麻醉学主治医师-4-1.pdf

1、 麻醉学主治医师-4-1(总分：21 分，做题时间：90 分钟)一、B/B(总题数：3，score:4 分)女性，40 岁。心悸气短 8 年，心前区疼痛，晕厥发作 1 年。查体：心尖部可及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，胸骨左缘第 3 肋间 3/6 收缩期杂音。X 线片左 2弓突出，右侧双弧影。心电 PTFV1异常，双峰 P，右室肥大。【score:1.50】(1).明确诊断需做下列哪项检查 【A】运动试验 【B】食管调搏 【C】心肌活检 【D】超声心动 【E】24 小时 Holter【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(2).患者诊断为 【A】风心

2、病，二尖瓣关闭不全并主动脉瓣狭窄 【B】风心病二尖狭窄并主动脉瓣关闭不全 【C】风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣关闭不全 【D】风心病二尖瓣窄漏并主动脉瓣狭窄 【E】风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).典型的二尖瓣瓣狭窄的胸部 X 线片可见 【A】梨形心 【B】普大型心 【C】左室增大，主动脉明显扩张 【D】心室收缩时心房反向膨出 【E】心影正常或左室，左房轻度增大【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：考虑到患者可能有瓣膜病变的存在，最可靠和直接的检查手段是超声心

3、动的检查。根据病史、体检和听诊杂音，ECG 等的表现即可作出诊断。典型的二尖瓣狭窄胸部 X 线片显示为梨形心，C 是主动脉关闭不全的表现，D 是二尖瓣关闭不全的表现，E是主动脉狭窄的表现。男性，28 岁。心悸气短 10 年，胸闷、胸痛，活动中晕厥发作，下肢水肿。查体：心脏大，心尖部舒张期杂音，胸骨左缘第 3 肋间 3/6 收缩期杂音，肝大，下肢水肿。心电图：房颤，超声二尖瓣，主动脉瓣增厚，开放受限。【score:1 分】(1).本例诊断是 【A】感染性心内膜炎心衰 【B】扩张型心肌病 【C】风心病，二尖瓣狭窄并主动脉瓣狭窄 【D】风心病，二尖瓣窄漏并主动脉瓣窄漏 【E】风心病，二尖瓣狭窄并主动

4、脉瓣关闭不全【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(2).该患者胸痛及晕厥的原因是由于 【A】癫痫发作 【B】心肌缺血，心排血量减少 【C】冠脉痉挛 【D】低血糖 【E】自主神经功能紊乱 【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：根据病史、体检及听诊杂音，再加上超声的结果，可以诊断该患者存在二尖瓣狭窄合并主动脉瓣狭窄。此患者晕厥与胸痛的原因是心源性的。女，82 岁，体重 45kg。术前诊断为股骨颈骨折，拟行人工股骨头置换术。既往史高血压 10 年，慢性支气管炎 30 年。术前检查发现肥厚性梗阻性心肌病，

5、无自觉症状；ECG 正常；UCG 显示室间隔增厚(14mm)，左室流出道血流速度增快，与左室流出道之间的最大压差为 40.4mmHg，左室舒张功能减低。未用术前药。静脉诱导用异丙酚 90mg+芬太尼 50g+琥珀胆碱 100mg，气管内插管；维持麻醉用异氟醚+N2O/O2吸入，间断静脉注射芬太尼和维库溴铵。术中行直接动脉压测定，连续监测 ECG、SpO2、尿量等。术中血压波动明显，低血压期间采用数次血管活 性药物，血压维持 120150/6080mmHg。术毕患者清醒，拔管。术后恢复良好。【score:1.50】(1).术中血压波动，出现血压下降时宜先选用哪种升压药 【A】麻黄碱 【B】去甲肾

6、上腺素 【C】多巴胺 【D】多巴酚丁胺 【E】肾上腺素【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).全麻诱导时需避免使用的麻醉药物是 【A】咪达唑仑 【B】异丙酚 【C】硫喷妥钠 【D】氯胺酮 【E】依托咪酯【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(3).若术中出现血压升高，宜采用的措施是 【A】间断给予芬太尼和潘库溴铵 【B】静脉给予咪达唑仑 2mg 【C】增加吸入麻醉药浓度，加深麻醉 【D】给予硝普钠 【E】给予硝酸甘油【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本

7、题思路：对肥厚型梗阻性心肌病患者术中使用血管活性药，必须持特别慎重的态度。由于多数血管活性药可增强心肌收缩力，或降低外周血管阻力，由此均可加重肥厚梗阻性心肌病患者的左室流出道梗阻，促使病情恶化甚至猝死，但可在保证输入液体负荷的情况下，分次小量给予去甲肾上腺素或去氧肾上腺素。咪达唑仑、异丙酚或硫喷妥钠可用于肥厚性心肌病患者的麻醉诱导，但应根据患者对药物的反应决定其给药量，力求做到诱导期循环平稳，麻醉维持期适当补充液体，维持适宜的麻醉深度，保持血流动力学平稳，氯胺酮增加心肌收缩力而加重梗阻，不宜使用。肥厚型梗阻性心肌病患者的麻醉风险很大，需要术中严密监测。出现高血压时，可通过增加吸入麻醉药浓度以加

8、深麻醉和降低血压。血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油都可降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻而致严重低血压，因此应避免使用。非去极化肌松剂对循环影响轻微，但不宜选用潘库溴铵，因而可增加 心率和心肌收缩力。47 根据病史及听诊的杂音等表现，可诊断该患者是风心病合并有瓣膜病变。虽然早孕反应也可出现恶心、呕吐的症状，但该患者有长期服用地高辛的病史，而临床常见洋地黄中毒的临床表现有胃肠道反应、各种心律失常以及神经系统表现和视觉改变。胃肠道反应：一般较轻，常见食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至神志错乱。视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。所以应首先考虑是否是洋地黄

9、中毒。所谓鱼钩样改变只是洋地黄化的心电图表现，非洋地黄中毒的心电图表现，一般如果患者出现洋地黄中毒，以临床表现为主，如胃肠道反应、神经系统反应等，心电图表现都是非特异性的，如窦缓、期前收缩、各种异位节律，甚至高度房室传导阻滞等。苯妥英钠是洋地黄中毒引起各种快速型心律失常最安全和最有效的首选药物，作用迅速，对室性期前收缩和快速心律失常有效，也可用于伴传导阻滞的室上性和室性心律失常。二、B/B(总题数：9，score:17 分)【A】左冠状动脉前降支 【B】左冠状动脉回旋支 【C】右冠状动脉 【D】左冠状动脉主干 【E】右冠状动脉后降支【score:1.50】(1).发生急性前间壁心梗的最可能是哪

10、支冠脉阻塞【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(2).急性心肌梗死哪支动脉阻塞最易累及窦房结和房室结【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(3).V6、V7导联运动后出现 ST 段下降，最可能累及的冠状动脉是【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：左冠状动脉前降支供应左心室前壁、部分右心室和前间壁。供应窦房结和房室结的动脉多由右冠状动脉发出，右冠状动脉阻塞时其可出现功能障碍。左冠状动脉回旋支沿左冠状沟左行，发出分支到左房和左室左侧缘及左室后壁近侧缘，阻

11、塞时可见V6、V7导联心电图异常表现。下述情况发生心功能不全的原因主要是 【A】左心室前负荷加重 【B】右心室后负荷加重 【C】肺循环阻力增高 【D】心肌收缩力明显减弱 【E】左心室后负荷加重【score:2.50】(1).急性心肌梗死【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(2).高血压【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).主动脉瓣关闭不全【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(4).肺源性心脏病【score:0.50】【A】【B】【C】【此项

12、为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(5).肺动脉瓣狭窄【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：急性心肌梗死时，心肌坏死，收缩力明显减弱；高血压时，小动脉收缩，阻力增大，后负荷增加；主动脉瓣关闭不全时，舒张期主动脉内血液反流左室；肺动脉瓣狭窄时，右室射血阻力增加。【A】房颤 【B】主动脉瓣狭窄 【C】二尖瓣狭窄 【D】二尖瓣关闭不全 【E】法洛四联症【score:2.50】(1).红细胞比容明显增高【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(2).静脉注射时严防气泡进入【score:0.50】【A】【B

13、】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).麻醉中心率增快危害尤其严重【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(4).肺水肿发生率高【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(5).易发生晕厥【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：【A】利尿剂 【B】受体阻滞剂 【C】钙离子拮抗剂 【D】ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)【E】5-羟色胺类【score:1.50】(1).高血压患者，伴 2 型糖尿病，尿蛋白(+)，最佳降压药为【score:0.

14、50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(2).高血压伴冠心病患者【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(3).妊娠高血压不宜选用【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：ADEI 对脂、糖代谢无不良影响，可改善高血压患者存在的胰岛素抵抗，并增加肾血流量和减少肾血管阻力。但可能引起新生儿生长迟缓、羊水过少或新生儿畸形，妊娠高血压不宜选用。受体阻滞剂通过减慢心率、降低心肌收缩力和心排血量，降 低心肌耗氧量，尤其适用于心率偏快的中青年患者或合并心绞痛、心肌梗死后的高血压患者。【A

15、】地高辛 【B】利多卡因 【C】直流电转复 【D】腺苷 【E】仅需休息和镇静，不必急于治疗【score:1.50】(1).急性心肌缺血伴频发室性期前收缩首选【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).突发室上性心动过速，刺激迷走神经无效，可选择【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(3).无器质性心脏病的患者初发房颤，应选择【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：无器质性心脏病的初发房颤大部分可在2448 小时内自动转为窦性心律，因此不必急于复律。【A

16、】心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 【B】心尖区全收缩期吹风样杂音 【C】胸骨左缘第 3 肋间舒张早期叹气样杂音 【D】胸骨右缘第 2 肋间 3/6 级以上收缩期吹风样杂音 【E】心尖区柔和的收缩期吹风样杂音【score:2.50】(1).主动脉瓣狭窄【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(2).二尖瓣狭窄【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(3).主动脉瓣关闭不全【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(4).甲状腺功能亢进【score:0.50】【A】【

17、B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(5).二尖瓣关闭不全【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：【A】主动脉瓣狭窄 【B】动脉导管未闭 【C】二尖瓣狭窄 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】房间隔缺损【score:1.50】(1).麻醉中心率增快危害尤其严重【score:0.50】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(2).麻醉中宜维持较快的心率【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(3).易发生晕厥【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C

18、】【D】【E】本题思路：二尖瓣狭窄的患者如发生心动过速，舒张期缩短的比例大于收缩期，要维持心排血量就必须增加二尖瓣口的血流速度，结果加大了二尖瓣口的压力阶差使左房压急剧上升，可致急性肺水肿。主动脉瓣关闭不全时心率增快使舒张期缩短而使反流分数降低，前向心排血量明显增加，因此以维持正常较快心率。下列病例发生心力衰竭时属于哪项机制 【A】右心室容量负荷过重 【B】心脏舒张受限 【C】左心室容量负荷过重 【D】右心室压力负荷过重 【E】机械性肺淤血状态【score:2 分】(1).男性，19 岁，自幼有心脏杂音。体检：肺动脉瓣区可扪及收缩期震颤，闻及收缩期吹风样杂音级，向左上胸部传导。P2几乎消失【s

19、core:0.50】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(2).女性，30 岁，原有风心病、重度二尖瓣狭窄，因与人争吵，突发气急、咳嗽、咯粉红色泡沫痰、大汗淋漓入院急诊。体检：心率 120 次/分，律齐。心尖部舒张期杂音。两肺满布哮鸣音及湿啰音【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).男性，40 岁，因胸闷、气急来诊。心脏超声检查示肥厚型心肌病。心室壁明显增厚，心室腔正常【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(4).女性，12 岁，自幼发现心脏杂音来诊。体检：胸骨左缘第

20、二肋间收缩期杂音级，P2亢进伴分裂，并可闻及收缩期喷射音。心电图示右束支传导阻滞【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：几乎所有类型的心脏、大血管疾病均可引起心力衰竭(心衰)。心力衰竭反映心脏的泵血功能障碍，也就是心肌的舒缩功能不全。从病理生理的角度来看，心肌舒缩功能障碍大致上可分为由原发性心肌损害及由于心脏长期容量及(或)压力负荷过重，导致心肌功能由代偿最终发展为失代偿两大类：1原发性心肌损害：缺血性心肌损害，冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一；心肌炎和心肌病；心肌代谢障碍性疾病。2心脏负荷过重：(1)压力负荷(后负荷

21、)过重，见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量。持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终至失代偿，心脏排血量下降。(2)容量负荷(前负荷)过重，见于以下两种情况：心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或 循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进等，心脏的容量负荷也必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性扩大，心肌收缩功能尚能维持正常，但超过一定限度心肌结构和功能发生改变即出现

22、失代偿表现。本题中 4 例患者的诊断分别为肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄左房失代偿、肥厚型心肌病和室间隔缺损。【A】5cm2 【B】1.3cm2 【C】3cm2 【D】2.5cm2 【E】0.9cm2【score:1.50】(1).正常二尖瓣瓣口面积是【score:0.50】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(2).主动脉瓣中度狭窄面积是【score:0.50】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).二尖瓣中度狭窄面积是【score:0.50】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：正常二尖瓣瓣口面积 46cm2，1.01.5cm2为中度狭窄，1.0cm2为重度狭窄。主动脉瓣瓣口面积 2.63.5cm2，0.70.9cm2为中度狭窄，0.7cm2为重度狭窄。