医学考试-神经内科主治医师-24.pdf

1、 神经内科主治医师-24(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、(总题数：20，score:100 分)1.什么是脑电图和脑电地形图?【score:5 分】_ 正确答案：(脑电图(EEG)是大脑细胞生物电活动通过电子生物放大技术放大数十万或上百万倍后记录下来的曲线组合，通过测定自发的有节律的生物电活动以了解脑功能状态，是证实癫痫和进行分类的最客观的手段。脑电地形图(BEAM)是指将脑电信号输入电子计算机进行处理，对各导联各频段的脑电波功率值分析后，用不同的颜色图像进行显示的一项崭新的检查技术，可以对脑电信号进行时间和空间的定量分析，也称为脑电位分布图，是定量脑电图的分析技术之一。)本题思

2、路：2.异常脑电图的临床意义有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(异常脑电图主要表现在脑波频率、波幅及发放形式的异常，与同龄人相比快波或慢波比例增加，波幅增高或降低，脑波分布部位、对称性、节律性以及反应性异常，病理波如棘波、锐波、棘慢波、多棘波、尖-慢复合波、三相波或周期性慢波或尖波等出现可用于以下疾病的诊断。(1)癫痫：脑电图检查是诊断癫痫最常用的一种辅助检查方法。脑电图显示痫样放电，包括阵发性棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波、高峰失律和发作性节律波等，结合患者临床发作情况可确诊。40%50%癫痫患者发作间歇期的首次脑电图检查有阳性结果，如多次反复细致检查，或结合多种诱发试验或采

3、用 24 小时动态脑电图等方法，可一定程度上提高痫性波诊断率至 80%左右。但如间歇期脑电图未见痫样 放电并不能排除癫痫诊断。另外，有 1%3%正常成年人或 2%健康儿童可记录到痫性波但无临床症状。(2)颅内感染：各类脑炎的脑电图缺乏特异性，大多表现为弥漫性慢波。单纯疱疹性脑炎患者脑电图在此基础上，其单侧或双侧局灶性颞叶或额颞叶异常更为明显，甚至可出现颞区的尖波与棘波；麻疹缺陷病毒所致的亚急性硬化性全脑炎除弥漫性异常外，可有周期为 420 秒的发作性高波幅慢波或尖慢波；慢病毒感染 Creutzfeldt-Ja-kob 病脑电图出现周期性同步放电的三相波特征性改变。(3)脑病：各种病因如中毒、缺

4、氧、代谢等引起的大脑弥漫性损害，脑电图缺乏特异性改变，以弥漫性慢波为主，定性诊断意义不大，但与临床转归有一致性，可作为随访检查的一种手段。(4)局限性脑损害：随着神经影像学的发展，脑电图在局灶性脑损害如脑出血、脑梗死、脑肿瘤等诊断中的作用已明显降低，目前主要应用在局灶性病变引起的痫性放电评估方面。(5)昏迷：主要表现为弥漫性慢波，昏迷程度与脑电波表现有一定相关性。昏迷越深，慢波频率越慢，波 幅越低，深度昏迷的脑电图可显示为平坦活动。脑死亡患者，脑电图表现为脑电静息，即脑电活动消失，呈平坦直线型。但需排除低温、麻醉或用药过量患者，也可表现脑电静息但并不一定存在不可逆的脑损伤。)本题思路：3.脑磁

5、图的临床应用有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(脑磁图(MEG)记录由神经细胞内电流产生的磁场，较脑电图更敏感和精确，有助于了解癫痫灶中电流的位置、深度和方向并准确定位信号源。脑磁图在临床上主要用于癫痫致痫灶特别是难治性部分性癫痫致痫灶的研究，可探测到皮质直径小于 3.0mm 的致痫灶电活动，有利于区分致痫灶和其镜像源，为难治性癫痫制定手术治疗方案提供依据。躯体感觉、听觉、视觉诱发磁场与 MRI 结合能高精度定位大脑的重 要神经活动中枢，有助于术前进行皮层功能定位，确定手术切除范围方面有重要应用价值。)本题思路：4.什么是诱发电位?【score:5 分】_ 正确答案：(诱发电位(EP

6、)是神经系统在感受外来或内在刺激时产生的生物电活动。绝大多数诱发电位(又称信号)的波幅很小，仅 0.120V，必须采用平均技术与叠加技术，即给予重复多次同样刺激，使与刺激有固定时间关系(锁时)的诱发电活动逐渐增大而显露。目前能对躯体感觉、视觉和听觉等感觉通路以及运动通路、认知功能进行监测。)本题思路：5.躯体感觉诱发电位(SEP)异常的判断标准、影响因素及临床应用是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(1)躯体感觉诱发电位(SEP)异常的判断标准：潜伏期平均值+3SD；波幅明显降低伴波形分化不良或消失。(2)SEP 的影响因素：主要是年龄、性别和体温，各成分的绝对潜伏期与身高明显相关，与

7、中枢段传导时间和身高无明显相关性。(3)临床应用：主要用于评估周围神经近端臂丛病变、颈神经根病变、脊髓病变、中枢躯体感觉通路的完整性以及脊髓和脑干手术术中监测。)本题思路：6.视觉诱发电位(VEP)异常的判断标准、影响因素及临床应用是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(1)VEP 异常的判断标准：潜伏期平均值+3SD；波幅3V 以及波形分化不良或消失。(2)VEP 的影响因素：主要受视力、性别和年龄的影响。女性潜伏期通常较男性短而且波幅高；年龄大于60 岁以上者 P100 潜伏期明显延长。(3)VEP 临床应用：异常提示视觉通路有异常，对视网膜、视神经、视交叉、视束、视辐射以及枕叶视觉

8、中枢病变诊断有一定的辅助作用。特别是对多发性硬化患者，能评估视神经损害情况，甚至发现亚临床视神经损害；对于严重急性视神经炎患者，P100 常消失或显著衰减，随着视力改善，P100 波先恢复出现，潜伏期延长仍要持续一段时间。)本题思路：7.脑干听觉诱发电位(BAEP)异常的判断标准、影响因素及临床应用是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(1)脑干听觉诱发电位(BAEP)异常的判断标准：各波潜伏期延长平均值+3SD，和(或)波间期延长平均值+3SD；波形消失或波幅 I/V 值200%。(2)BAEP 的影响因素：65 岁以后各波潜伏期明显延长和波幅降低，女性 V 波潜伏期较男性短，且波幅高

9、。BAEP 不受麻醉药、镇静药、睡眠觉醒和注意力集中程度的影响。(3)BAEP 临床应用：客观评价听觉检查不合作者、婴幼儿和癔症患者听觉障碍；有助于多发性硬化诊断，特别是发现亚临床病灶；脑干病变如脑干血管病疗效判断和预后评估；意识障碍患者转归判断和脑死亡诊断；桥小脑角肿瘤手术术中监测等。)本题思路：8.运动诱发电位(MEP)影响因素及临床应用是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(1)MEP 的影响因素：各波潜伏期与身高有明显的相关性；随着年龄增长而潜伏期延长，与性别无明显相关性。(2)MEP 临床应用：主要用于评价皮质脊髓束的传导性。异常多见于肌萎缩侧索硬化症等运动神经元病患者，也可用

10、于脑血管病、颈段脊髓病、多发性硬化等疾病的诊断和研究，以及作为术中监护中枢运动通路完整的一种手段。)本题思路：9.事件相关电位(ERP)影响因素及临床应用是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(1)ERP 的影响因素：P300 潜伏期与年龄成正相关，20 岁以后平均每增加 1 岁增加 11.5ms，波幅与年龄的关系尚不肯定，但 70 岁以后波 幅逐渐降低。性别与潜伏期的关系不肯定，通常女性潜伏期较男性短而且波幅高。抗胆碱药物可使潜伏期延长波幅降低，毒扁豆碱可使其作用可逆。部分抗癫痫药物可使波幅降低，而对潜伏期没有影响。(2)ERP 临床应用：常用于判断痴呆患者大脑认知功能障碍及其严重程度

11、的客观指标，与假性痴呆和精神分裂症相鉴别，后两者 P300 一般正常。对其他原因引起的认知障碍也有一定的诊断评估价值。)本题思路：10.什么是肌电图，其适应证和临床意义有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(1)常规肌电图(EMG)指同心针电极插入肌肉中，分别在肌肉静息状态、轻度收缩以及大力收缩情况下观察肌肉电活动。厂义 EMG 还包括有感觉和运动神经传导速度、重复神经电刺激、F 波和 H 反射、单纤维肌电图、巨肌电图等。(2)临床意义：肌电图在神经肌肉疾病诊断中有重要实用价值，有助于下运动神经元疾病的定位，鉴别病变损害位于前角、神经根、神经丛、周围神经、神经-肌肉接头还是肌肉，还可用于

12、发现临床下病灶和容易被忽略的病变，与神经传导速度结合可以补充临床上的定位诊断。)本题思路：11.异常肌电图有哪些及其临床意义是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(1)插入点位的改变：减少或消失见于严重肌萎缩、肌肉纤维化和脂肪浸润以及肌纤维兴奋性降低；插入电位增多或延长，见于神经源性损害和肌源性损害。(2)异常自发电位：纤颤电位，由于失神经支配的肌纤维运动终板对血中乙酰胆碱的敏感性升高引起的去极化，或失神经支配的肌纤维静息电位降低所致的 自动去极化产生的动作电位，见于神经源性损害和肌源性损害；正锐波，其产生机制同纤颤电位；束颤电位，指一个运动单位里全部或部分肌纤维的不随意自发放电，见于神

13、经源性损害；肌颤搐电位，则由一个运动单位有节律、成组、自发、反复放电形成，即成组发放的束颤电位，可伴有皮肤表面肌肉蠕动，多见于周围神经损害。(3)肌强直放电：肌肉自主收缩或受机械刺激后出现的节律性放电，见于各种原因所致的肌强直，常见的有萎缩性肌强直、先天性肌强直、副肌强直及高钾性周期性瘫痪等。(4)异常运动单位动作电位(MUAPs)：神经源性损害，表现为 MUAPs 时限增宽、波幅增高及多相波百分比增高，见于脊髓前角细胞病变、神经根病变、神经丛和周围神经病等；肌源性损害，常表现为 MUAPs 时限缩短、波幅降低及多相波百分比增高，见于进行性营养不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病。(5)大力收缩

14、募集电位的异常改变：单纯相，由于失神经改变导致运动单位减少，虽然收缩力量加强，但无足够的运动单位参与发放电位，表现为单个运动 单位电位；混合相，运动电位部分减少，表现单个独立电位和部分难以分辨的电位同时存在；单纯相和混合相见于神经源性损害。病理干扰相，肌纤维变性或坏死是运动单位变小，在肌肉大力收缩时参与的募集运动单位数量明显增加，表现为低波幅干扰项，见于各种原因导致的肌源性损害。)本题思路：12.什么是神经传导速度及临床意义?【score:5 分】_ 正确答案：(神经具有高度兴奋性和传导性，一定强度和频率电刺激能引发神经兴奋产生冲动，以离心性方向(运动神经)或向心性方向(感觉神经)传导，因此神

15、经传导速度(NCV)包括运动神经传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)两种。NCV 异常表现为潜伏期延长、传导速度减慢和波幅降低。脱髓鞘病变时，潜伏期延长、传导速度明显减慢甚至传导阻滞，肌肉动 作电位波幅降低，可出现波形离散；轴索性损害时，潜伏期基本正常或稍微延长，传导速度正常或轻度减慢，肌肉动作电位波幅明显下降。NCV 的临床应用：用于各种原因周围神经病的诊断和鉴别诊断。通过 NCV 测定，可确定有无周围神经病变并发现亚临床神经损害，是运动神经受累为主还是感觉神经为主，是单神经病变还是多发性周围神经病，病变部位和程度如何，受损神经是脱髓鞘还是轴索损害；结合常规肌电图(EMG)可以鉴别

16、前角细胞、神经根、周围神经及肌源性损害等，对疾病诊断以及判定预后有重要价值。)本题思路：13.什么是重复神经电刺激及其临床意义?【score:5 分】_ 正确答案：(重复神经电刺激(RNS)指采用不同频率脉冲波(低频、高频)连续刺激神经干，观察神经干支配 肌肉的复合肌肉动作电位波幅增减情况来评价神经-肌肉接头功能状态，主要用于神经-肌肉传递障碍疾病诊断与鉴别诊断。突触后膜病变如重症肌无力，给予低频(25Hz)重复神经电刺激时，记录肌肉运动单位波幅呈现递减现象，第 5 波与第 1 波相比波幅下降超过 15%有意义，提示神经-肌接头传递障碍。突触前膜病变 Lambert-Eaton 综合征、肉毒中

17、毒，由于神经-肌肉接头乙酰胆碱释放障碍，单个刺激引起的复合肌肉动作电位很低，低频也可出现衰减，但高频(2050Hz)重复刺激时，促进乙酰胆碱释放，可见动作电位波幅明显升高，可高达基线的 200%。)本题思路：14.经颅多普勒超声的临床应用有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(目前经颅多普勒超声(TED)主要应用在脑 血管病以及脑循环研究方面：判断是否存在颅内外动脉狭窄或闭塞，并初步估计狭窄程度，判断动脉闭塞部位以及侧支循环建立情况；诊断颈内动脉、颈外动脉 50%以上狭窄或闭塞，特别对颈内动脉虹吸段水平以下血管闭塞的诊断敏感性达 86%，特异度为100%；脑动脉血流中微栓子监测，观察栓子

18、数量、性质和来源，有助于评价斑块的稳定性和了解缺血性卒中的栓塞机制；脑动脉自动调节功能评估；颈动脉狭窄患者行颈动脉内膜剥离术或血管介入治疗指征判定以及治疗前后血流动力学变化评估；发现是否存在脑血管痉挛，用于蛛网膜下隙出血等的监测；急性脑梗死溶栓效果评价和随访；脑动静脉畸形定位以及其供血动脉和引流静脉的确定，也可用于术中或术后监测，避免损伤供血动脉，判断有无畸形血管的残留；锁骨下动脉盗血综合征；脑死亡的评估与判定。)本题思路：15.正电子发射计算机体层扫描(PET)的临床应用有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(正电子发射计算机体层扫描(PET)能从局部能量代谢、血流灌注、氧消耗、各种神

19、经递质和受体等多方面进行脑功能研究，是分子影像学研究的重要工具。(1)癫痫：PET 可从代谢、血流及神经受体等多个方面，对癫痫灶进行显像和定量分析，是一种无创性癫痫灶定位方法，尤其对 CT、MRI 检查阴性结果的患者。(2)帕金森病：多巴胺转运体(DAT)PET 功能显像有助于帕金森病患者的早期诊断，有较高的灵敏性和特异性，客观反映该疾患严重程度，特别是对于早期和症状较轻的、未经治疗的帕金森病可见到基底节高代谢，此外有助于与帕金森综合征相鉴别。(3)肿瘤：用于脑肿瘤的分级、预后判断、肿瘤组织与放射性坏死组织的鉴别。(4)痴呆：PET 能灵敏反映其大脑中葡萄糖代谢变 化，对于痴呆的诊断和鉴别诊断

20、有较高的价值。(5)脑梗死的早期可见低代谢和局部脑血流减少，氧摄取系数增加，可能有助于可逆性脑缺血和不可逆组织损伤的鉴别。)本题思路：16.脑活体组织检查的临床应用有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(脑组织活体病理检查适用于：颅内炎症的病因学诊断，颅内感染性疾病病原体不能确定或抗感染治疗效果不好需要进一步查明病因；颅内局灶占位性病变性质不明，鉴别肿瘤、炎症及脱髓鞘等；颅内弥漫性病变性质不明，各种类型痴呆如阿尔茨海默病、Pick 病和路易小体痴呆，先天遗传代谢性脑病如多灶性白质脑病、脑白质营养不良、神经节苷脂沉积病、脂质沉积病、黏多糖沉积病、肌阵挛性癫痫、线粒体脑病和溶酶体病等，还有

21、(Creutzfeldt-Jakob 病(CJD)、亚急性硬化性全脑炎(SSEP)、结节病、肉芽肿、血管炎等。禁忌证包括：有出血倾向者；头皮有感染者；生命征不稳定者。)本题思路：17.神经活体组织检查的临床应用有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(神经活体组织检查适用于：临床拟诊周围神经疾病，为明确诊断了解病变原因、性质和程度，包括慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病、各种原因引起的多发性周围神经病如遗传性周围神经病(遗传性压迫易感性神经病等)、代谢障碍性周围神经病(淀粉样变性等)、继发于胶原血管性疾病(血管炎、结节性多动脉炎)等；中枢神经系统疾病表现有周围神经改变如婴儿型神经轴索营养

22、不良、Fabry病、Lafora 病、异染性脑白质营养不良等。禁忌证包括：有出血倾向者；活体组织检查部位皮肤有感染 者；生命征不稳定者。糖尿病或长期应用皮质类固醇激素者伤口不易愈合，属相对禁忌证。)本题思路：18.肌肉活体组织检查的临床应用有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(肌肉活体组织检查是诊断神经-肌肉疾病的一项重要辅助检查。主要目的在于明确肌肉病变的性质，鉴别神经源性损害和肌源性损害。适用于以下疾病诊断。(1)临床拟诊肌病患者：包括炎性肌病、代谢性肌病、先天性肌病、大多数肌营养不良症(除部分通过基因检测就能确诊肌营养不良症类型)、内分泌肌病和癌性肌病等，为进一步明确肌病性质。(

23、2)其他方法无法判定病变性质是神经源性还是肌源性损害。(3)全身系统性疾病伴肌肉受累者：有助于明确病变 性质。禁忌证包括：凝血功能障碍；无法配合活体组织检查；生命征不稳定。服用阿司匹林、激素的患者应慎重。)本题思路：19.什么是周围神经病?【score:5 分】_ 正确答案：(周围神经系统包括脑干的软脑膜和脊髓的软脊膜外的全部神经结构，即除嗅神经、视神经以外的所有脑神经和脊神经根、神经节、神经干、神经末梢分支以及周围自主神经系统。周围神经疾病是指原发于周围神经系统结构或功能损害的疾病。)本题思路：20.周围神经病是如何分类的?【score:5 分】_ 正确答案：(周围神经病的分类依赖于解剖结构

24、、病理和临床特征。(1)按周围神经损害的基本原理：可分主质性神经病(病变原发于轴突、神经纤维)和间质性神经病(病变位于神经纤维之间的支持组织)。(2)根据疼痛症状：可分为神经痛和神经病，神经痛是指受累的感觉神经分布区发生疼痛，而神经的传导功能正常，神经主质无明显变化，如原发性三叉神经痛；神经病泛指由维生素缺乏、感染、外伤、中毒、压迫、缺血和代谢障碍等病因引起的周围神经变性，神经传导功能障碍，可有或无疼痛。(3)按临床病程：可分为急性、亚急性、慢性、复发性和进行性神经病等。(4)按突出症状：可分为感觉性、运动性、混合性、自主神经性等种类。(5)按病变的解剖部位：分成神经根病、神经索病、神经丛病和神经干病。(6)周围神经病：常分为对称性多发性神经病和单神经病或多数性单神经病两大类。对称性多发性神经病：感觉、运动及自主神经纤维同时受损。临床表现为四肢远端呈对称性“手套”或“袜子”样感觉减退或消失，肌力减退，伴有不同程度的肌肉萎缩，受损部位腱反射减弱或消失，并有出汗异常、皮肤和指甲的营养改变等；单神经病或多数单神经病：单神经病是指只有一根周围神经受损；多数性单神经病是指两根以上周围神经受损，往往是不对称的，运动、感觉、反射及自主神经功能障碍的区域取决于每根受累周围神经的解剖分布。)本题思路：