实减轻全县慢特病患者医疗费用负担，进一步提高参保群众门诊慢特病保障水平，我县严格落实各项要求，将支付限额精准化，

7、门诊统筹基金利用高效化。突出实用，完善慢特病目录管理。广泛征求各定点医疗机构意见，依据省基本医疗保险药品目录制定了我县门诊慢特病目录，并在实施过程中根据患者的需求进行调整和完善。通过目录管理，杜绝了慢特病用药不规范的乱象，防止了慢特病泛福利化。紧盯入口，严把门诊特慢病准入关。严格按照门诊慢特病补助标准，严把入口关，使慢特病政策精准落实到患者身上，将有限的资金精细化使用。目前，全县享受门诊慢特病患者 5039 例。规范有序，加强门诊慢特病处方管理。对定点医疗机构慢特病处方量和处方金额进行了限制，一般单次处方金额不得超过 300-400 元（除特殊情况外），单次处方量不得超过 1 个月，通过限制条款的约定，防止了大剂量带药，杜绝了资金浪费。