精神病学-34.pdf

1、 精神病学-34(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、A1/A2 型题(总题数：5，score:12 分)1.下列哪项不是分离性身份障碍的临床表现【score:2.50】【A】对自己原来的身份不能识别 【B】表现为两种或两种以上明显不同的人格 【C】每次发生人格转换时均与精神创伤密切相关【此项为本题正确答案】【D】以两种人格交替出现较常见 【E】在某一时刻只显示其中一种人格，意识不到另一种人格的存在 本题思路：解析 分离性身份障碍可表现以下形式：患者突然失去对自己往事的全部记忆，对自己原来的身份不能识别，以另一种身份进行日常社会活动；表现为两种或两种以上明显不同的人格，交替出现，互无联

2、系；在某一刻只是显示其中一种人格，此时意识不到另一种人格的存在。在初次发病时，人格的转变是突然的，与精神创伤往往密切相关，以后可因联想或由特殊生活事件促发。2.患者男，20 岁，3 天前上午突然收拾了衣服从家里出发，下午发现自己已在离家不远的县城，患者自己也不知道是怎么来县城的，脑电图检查结果正常。此患者最可能的诊断【score:2.50】【A】分离性遗忘症 【B】分离性神游症【此项为本题正确答案】【C】分离性恍惚状态 【D】分离性身份障碍 【E】癔症性精神病 本题思路：解析 分离性神游症表现为患者突然从家中或工作场所出走，到外地旅行；此时患者意识范围缩小，但日常的基本生活能力和简单的社交接触

3、依然保持；可历时几十分钟到几天，清醒之后对病中经过不能回忆。本题中的患者符合以上的，临床表现，因此可以诊断为分离性神游症。3.下列癔症性痉挛障碍的临床特点中，错误的是【score:2.50】【A】常于情绪激动或受到暗示时发生 【B】缓慢倒地，呼之不应，全身僵直，肢体抖动 【C】可出现角弓反张姿势 【D】大多数历时数十分钟，症状缓解 【E】常有咬破舌头，小便失禁等情况【此项为本题正确答案】本题思路：解析 癔症性痉挛障碍最需要与癫痫大发作相鉴别，前者是在情绪激动或受到暗示时发生，可出现类癫痫大发作样表现，如角弓反张等，但没有大小便失禁，一般不会出现摔伤，唇舌咬伤。因此选项 E 的描述是错误的。4.

4、关于癔症性瘫痪的描述，以下正确的是【score:2.50】【A】瘫痪为紧张性硬瘫 【B】病程长者也不会出现肌肉萎缩 【C】可出现病理反射 【D】暗示治疗无效 【E】瘫痪不符合相关神经系统损害的表现【此项为本题正确答案】本题思路：解析 癔症性瘫痪表现为单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓，所以不全是硬瘫，慢性病例可有肢体挛缩或肌肉因较长时间不运动呈废用 性萎缩，不会出现病理反射，因此瘫痪并不符合相关神经系统损害的表现，暗示治疗有效。5.下列哪项是治疗癔症的经典方法【score:2 分】【A】药物治疗 【B】暗示治疗【此项为本题正确答案】【C】电抽搐治疗 【D】行为治疗 【E】物理治疗 本题思路

5、：二、A3/A4 型题(总题数：7，score:60 分)患者男，大学生，22 岁。频发恶心呕吐，回避社交 6个月就诊。精神科检查发现，患者因担心与人交往时会出现恶心、呕吐，从而心烦紧张，不敢与异性交往，不敢去公共场所。【score:7.50】(1).首先最需考虑的检查项目是【score:2.50】【A】头部 CT 【B】心电图 【C】脑电图 【D】腹部 X 片 【E】胃镜【此项为本题正确答案】本题思路：(2).如果躯体及辅助检查均未发现异常。首先考虑以下何种诊断【score:2.50】【A】心因性反应 【B】广泛性焦虑症 【C】恐惧症【此项为本题正确答案】【D】抑郁症 【E】惊恐发作 本题思

6、路：(3).首选的治疗方法【score:2.50】【A】-受体阻滞剂 【B】SSRI 类药物 【C】苯二氮革类药物 【D】行为疗法【此项为本题正确答案】【E】精神分析疗法 本题思路：解析 根据题干信息，患者频发恶心伴两次呕吐达 6 个月，应首先需考虑患者是否有躯体疾病。患者表现有频发恶心，故考虑胃镜检查以排除是否有消化系统疾病(尽管导致呕吐的原因很多，脑、肝、肾疾病均可以引起，但最需要的还是胃镜)。如果躯体及辅助检查均未发现异常，则可暂时排除躯体疾病。患者担心与人交往时出现上述症状，且为之紧张焦虑，并有回避行为，症状符合恐惧症的临床表现。恐惧症首选的治疗方法是行为治疗。系统脱敏疗法、冲击疗法对

7、恐惧症有较好的疗效。治疗基本原则包括两方面：一是消除恐惧对象与焦虑恐惧反应的条件性联系；二是对抗回避行为。但行为治疗疗效是否持久，结论不一。患者女，32 岁，公务员。自诉近半年来可能由于工作太忙，加之一些家庭矛盾而逐渐出现失眠，以入睡困难为主，自觉工作能力不如以前。近 3 个月以来，常莫名其妙地感到紧张，担心。担心孩子会出事，担心自己会得病，担心不好的事情会发生，因而时刻提心吊胆。近半月以来症状更加明显，几乎通宵不能入睡，坐立不安，心慌心悸，情绪不稳。既往有哮喘病史，余无特殊。体查发现双侧甲状腺轻度肿大，双上肢细微震颤。未发现精神病性症状。心电图提示窦性心动过速。【score:7.50】(1)

8、.此患者目前处于以下何种状态【score:2.50】【A】惊恐发作 【B】慢性应激状态 【C】精神病状态 【D】焦虑状态【此项为本题正确答案】【E】抑郁状态 本题思路：(2).要确诊患者疾病的性质，下列哪项最为重要【score:2.50】【A】脑电图检查 【B】脑 CT 或脑 MRI 检查 【C】做 MMPI、PANSS 等量表检查 【D】做心、肺功能检查 【E】做甲状腺功能检查【此项为本题正确答案】本题思路：(3).如果上述检查结果属正常范围，此患者目前的处理以下哪项为最佳【score:2.50】【A】氯米帕明+普萘洛尔+心理治疗 【B】丙米嗪+普萘洛尔+心理治疗 【C】帕罗西汀+阿普唑仑+

9、心理治疗【此项为本题正确答案】【D】氟西汀+谷维素+心理治疗 【E】氯氮平+谷维素+心理治疗 本题思路：解析 根据题干，近 3 个月患者出现明显的紧张、担心等焦虑情绪，近半月以来症状加重，并伴有坐立不安、心慌心悸等焦虑的躯体症状以及睡眠障碍，提示该患者处于焦虑状态。由于焦虑症状可以是一些躯体疾病的伴随症状或直接后果，只有在排除了这些躯体疾病之后，才能下焦虑症的诊断。患者有甲状腺肿大的体征，甲状腺功能异常可以出现焦虑症状，甲状腺功能亢进和焦虑症均可以出现题干所述的双上肢细微震颤和窦性心动过速。所以首先需做甲状腺功能检查以排除甲亢。如果上述检查结果属正常范围，可考虑患者为焦虑症。患者既往有哮喘病史

10、，治疗中避免使用-受体阻滞剂如普萘洛尔等药物。患者女，29 岁，教师。近 1 个月来，经常无明显原因出现突发心慌、心悸，呼吸困难，患者极度恐惧，大汗，每次持续约 10 余分钟后能渐渐自行缓解。为 此担心病情随时会发作而提心吊胆。【score:12.50】(1).该患者首先需要做的辅助检查是【score:2.50】【A】脑电图检查 【B】心电图检查【此项为本题正确答案】【C】肌电图 【D】脑脊液检查 【E】头部 CT 检查 本题思路：(2).若体检和辅助检查无异常，该患者处于何种状态【score:2.50】【A】躁狂状态 【B】抑郁状态 【C】焦虑状态【此项为本题正确答案】【D】恐惧状态 【E】

11、分离性障碍 本题思路：(3).该患者最需要作的心理测评是【score:2.50】【A】MMPI 【B】生活事件量表 【C】HAMD 【D】HAMA【此项为本题正确答案】【E】YBOCS 本题思路：(4).如果躯体检查结果在正常范围内，则该患者最可能的临床诊断是【score:2.50】【A】躁狂症 【B】抑郁症 【C】恐怖症 【D】分离性精神障碍 【E】惊恐障碍【此项为本题正确答案】本题思路：(5).该患者可选择适宜的心理治疗是【score:2.50】【A】认知行为治疗【此项为本题正确答案】【B】诱导治疗 【C】冲击疗法 【D】暗示治疗 【E】厌恶疗法 本题思路：解析 患者为不可预测地突然出现极

12、度恐惧、心慌、心悸，呼吸困难，大汗，是为急性焦虑 发作的表现。急性焦虑发作可见于多种精神疾病和躯体疾病，只有在排除了这些躯体疾病之后，才能下惊恐障碍的诊断。以心脏症状为主要表现者，特别容易混淆的疾病是二尖瓣脱垂，二尖瓣脱垂也可表现为突发的心悸、心慌、呼吸困难。所以患者首先需要做的辅助检查是心电图以排除心脏疾病。如果躯体检查结果在正常范围内，可考虑患者为惊恐障碍，同时有继发的慢性焦虑，担心再次发作。在心理测评选项中，MMPI 用于测量人格的工具，HAMD 用于测量抑郁的严重程度，YBOCS 为强迫量表，HAMA 为焦虑评估量表。有关惊恐障碍治疗，认为药物治疗控制急性症状后，要结合认知行为治疗以帮

13、助患者纠正对惊恐发作的产生、症状以及诱发情景的歪曲认知，从而帮助其恢复社会功能。患者男，19 岁，学生。某日去邮局领取汇款 300元，柜台上放着 3 张 100 元，一目了然，患者接过后便放进衣袋。一出邮局，觉此举过于疏忽，唯恐刚才数错了，便将钱拿出反复再数。又一转念，是否衣袋里原来就有 1 张 100 元的钞票呢?明知自己并没有弄错，但仍无法控制，为此苦思不解、焦虑不安、苦恼 不甚。从此出现做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事仍反复想，自觉痛苦紧张已有 3 年。检查未发现明显精神病性症状。【score:10 分】(1).此患者最可能的临床诊断是【score:2.50】【A】焦虑症 【B】恐

14、惧症 【C】强迫症【此项为本题正确答案】【D】分离性遗忘 【E】神经衰弱 本题思路：(2).患者的这种思维属于【score:2.50】【A】强制性思维 【B】强迫性穷思竭虑 【C】强迫联想 【D】强迫怀疑【此项为本题正确答案】【E】强迫回忆 本题思路：(3).这种思维会继发下列何种行为【score:2.50】【A】强迫性仪式动作 【B】强迫计数 【C】强迫检查【此项为本题正确答案】【D】强迫缓慢 【E】强迫询问 本题思路：(4).该患者首选的治疗方法是【score:2.50】【A】氯米帕明+心理治疗【此项为本题正确答案】【B】丙米嗪+心理治疗 【C】氯氮平+心理治疗 【D】利培酮+心理治疗 【

15、E】阿普唑仑+心理治疗 本题思路：解析 根据提供的信息，患者主要表现为做事反复思考，犹豫不决，自知不必要的事仍反复想，自觉痛苦紧张，病史 3 年，符合强迫症的症状与病程表现。患者对自己数钞票的正确性反复产生怀疑，明知自己并没有弄错，但仍控制不住怀疑，无法摆脱，此为强迫怀疑。于怀疑的同时，患者出现焦虑不安。患者将钞票反复再数，是为了减轻强迫怀疑所引起的焦虑而采取的措施，是为强迫检查。药物治疗与心理治疗相结合，对大多强迫症可产生较好疗效。氯米帕明与选择性 5-HT 再摄取抑制剂均被认为是治疗强迫症的一线药物。患者男，45 岁，已婚，个体户。反复出现容易烦躁、感头脑昏昏沉沉、脑子不清晰，精力欠佳、睡

16、眠不好 10 年左右。躯体检查未见异常，未发现明显精神病性症状，未发现病理优势情感。【score:7.50】(1).患者的诊断可考虑为【score:2.50】【A】焦虑症 【B】恐惧症 【C】神经衰弱【此项为本题正确答案】【D】抑郁症 【E】疑病症 本题思路：(2).近 1 个月来因生意不景气，东奔西走很是劳累，感症状明显加重，头昏乏力，头脑有些不清晰，诉有时算账不清，睡眠更差。此时最需要做的检查是【score:2.50】【A】测体温 【B】测血压【此项为本题正确答案】【C】脑电图 【D】头部 CT 【E】脑脊液 本题思路：(3).目前的治疗不包括【score:2.50】【A】适当休息 【B】

17、躯体治疗 【C】米氮平 【D】氯氮平【此项为本题正确答案】【E】阿普唑仑 本题思路：解析 根据题干，患者病程 10 年，反复出现脑功能衰弱症状、情绪易烦躁、睡眠障碍。躯体检查未见异常，未发现明显精神病性症状，耒发现病理优势情感。所以可以考虑为神经衰弱。由于神经衰弱的症状缺乏特异性，可见于许多躯体疾病，可能是这些疾病早期症状，可能是其伴随症状之一，也可能见于这些疾病的恢复期。特别是 40 岁以后表现有神经衰弱症状的患者，即使不是首次出现症状，既往已有明确的神经衰弱病史，仍需打开思路，谨防叠加有躯体疾病，有可能症状就是躯体疾病的首发或伴发症 状，而不是神经衰弱的复发。该患者有头昏乏力，所以首先最需

18、要检查的是是否有血压增高的情况。患者男，28 岁，工人。高中文化。自诉 6 个月前因家中出事后，突然感觉心慌、胸闷、头颈部不适，诉感到“有一股气从胸部往上冲，经过颈部直达头顶的感觉”，为此感到紧张不安、夜间失眠。【score:7.50】(1).首先最需要做的辅助检查是【score:2.50】【A】头部 CT 【B】脑电图 【C】心电图【此项为本题正确答案】【D】胸部 X 片 【E】心脏 B 超 本题思路：(2).患者经体格检查以及所有必需的辅助检查均未发现明显异常，患者不放心，回家反复查阅医学书籍，并多次前往各家医院检查就诊。携多家医院的相关检查报告单，反复询问多个医生，仍然不放心，认为医生未

19、将其病查出来。为此情绪不佳，社交与兴趣爱好 明显下降，食欲有所减退。考虑患者可能的诊断为【score:2.50】【A】焦虑症 【B】强迫症 【C】抑郁症 【D】疑病症【此项为本题正确答案】【E】恐惧症 本题思路：(3).首选哪种治疗方法【score:2.50】【A】系统脱敏治疗 【B】冲击疗法 【C】厌恶治疗 【D】暗示治疗 【E】认知治疗【此项为本题正确答案】本题思路：解析 疑病症的特点就是患者过分关注自己的健康或疾病，害怕自己患了某种严重疾病，或认为自己已经患了严重疾病。为此反复就医。各种医学检查阴性和医生的多方解释，均不能消除患者的疑虑。患者为此可以继发焦虑、抑郁情绪。患者女，30 岁。

20、反复出现抽搐发作两天，病前曾因工作上的事情与同事发生过争吵。抽搐发作为阵发性，发作时呼之不应，口角歪斜，对光反射存在，1分钟左右缓解，事后有时能回忆发作时的情况。【score:7.50】(1).为明确患者的诊断，以下哪项检查最不必要作【score:2.50】【A】脑电图检查 【B】24 小时动态脑电图检查 【C】脑脊液检查 【D】头部 CT 或 MRI 检查 【E】经颅多普勒检查【此项为本题正确答案】本题思路：解析 因该患者反复出现抽搐发作，虽然发病前有心因，但并不能完全排除癫痫发作的可能，这种情况经常在临床上能遇到。临床医生仅凭患者由心因诱发，暂时找不到器质性证据和可接受语言暗示就诊断为癔症

21、，并不十分可靠，因此准确的临床诊断应该建立在充分排除可能出现分离和转换症状的各种神经精神疾病的基础之上。该患者事后有时并不能回忆发作时的情况，提醒医务人员要对该患者行全 面的检查以明确诊断，因此可对该患者做脑电图、脑脊液检查、头部 CT 或 MRI 检查，但经颅多普勒检查主要检查患者的脑血流情况，因此对明确患者的诊断意义不大，因此答案为 E。(2).脑电图检查结果正常，脑脊液压力为 0.75kPa，白细胞数为 1010 9/L，糖 3.0mmol/L，氯化物129mmol/L，蛋白质 0.25g/L，患者抽搐频繁，暗示治疗效果不明显，出现了嗜睡。此患者最可能的诊断是【score:2.50】【A

22、】病毒性脑炎【此项为本题正确答案】【B】分离性障碍 【C】原发性癫痫 【D】心因性反应 【E】分裂样精神病 本题思路：解析 脑电图检查结果正常，并不能否定病毒性脑炎或者癫痫的诊断，但脑电图发现了癫痫波却可以诊断癫痫发作，不论是原发还是继发的癫痫。但脑脊液检查除发现白细胞计数升高外，其余检查结果正常，该患者抽搐发作频繁，出现了嗜睡，暗示治疗效果不明显，这时提示癔症的可能性不大，而 器质性的可能性更大，本题中指向器质性的选项只有选项 A 和选项 C，显然上述临床表现和检查结果不符合原发性癫痫的诊断，而临床中也发现引起抽搐发作的常见疾病是病毒性脑炎，因此目前该患者最需要考虑的诊断是病毒性脑炎，进一步

23、的确诊还可作脑部CT 或 MRI 检查等。随着病情的进展，神经系统检查时也可以出现病理征，腱反射改变等更多的依据。(3).对于该患者最合适的治疗方案为【score:2.50】【A】无环鸟苷和对症支持治疗【此项为本题正确答案】【B】心理治疗 【C】苯妥英钠抗癫痫 【D】抗精神病药治疗 【E】暗示治疗 本题思路：解析 由于该患者考虑为病毒性脑炎，因此是以病因治疗(抗病毒)为主，同时采用减轻组织反应和恢复受损功能等对症支持治疗，选项 A 中的无环鸟苷是临床较常用于抗病毒的药物，同时如果患者抽搐频繁，且发现有脑水肿等，要给予抗癫痫治疗和脱水等对症治疗，这些治疗均包括在选项 A 的对症支 持治疗范围之内

24、。心理治疗和暗示治疗对该患者不适合，而小剂量的抗精神病药治疗只有在精神症状明显的情况下才能使用，该治疗也包括在选项 A 中的对症治疗之内。三、B 型题(总题数：3，score:28 分)【A】发作性病程 【B】持续性病程 【C】慢性波动性病程 【D】病程呈进行性加重 【E】病程呈阶梯式进展【score:13 分】(1).广泛性焦虑症【score:3.25】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).惊恐障碍【score:3.25】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(3).神经衰弱【score:3.25】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案

25、】【D】【E】本题思路：(4).分离性障碍【score:3.25】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：【A】症状产生于某一客观对象 【B】症状产生无明确客观对象 【C】症状为外部力量强加的 【D】症状源于自己的主观体验 【E】症状不受自己主观意愿控制【score:7.50】(1).广泛性焦虑症【score:2.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).恐怖症【score:2.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(3).强迫症【score:2.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题

26、思路：解析 广泛性焦虑症是以经常或持续的无明确对象或无固定内容的担心、恐惧、精神紧张为主要临床相；恐怖症患者虽然也伴有严重焦虑，但是境遇性、发作性的。强迫症患者能认识到强迫症状源于自己的主观体验，并能意识到这种行为和观念是没有必要的，但又无法控制，为此感到焦虑、苦恼。【A】分离性遗忘症 【B】刚塞综合征 【C】癔症性精神病 【D】分离性身份障碍 【E】情感暴发【score:7.50】(1).意识障碍较轻，常在与人争吵、情绪激动时突然发作哭喊等，其言语行为有尽情发泄内心愤懑的特点，事后可有部分遗忘。【score:2.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(2).有轻

27、度意识模糊，对提问可以理解，但给予近似回答，行为怪异。【score:2.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(3).没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆，被遗忘的事件往往与精神创伤有关，并非偶然想不起来。【score:2.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 情感暴发常在与人争吵、情绪激动时突然发作，哭啼、叫喊，在地上打滚，捶胸顿足，撕衣毁物，扯头发或以头撞墙；意识障碍较轻，其言语行为有尽情发泄内心愤懑情绪的特点，在多人围观的场合发作尤为剧烈。一般历时数十分钟即可安静下来，事后可有部分遗忘，所以第 8 题的描述符合选项 E 情感暴发的临床表现。患者有轻度意识模糊，对提问可以理解，但经常给予近似的回答，并常有行为怪异，多见于被拘禁的罪犯，符合刚塞综合征的临床表现，因此第 2 小题的答案为 B。没有脑器质性损害，对自己经历的重大事件突然失去记忆，被遗忘的事件往往与精神创伤有关，并非偶然想不起来，这符合选项 A 分离性遗忘症的临床表现，因此第 3 小题答案为 A。