内科急危重症主治医师-9.pdf

1、 内科急危重症主治医师-9(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、问答题(总题数：30，score:100 分)1.ACEI 类药物治疗慢性心力衰竭的机制是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)抑制血管紧张素转变成活性很高的血管紧张素，抑制缓激肽的降解，增加循环前列腺素的水平，从而扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏的前后负荷。(2)抑制心脏组织的。肾素血管紧张素系统，可防止心室重构。(3)抑制交感神经系统，降低循环儿茶酚胺水平。(4)有助于纠正心力衰竭患者的低钾、低镁血症，降低室性心律失常的发生率。2.ACEI 类药物有哪些不良反应?【score:3 分】_ 正确

2、答案：()本题思路：(1)低血压：很常见，尤其是在治疗初始或增加剂量时易发生。(2)肾功能恶化：肌酐升高，如血肌酐225.2 mol/L，应停用。(3)高血钾：如血清钾5.5 mmol/L，应停药。(4)咳嗽：如持续咳嗽，影响生活，可停药。(5)血管性血肿：此类不良反应少见，如出现声带水肿，危险很大，此类患者应终生避免使用 ACEI 类药物。(6)面部潮红、踝以下水肿。(7)心率增快等。3.洋地黄中毒有哪些临床表现?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹胀。(2)中枢神经系统症状：如视力模糊、黄绿视等。(3)各类心律失常：常见为室性期前收缩，多表现

3、为二联律、非阵发性交界区心动过速、房性期前收缩、心房颤动及房室传导阻滞等。4.心源性休克的急诊处理原则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)病因治疗：如药物、电复律或起搏纠正心律失常；心包穿刺解除心脏压塞；溶栓、介入恢复心肌再灌注；急诊心脏瓣膜置换术等，如时间、条件、病情不允许，应紧急给予维持生命征的对症治疗。(2)心源性休克的对症治疗要求达到以下指标：动脉 平均压维持在 7080 mmHg；心率 90100 次/分；左心室充盈压 20 mmHg；心脏做功降低。最好的指标是心搏出量提高，动脉血氧分压、血压、尿量可以做为病情转归的判定指标。治疗包括：吸氧、止痛、补充血容

4、量、血管活性药物及正性肌力药物的应用、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调、必要时呼吸机辅助通气等。5.心源性休克血管活性药物如何选择?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：心源性休克单纯补充血容量常不能恢复良好灌注，需在此基础上合理应用血管活性药物。常用血管活性药物包括：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺等。肾上腺素可以提高血压和心脏指数。当血压较高时，肾上腺素不能使心肌灌注量再增加，反而使心脏指数下降，故肾上腺素仅能短期应用，待血流动力学稳定后，尽快改用较弱的升 压药。但也有人认为肾上腺素可使冠状动脉狭窄段后的血供区血流量相对降低，所以不适用于急性心肌梗死后心源性休克的

5、治疗。心源性休克时，应用低浓度(0.030.15)mg/(kgmin)去甲肾上腺素，可通过提高心肌血流量而改善心肌供氧。如使用大剂量多巴胺，多巴胺是去甲肾上腺素的前体，具有正性肌力作用，用药后心率增加不明显。可增加冠状动脉血流灌注，小剂量有扩张肾动脉的作用。严重低血压时，可给予 515 g/(kgmin)静脉滴注。多巴酚丁胺有与多巴胺相似的正性肌力作用，有轻微的增加心率和收缩血管的作用，用药后可使心脏指数提高，升压作用却很弱。本药静脉点滴，治疗量为 510 g/(kgmin)。6.病态窦房结综合征的临床特点是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：病态窦房结综合征是由于窦房结或

6、其周围组织病变引起窦房结冲动形成障碍，或窦房结至心房冲动传导障碍所致的多种心律失常和多种症状的综合征。主要特征为窦性心动过缓，当合并快速性心律失常反复发作时称为心动过缓一心动过速综合征。患者可有心脑肾等重要脏器供血不足的表现。7.病态窦房结综合征的心电图表现是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)显著的窦性心动过缓，可合并有窦房传导阻滞，短暂窦性停搏。(2)在心动过缓的基础上，可以出现逸搏或逸搏心律。(3)窦房阻滞与房室传导阻滞并存。(4)心动过缓一心动过速综合征：心动过缓和房性快速性心律失常交替出现，后者可表现为心房颤动、心房扑动或房性心动过速。8.病态窦房结综合征治

7、疗原则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：病态窦房结综合征患者，无症状者无需治疗，可定期随访。有快速性心律失常发生时不应行电复律，心率过缓且有明显缺血症状时，任何提高心律的药物只能做急症处理，安装人工心脏起搏器为首选。如安装起搏器后仍不能控制快速性心律失常的发生，可考虑进行导管射频消融治疗。9.心房颤动的常见病因有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：心房颤动最常见的病因是风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲亢性心脏病、高血压 性心脏病、扩张性心肌病、先天性心肌病、缩窄性心包炎等。此外，心胸外科手术、电击伤、洋地黄中毒、恶性肿瘤等均可以引起。10.

8、心房扑动和心房颤动的心电图特点怎样?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：心房扑动的心电图表现为 P 波消失，代之以 F 波，其形态、间距及振幅均相同，呈锯齿状，频率在 250350 次/分，F-F 之间无等电位线。心室律可规则或不规则，与有无固定房室传导比例相关，心室律正常且规则时，多为 4:1 传导，心室律不匀齐，房室传导比例不固定。反扑可突然发生和终止，也可转为心房颤动。心房颤动心电图表现是 P 波消失，出现不规则的 f波，其形态、间距及振幅均不相等，频率在 350600 次/分。QRS 波群为室上性，心室律绝对不规则。心房颤动的室律由不规则转为规则，应考虑为转复为 窦性心律

9、，或转为心房扑动，或合并三度房室传导阻滞等。11.心房颤动的治疗原则是什么?常用药物有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：心房颤动的治疗原则为恢复并维持窦性心律、减慢室性心律和抗凝治疗。常用转复心房颤动药物可选用a、c 和类抗心律失常药物，普罗帕酮、胺碘酮等，必要时应用同步直流电复律；心房颤动转复后也可应用上述药物维持窦性心律；对于心房颤动持久而无法转复的患者，以控制心室率为主，可应用洋地黄、受体拮抗药和钙离子通道阻滞药；对心房颤动持续超过 48 小时患者，复律前应给予华法林抗凝治疗 3 周，复律后继续抗凝治疗 4 周，如有血栓形成高危因素患者应长期抗凝治疗。12.什么是心

10、室夺获?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：正常人的心脏电传导是从心房经房室结下传到心室，室性心动过速时心室先激动，发出电冲动，一次电冲动后会出现一定时期的不应期，就是对其他电刺激无反应。心房下传的到达房室结时如果遇到心室不应期就不会激动心室，即夺获心室。13.什么是室性融合波?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：室性融合波是由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波，心电图特征如下：在同一导联中出现三种不同形态的 QRS 波群，其中形态介于其他两种 QRS 波群之间。室性融 合波前的 RR 与窦性 RR 大致相等。室性融合波的PR 间期略等于或小

11、于窦性 PR 间期。室性融合波多在室性并行心律及舒张晚期室性期前收缩时发生。14.阵发性室上性心动过速刺激迷走神经的方法有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)深吸气后、屏气，再用力呼气。(2)用压舌板或筷子、手指刺激咽喉部使患者恶心。(3)压迫一侧眼球即闭眼后用拇指压迫眼球。(4)用手指向颈椎方向压迫颈动脉窦，先压一侧 1030 秒，如无效再试压对侧。(5)采取头低位或将面部浸入冰凉水中，也可终止其发作。15.药物治疗室上性心动过速的基本原则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：药物治疗阵发性室上速包括终止急性发作和预防复发。终止急性发作选择药物原

12、则是根据室上性心动过速的发生机制，抗心律失常药物的电生理作用和患者窦房结功能以及心肌功能状态。当有慢反应纤维参与的折返，与慢钙通道有关，可选择类钙通道阻滞剂或者c 类药物，当有快反应纤维参与的折返如预激综合征合并心房颤动、心房扑动，应选用a、c、b 和类抗心律失常药物。预防复发：少数发作频繁，症状明显，严重影响正常生活或工作，并会产生血流动力学障碍的患者可长期给予预防用药，否则一般不需预防使用。16.室性心动过速的药物治疗有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：室性心动过速的药物治疗：利多卡因 1 mg/kg 静脉注射，如无效则按 0.5 mg/kg 每分钟重复注射 1 次，

13、30 分钟内总量不超过 300 mg，有效维持量为 14 mg/min；胺碘酮：150 mg 静脉注射，维持剂量 1 mg/min，6 小时后改为 0.5 mg/min；由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗。17.什么是尖端扭转性室速?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS 波群的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有 QT 间期延长。其发生机制与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为心室颤动致死。常见病因为各种原因所致的 QT 间期延长综合征、严重的心肌缺血或其

14、他心肌病变、使用延长 心肌复极药物，如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等以及电解质紊乱如严重低钾血症。18.预激综合征的治疗原则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：预激综合征本身不需要治疗，如并发房室折返性心动过速，处理同室上性心动过速。如并发心房颤动或心房扑动时，如有快的心室率且有循环障碍时应尽快采用同步直流电复律。目前根治预激综合征的最佳方法是经导管射频消融。根治率可达 98%，且术后不需抗心律失常治疗。19.心室扑动和心室颤动的心电图表现是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：心室扑动常为一过性，如未能及时恢复正常，便会迅速转为心室颤动。心电图表现为

15、QRS-T 波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大正弦波，频率为 180250 次/分。心室颤动的心电图表现为：QRS-T 波群完全消失，代之以形状不一、大小不等、极不规则的心室颤动波，频率为 250500 次/分。最初的颤动波常较粗大，以后逐渐变小至心电呈直线。20.原发性心室颤动易发生于哪些疾病?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)冠心病、急性冠脉综合征患者。(2)心脏瓣膜病。(3)原发性扩张型心肌病、肥厚型心肌病。(4)病态窦房结综合征或完全性房室传导阻滞患者。(5)电击伤或雷击伤。(6)原发性或继发性长 QT 综合征。(7)洋地黄中毒、严重电解质紊乱等。21.房室

16、传导阻滞的分类有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：一度房室阻滞是指从房室传导时间延长，心电图表现为：PR 间期超过 0.2 秒，但是每个心房冲动都能传导至心室；二度房室阻滞又分为型(文氏或称莫氏型)和型(莫氏型)。二度型房室传导阻滞是最常见的二度房室阻滞类型，是指从心房到心室的传导时间逐渐延长，直到有一个心房的冲动不能传递到心室。二度型是指心房的冲动突然阻滞不能下传心室，心电图表现为 QRS 波群有间期性脱漏；三度房室阻滞又称完全性房室传导阻滞，是指全部的心房冲动都不能传导至心室，其特征为心房与心室的活动各自独立、互不相干，且心房率快于心室率。22.致命性缓慢性心律失常的

17、常见原因是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)急性心肌梗死，右心室、下壁、后壁梗死最常见。(2)病态窦房结综合征。(3)急性心肌炎，各种原因所致的心肌病。(4)垂体功能低下、肾上腺功能低下所致的内分泌系统疾病。(5)电解质紊乱，如高钾血症。(6)急性脑水肿等各种危重症。23.低分子肝素与普通肝素的区别及前者的优势是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：低分子肝素和普通肝素是目前临床上比较常用的两个抗凝药物，低分子肝素具有选择性抗凝血因子 Xa 活性的作用，对凝血酶及其他凝血因子无明显影响。而普通肝素其抗凝作用主要是与抗凝血酶结合，加速抗凝血酶对凝血因

18、子的灭活作用，使凝血酶(因子a)、因子a 灭活，并抑制因子a、a、a 和a 的活性。对因子a 也有直接抑制作用，但作用较弱。低分子肝素较普通肝素的优势在于：低分子肝素抗凝血因子a 活性与抗因子a 活性比值一般为 1.54.0，而普通肝素为 1 左右；低分子肝素抗凝血因子a 活性半衰期明显长于普通肝素，静脉注射后体内半衰期为普通肝素的 8 倍，生物利用度高 3 倍；低分子肝素对已经与血小板结合的因子a 仍有抑制作用，且不易被血小板第 4 因子灭活，这样在富含血小板的环境中，低分子肝素比普通肝素更有效，且对血小板功能影响减小，减少了因影响血小板功能而致的出血合并症的发生，血小板减少 症罕见；低分子

19、肝素常规推荐剂量皮下注射无需实验室监测，较肝素更方便及安全。24.什么是急性冠脉综合征?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：急性冠脉综合征是指冠状动脉粥样硬化基础上斑块破裂，导致完全或不完全性血栓形成，阻塞冠状动脉为病理基础的一组临床综合征。根据心电图表现分为 ST 段抬高型和非 ST 段抬高型，其中非 ST段抬高型又分为不稳定心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死，而 ST 段抬高型是指 ST 段抬高型心肌梗死。25.非 ST 段抬高急性冠脉综合征早期介入治疗的适应证是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)胸痛 48 小时内进行性加重，发作持续时间延长。(2)

20、胸痛发作时伴血流动力学不稳定或伴严重心律失常。(3)梗死后心绞痛。(4)年龄70 岁。(5)血清肌钙蛋白水平升高。(6)心电图于胸痛发作时 ST 段压低0.05 mV，并有动态改变。26.世界卫生组织(WHO)心绞痛如何分型?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)劳力性心绞痛：初发劳力型心绞痛，病程在 1 个月以内；稳定型劳力性心绞痛：病 程稳定且在 1 个月以上；恶化型劳力性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数，严重程度及持续时间突然加重。(2)自发性心绞痛：胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长，程度较重，并且不易为硝酸甘油所

21、缓解。无心肌酶检查改变。心电图常出现某些暂时的 ST 段压低或 T 波改变。它可单独发生或与劳力性心绞痛合并存在。27.变异性心绞痛的特点及治疗要点是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：变异性心绞痛是由痉挛引起的心绞痛，多发生在冠状动脉狭窄的基础上。特征是心绞痛在安静时或夜间发作，与劳累和精神紧张等无关，常无明显诱因，发作时可有相关导联 ST 段抬高的一种特殊类型，可以导致心律失常，甚至进一步发展致心肌梗 死。治疗首选钙离子通道阻滞药，能阻止钙离子的内流，扩张冠状动脉平滑肌，是治疗变异性心绞痛最理想的药物。钙离子通道阻滞药还能明显改善预后，与硝酸酯类合用疗效更佳。28.心绞

22、痛的临床表现是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：心绞痛以发作性胸痛为其临床特点，主要在胸骨体上段或中段之后，可波及心前区，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达环指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常为压榨或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，偶伴濒死的恐惧感，常由体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。疼痛一般于 35 分钟内逐渐消失，部分在 30 分钟内缓解，舌下含用硝酸甘油有效。29.什么是 X 综合征，其与心绞痛的鉴别点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：X 综合征是指有典型的劳

23、力型心绞痛症状或心电图运动试验阳性，但冠状动脉造影正常者，同时需除外合并冠状动脉痉挛者。X 综合征多见于绝经期女性，主要表现为发作性胸骨后疼痛，多数患者的胸痛与心肌耗氧量增加，如劳累、情绪激动等有关，休息时也可发作。部分患者胸痛常持续较长时间(30 分钟)，且含服硝酸甘油效果不佳，胸痛症状反复发作，冠状动脉造影无冠状动脉狭窄表现。30.什么是中间综合征?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：中间综合征是指 24 小时内心绞痛反复发作，病情严重且持续时间长，多在 15 分钟至 1 小时，常在休息和睡眠中发生。发作时血清酶学正常或有轻微改变，心电图上出现 ST 段改变但无异常病理性 Q 波，对硝酸甘油治疗效果差，病理解剖常有新近发展的冠状动脉狭窄病变，而侧支循环未建立，常为心肌梗死的前奏，多被认为是介于心绞痛和心肌梗死的中间阶段。