内科主治医师风湿与临床免疫学（专业知识）-试卷19.pdf

1、 内科主治医师风湿与临床免疫学【专业知识】-试卷19(总分：56 分，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分)女性，21 岁。6 个月来低热，2 周前血尿，尿沉渣RB(：满视野HP，80为变形红细胞。尿蛋白(+)。面部及四肢有皮疹。血压 15090mmHg。血白细胞 3010 9 L，血浆 Alb36gL，SCr80molL，IgG182gL，C 3 58gL，ANA1：640。患者临床首先考虑的是系统性红斑狼疮。【score:4分】(1).对狼疮肾病性质的诊断，最有帮助的检查是【score:2 分】【A】尿常规 【B】肾穿刺活组织检查【此项为本题正确答案】

2、【C】尿红细胞计数 【D】尿三杯试验 【E】尿红细胞位相显微镜检查形态 本题思路：(2).假设此病例为型狼疮肾炎，其治疗的原则是【score:2 分】【A】用抗生素 【B】止血药 【C】生白细胞药 【D】激素加 CTX【此项为本题正确答案】【E】细胞毒药物 本题思路：二、A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分)女性，30 岁。着凉后发热，关节痛 2 个月，近 l 周全身浮肿、尿少住院。X 线检查：心包及胸腔有积液。化验：尿蛋白(+)，血浆白蛋白 24gL，Hb83gL，网织红细胞 020，血小板 6010 9 L，抗 dsDNA 抗体(+)，红细胞沉降率 110mm1h。【score

3、:6 分】(1).此患者首选治疗【score:2 分】【A】大量利尿剂 【B】氯喹每日 500mg，口服 【C】泼尼松每日 60mg，口服【此项为本题正确答案】【D】CTX 200mg 隔日静脉注射 【E】吲哚美辛(消炎痛)25mg，每日 3 次，口服 本题思路：本例符合 SLE 诊断。鉴于病情处于活动期，有多脏器损害，因此足量(每日 1mgkg)肾上腺皮质素应作为首选治疗。(2).1 周后病人出现黑便，隐血(+)，治疗首选【score:2 分】【A】继续上述治疗加止血药物 【B】停原来用药，给予环磷酰胺加止血药物【此项为本题正确答案】【C】停原来用药，给予环孢素加止血剂 【D】停止原来用药，

4、只给止血剂 【E】中草药加止血剂 本题思路：病人在 1 周后出现上消化道出血，考虑与皮质激素引起急性胃黏膜病变有关，因此，应停用皮质激素。由于病人病情处于活动期，脏器损害在继续进展，此时可选用对 SLE 疗效肯定的免疫抑制剂，如环磷酰胺。(3).2 个月后尿蛋白阴转，出现发热、咳嗽，咳白黏液，口腔内有白色伪膜，涂片找到白色念珠菌，选用哪种药物最适合【score:2 分】【A】酮康唑 【B】环丙沙星 【C】克霉唑 【D】制霉菌素 【E】氟康唑(大扶康)【此项为本题正确答案】本题思路：在激素和免疫抑制剂治疗后，尿蛋白转阴，表明治疗有效，病人出现发热咳嗽，口腔伪膜涂片找到白色念珠菌，提示有真菌性肺炎

5、可能，氟康唑对抗真菌症有效，不良反应少，应作为首选。三、A3/A4 型题(总题数：1，score:12 分)患者，女性，20 岁。头昏、乏力、面部浮肿、多关节酸痛、脱发、口腔溃疡 5 个月。曾拟诊“肾炎”，疗效不佳，因贫血输全血一次，贫血反而加重。ESR120ram1h，WBC4510 9 L，RBC2510 12 L，Hb50gL，血小板 5510 9 L，网织红细胞 010；尿常规：RBC58HP，尿蛋白 (+)，透明管型(+)，颗粒管型(+)。【score:12分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】急性肾炎 【B】慢性肾炎 【C】SLE 【D】自身免疫性溶血性贫血 【E】

6、SLE+Evans 综合征【此项为本题正确答案】本题思路：该患者为女性，有多系统受累表现，首先考虑 SLE，同时合并 Evans 综合征。Evans 综合征即同时或继发自身免疫性溶血性贫血和血小板减少性紫癜的综合征。(2).以下哪一项有确诊意义【score:2 分】【A】ANA(+)，RF(+)，ESR 【B】ANA(+)，狼疮细胞(+)【C】高球蛋白血症，低补体血症 【D】ANA(+)，抗 dsDNA 抗体，Coombs 试验(+)【此项为本题正确答案】【E】Coombs 试验(+)，血小板减少 本题思路：ANA(+)，抗 dsDNA 抗体为确诊 SLE 的抗体，Coombs 试验(+)为确

7、诊 Evans 综合征的抗体。(3).以下哪一项提示病情明显活动【score:2 分】【A】24 小时尿蛋白定量增加 【B】ESR 【C】发热 【D】ANA 滴度升高 【E】溶血性贫血加重【此项为本题正确答案】本题思路：全部选项均可揭示病情活动，但 E 提示病情明显活动。(4).假设 BP11375mmHg(1510kPa)，24 小时尿量700ml，血电解质基本正常，肾功能：BUN175mnlolL，Cr420molL；肾穿刺结果：15 个肾小球中10 个为细胞型新月体，多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生。免疫荧光见毛细血管壁及系膜有广泛免疫球蛋白和补体沉积。目前无感染证据。请选择最佳治疗方

8、案【score:2 分】【A】糖皮质激素+环孢素 【B】大剂量糖皮质激素冲击 【C】大剂量糖皮质激素冲击+环磷酰胺冲击【此项为本题正确答案】【D】大剂量丙种球蛋白冲击 【E】血液透析 本题思路：该患者为女性，有多系统受累表现，且肾穿刺活检有广泛免疫球蛋白和补体沉积，诊断考虑SLE。目前病情活动，肾功能不全，呈急进性肾小球肾炎，有激素和环磷酰胺冲击指征。(5).假设肾穿刺结果：15 个肾小球中 12 个硬化，3个为纤维性新月体，肾间质纤维化。肾功能：BUN30mmolL，Cr620molL。24 小时尿量400ml。最佳治疗为【score:2 分】【A】糖皮质激素+环孢素 【B】大剂量糖皮质激素

9、冲击 【C】大剂量糖皮质激素冲击+环磷酰胺冲击 【D】大剂量丙种球蛋白冲击 【E】透析治疗【此项为本题正确答案】本题思路：肾脏病理提示广泛肾小球硬化，到慢性肾功能不全期，激素和免疫抑制剂效果差，应透析治疗。(6).假设患者好转出院，以下哪一项出院医嘱不妥【score:2 分】【A】避免妊娠 【B】避免肾损害药物 【C】避免日光及紫外线 【D】必要时输血【此项为本题正确答案】【E】定期门诊随访 本题思路：A、B、C、E 均是 SLE 合并肾衰的出院注意事项，如 Hb 不低于 60gL 可不需输血。四、A3/A4 型题(总题数：2，score:16 分)男性，23 岁。不规则发热 1 个月余，伴双

10、手指关节肿痛，四肢关节肌肉痛，口腔溃疡就诊。化验：RF(+)，尿液检查尿蛋白尿(+)。【score:8 分】(1).最可能诊断是【score:2 分】【A】类风湿关节炎 【B】系统性红斑狼疮【此项为本题正确答案】【C】多发性肌炎 【D】慢性肾小球肾炎 【E】贝赫切特综合征(白塞病)本题思路：(2).下列哪项检查有助于确立诊断【score:2 分】【A】关节 X 线摄片、滑膜液检查 【B】抗 dsDNA 抗体检查【此项为本题正确答案】【C】肌电图、肌肉活检 【D】肾功能测定、肾穿刺活检 【E】免疫球蛋白、红细胞沉降率测定 本题思路：抗 dsDNA 抗体检查对系统性红斑狼疮的诊断有特异性。(3).

11、该患者在体检时，除哪项体征外余均可能出现【score:2 分】【A】面部蝶形水肿性红斑 【B】关节畸形、肌肉萎缩【此项为本题正确答案】【C】胸腔积液 【D】贫血面容 【E】雷诺现象 本题思路：(4).假设信息假如化验结果为肾功能正常，抗dsDNA 抗体及抗 Sin 抗体均阴性，抗 RNP 抗体强阳性，病人最可能诊断是【score:2 分】【A】系统性红斑狼疮 【B】干燥综合征 【C】混合性结缔组织病【此项为本题正确答案】【D】重叠性结缔组织病 【E】贝赫切特综合征(白塞病)本题思路：混合性结缔组织病(MCTD)指 SLE、硬皮病(进行性系统硬化症)和皮肌炎或多发性肌炎三种病混合而不全存在。具有

12、三种疾病的部分临床表现，而不能确定为哪一种病。目前对 MCTD 尚无统一诊断标准，其中突出表现为雷诺现象，手或面部肿胀，皮肤紧张、增厚，弹性差，但不变硬，手指呈腊肠样，伴关节痛或关节炎，四肢肌肉病变呈近端肌肉疼痛、压痛、无力，食管蠕动功能减弱。轻度或不累及肾，不到 10病人可有神经系统病变。抗 dsDNA 及抗 Sm 抗体阴性。血中有高效价斑点型荧光抗体和抗核糖核蛋 白(RNP)抗体，具有确诊价值，本病用皮质激素治疗效果好，预后较好。女性，20 岁，反复高热伴游走性关节痛，口腔溃疡、脱发 1 个月。辅助检查示血 RF1：20(+)，抗 SSA抗体(+)，抗双链 DNA 抗体(+)，尿蛋白(+)

13、，颗粒管型 5 个HP。【score:8 分】(1).诊断首先考虑【score:2 分】【A】风湿性关节炎 【B】类风湿关节炎 【C】系统性红斑狼疮、狼疮肾炎【此项为本题正确答案】【D】慢性肾小球肾炎急性发作 【E】干燥综合征 本题思路：(2).为明确狼疮肾炎的性质，最有帮助的检查是【score:2 分】【A】尿常规 【B】肾活检【此项为本题正确答案】【C】尿红细胞计数 【D】尿红细胞位相显微镜检查形态 【E】尿三杯试验 本题思路：(3).肾穿结果显示弥漫增殖型肾炎。首选治疗药物最佳组合为【score:2 分】【A】羟氯喹+双氯氛酸 【B】非甾体抗炎药+小剂量糖皮质激素 【C】糖皮质激素+甲氨

14、蝶呤 【D】雷公藤+抗生素 【E】糖皮质激素+环磷酰胺【此项为本题正确答案】本题思路：(4).治疗过程中查血小板降至 710 9 L，白细胞及血红蛋白均于正常范围，下列哪项治疗可暂不考虑【score:2 分】【A】长春新碱 【B】人静脉用免疫球蛋白 【C】环孢素 【D】达那唑 【E】脾切除【此项为本题正确答案】本题思路：内科保守治疗无效时可考虑脾切除。五、案例分析题(总题数：1，score:18 分)女性，50 岁。间断呕吐、腹泻 2 年，双下肢浮肿 2个月来诊。曾就诊发现胸腔积液、贫血。2 个月前尿中泡沫增多。查体：BP13580mmHg，头发稀疏，双下肢重度浮肿。WN19x10。I。，Hb

15、77gL，PLT18010 9 L。【score:18 分】(1).经分析，该患者怀疑【score:2 分】【A】肾小球肾炎 【B】肾病综合征【此项为本题正确答案】【C】系统性红斑狼疮【此项为本题正确答案】【D】再生障碍性贫血 【E】不全肠梗阻 本题思路：该患者有浮肿及大量蛋白尿，符合肾病综合征，但为继发的。综合病史，有多系统受累表现，考虑系统性红斑狼疮可能。(2).应做的化验检查包括【score:2 分】【A】尿常规【此项为本题正确答案】【B】24 小时尿蛋白【此项为本题正确答案】【C】ANA。ENA【此项为本题正确答案】【D】免疫球蛋白【此项为本题正确答案】【E】补体 C 3，C 4【此项

16、为本题正确答案】本题思路：(3).结果显示 24 小时尿蛋白 38g，CRP022mgdl，RF20IUL，C 3 降低，ESR80mm1h，ANA1：1000(+)，肝肾功正常。哪种物理检查有帮助【score:2 分】【A】心电图【此项为本题正确答案】【B】胸片【此项为本题正确答案】【C】脑电图 【D】胸部 CT【此项为本题正确答案】【E】肌电图 本题思路：该患者有消化道症状，应行胃镜肠镜检查明确病情。曾有胸腔积液，应行胸部 X 线和 CT 检查明确肺部情况。(4).结果显示，心电图正常，胸片示双侧少量胸腔积液，诊断为【score:2 分】【A】肾盂肾炎 【B】肾小球肾炎 【C】系统性红斑狼

17、疮【此项为本题正确答案】【D】狼疮肾炎 【E】再生障碍性贫血 本题思路：多系统受累，抗核抗体阳性，系统性红斑狼疮诊断成立。(5).哪种检查对 SLE 有较大意义【score:2 分】【A】ANA 【B】(抗)Jo1(抗体)【C】(抗)U1RNP(抗体)【D】(抗)Sm(抗体)【此项为本题正确答案】【E】(抗)核小体抗体【此项为本题正确答案】本题思路：A 为结缔组织病粗筛，对系统性红斑狼疮特异性差，B 为皮肌炎特征性抗体，C 为混合性结缔组织病的特异性抗体，也可出现于狼疮，G 为系统性血管炎的抗体，H 在类风湿关节炎及很多结缔组织病中均可阳性。(6).如果患者白细胞低，贫血，应选用哪种免疫抑制剂

18、【score:2 分】【A】环磷酰胺 【B】甲氨蝶呤 【C】雷公藤多苷 【D】正清风痛宁 【E】骁悉【此项为本题正确答案】本题思路：E 为治疗狼疮肾炎较好的药物，骨髓抑制轻。ABCEF 也可用于治疗，但骨髓抑制明显。(7).环磷酰胺的不良反应有哪些【score:2 分】【A】血糖升高 【B】感染【此项为本题正确答案】【C】头痛 【D】胃肠道反应【此项为本题正确答案】【E】骨髓抑制【此项为本题正确答案】本题思路：(8).还应选择哪些药物【score:2 分】【A】大剂量激素冲击【此项为本题正确答案】【B】小剂量口服强的松 【C】隔日口服强的松 【D】抗生素 【E】胸腺肽 本题思路：该患者病情活动明显，肾脏和血液系统均受累较重，有激素冲击指征。F 为治疗狼疮肾炎较好的药物，骨髓抑制轻。无感染征象可不用抗生素，不用胸腺肽等增强免疫的药物。(9).患者免疫球蛋白很低，合并肺部感染，间质性肺炎，宜选用以下哪些药物【score:2 分】【A】继续用骁悉【此项为本题正确答案】【B】应加用抗生素【此项为本题正确答案】【C】大剂量激素冲击治疗 【D】丙种球蛋白【此项为本题正确答案】【E】雷米封 本题思路：原发病致间质性肺炎的存在，骁悉仍需继续应用。存在感染且免疫球蛋白低，不应用激素冲击治疗，以防感染加重。应用抗生素抗感染，并可应用丙种球蛋白，既治疗原发病又有非特异性抗感染作用。