骨科主治医师-18.pdf

1、 骨科主治医师-18(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、简答题(总题数：25，score:100 分)1.髋关节结核的非手术治疗包括哪些内容?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)休息、制动、加强营养：休息和营养能增强机体的抵抗力，是治疗结核、改善全身情况的重要手段。局部制动可用皮牵引、支具等，以减轻局部组织炎症、水肿，防止病变扩散，减轻疼痛，预防畸形。(2)药物治疗：抗结核药物首选链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇，次选药物为吡嗪酰胺、卡那霉素。骨关节结核药物治疗的疗程较长，一般为 1.5 年，并每 3 个月复查肝功能 1 次。2.如何进行髋关节结核的手术治疗?【s

2、core:4 分】_ 正确答案：()本题思路：采取髋关节结核的手术治疗时，术前应常规药物抗结核治疗 2 周。(1)单纯滑膜结核：早期应采用非手术治疗，绝大数能治愈，可不遗留关节功能障碍。非手术治疗无效时应采用滑膜切除术。(2)单纯骨结核：单纯髋臼、股骨头病变最容易侵犯关节，导致全关节结核，应尽早采取手术治疗，行病灶清除。(3)早期全髋关节结核：单纯行局部病灶清除，有部分病人关节功能可得以保存。(4)晚期全髋关节结核：病灶清除、髋关节融合术。术后支具或单髋人字石膏固定 3 个月。3.什么是髋关节脱位?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髋关节脱位是指股骨头与髋臼构成的关节发生脱出、

3、移位。髋关节脱位多由直接暴力所致，常见于后脱位，偶有前脱位和中心脱位，后脱位和前脱位也可合并髋臼骨折。不行 X 线平片检查会漏诊。治疗不当会引起股骨头缺血性坏死，严重影响关节功能。4.髋关节脱位的类型有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：本病是由于外力作用而造成的脱位，脱位分为前脱位、后脱位和中心脱位三种类型，以后脱位最常见。(1)后脱位：后脱位是由于髋关节在屈曲、内收，受到来自股骨长轴方向的暴力使韧带撕裂、股骨头向后 突破关节囊而造成的。(2)中心脱位：若髋关节在中位或轻度外展位，暴力可引起髋臼骨折，股骨头沿骨折处向盆腔方向移位，称为中心脱位，很少见。(3)前脱位：若髋关

4、节处于外展位，股骨大粗隆与髋臼上缘相撞击，以此为支点继续外展，暴力沿股骨头长轴冲击，可发生前脱位。股骨头可停留在闭孔或耻骨嵴处。若处于下蹲位，两腿外展，如窑洞倒塌时，也可发生前脱位。5.髋关节脱位的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)后脱位：有髋关节在屈曲、内收位受伤史，表现为髋关节疼痛、活动障碍等。后脱位的特有体征为髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短；腹沟部关节空虚，髂骨后可摸到隆起的股骨头。大转子上移，高出髂坐 线(髂前上棘与坐骨结节的连线，即 Nelaton 线)。有时并发坐骨神经损伤、髋臼后上缘骨折；晚期可并发股骨头缺

5、血性坏死。X 线检查可确定脱位类型及骨折情况，并与股骨颈骨折鉴别。(2)前脱位：髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形，患肢很少短缩、大粗隆突出，但不如后脱位明显，可位于髂坐线之下，在闭孔前可摸到股骨头。(3)中心脱位：脱位严重者可出现患肢短缩，下肢内旋、内收，大转子隐而不现，髋关节活动障碍。临床上常需经 X 线检查后才能确定诊断。中心脱位常合并髋臼骨折，可有坐骨神经及盆腔内器官损伤，晚期可并发创伤性关节炎。6.髋关节脱位的诊断依据有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髋关节脱位有明显外伤史，患处疼痛明显，活动受限。患肢缩短，髋关节呈屈曲、内收、内 旋畸形。可在臀部摸到脱出的股骨头，

6、大粗隆上移明显。X 线检查确诊依据如下：(1)有明显外伤史。(2)患侧髋关节肿、痛，活动受限。(3)屈曲内收、内旋畸形，或外展、外旋畸形。(4)X 线平片可见脱位，或合并髋臼骨折。7.如何治疗新鲜关节脱位?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)后脱位的复位方法：1)Stimson 重力复位法：病人俯卧于台上，双下肢悬空，患侧髋关节与膝关节屈曲 90，一助手固定骨盆，操作者恰在屈曲的膝关节远端握住小腿，施以纵向牵引，轻柔地内外旋髋关节可能有助于复位(见下图)。Stimson 重力复位法 2)Allis 手法复位：病人取仰卧位，助手压住双侧髂前上棘固定骨盆，医师沿畸形的长轴方向纵

7、向牵引，然后于持续牵引下屈髋关节 90，内旋和外旋髋关节直到骨折复位(见下图)。Allis 手法复位 3)Bigelow 手法复位：病人取仰卧位，助手压住双侧髂前上棘固定骨盆，医师手握住患肢踝部，另一前臂置于病人屈曲的膝关节下方，沿病人的畸形方向纵向牵引，然后于持续牵引下，保持内收、内旋位，屈髋90或以上；然后外展、外旋、伸直，依靠杠杆作用将股骨头撬进髋臼内(见下图)。Bigelow 手法复位 4)复位后的处理：固定复位后可用单侧髋人字石膏固定 45 周(或平卧用砂袋固定患肢，使患肢呈轻度外展、内旋位)，以后可扶拐早期活动，但患侧不能负 重，待 68 周后行 X 线检查，显示无股骨头坏死时再负

8、重走路。5)手术复位的适应证：手法不能复位者，应考虑及时手术复位。髋臼上缘大块骨折的病人，需手术复位并做内固定。(2)前脱位：治疗原则同后脱位，仅手法方向相反，复位后处理也同后脱位。(3)中心脱位：宜用骨牵引复位，牵引 46 周。如果晚期发生严重的创伤性关节炎，可考虑人工关节置换术或关节融合术。8.髋关节脱位的治疗措施有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髋臼内充满纤维瘢痕、周围软组织挛缩者，手法复位不易成功。故可根据脱位时间、局部病变和病人情况，决定本病的处理方法。脱位未超过 3个月者，可试行手法复位。先行骨牵引 12 周，将 股骨头拉下至髋臼缘，再在麻醉下试行轻缓手法活

9、动髋关节，以松解粘连，获得充分松动后再按新鲜脱位的手法进行整复。但切忌粗暴，以免发生骨折。手法复位不成功或脱位已超过 3 个月者应行手术复位。对关节面破坏严重者，可根据病人职业决定行髋关节融合术或人工关节置换术。9.髋关节后脱位的整复方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)屈髋拔伸法：病人仰卧，助手用两手按压髂嵴固定骨盆。医师骑跨于屈髋、屈膝 90的患肢上，用前臂、肘窝部套患肢腘窝部，缓慢拔伸，在向上牵位的同时，稍将患肢旋转，促使股骨头滑入髋臼，听到入髋臼声后，再将患肢伸直。(2)回旋法：病人仰卧，助手用两手按压髂嵴固定骨盆。医师站于患侧，一手握住患肢踝部，另一手以

10、肘窝提拉腘窝部，向上提拉，将髋关节内收、内旋、极 度屈曲，然后外展、外旋、伸直。在此过程，听到入髋臼声时，复位即成功。10.髋关节前脱位的整复方法包括哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)屈髋拔伸法：病人仰卧，一助手以两手按压髂嵴固定骨盆，另一助手握住患肢小腿并屈曲其膝关节，在髋外展、外旋位缓慢向上拔伸牵位，引至屈髋 90位。与此同时，医师用双手环抱病人大腿根部，将大腿根部向后外方扳位，股骨头即可纳入髋臼。(2)反回旋法：其操作步骤与后脱位相反，先将髋关节外展、外旋，然后屈髋、屈膝，再内收、内旋，最后伸直患肢。11.什么是髋关节脱位的中心性脱位拔伸扳拉法?【score:

11、4 分】_ 正确答案：()本题思路：病人仰卧，一助手握患肢踝部，轻轻旋转，使足中立、髋外展 30，另一助手双手把住两侧腋窝，相对拔伸牵拉。医师立于患侧，一手推髋部，一手抓住绕过患侧大腿根部的布带，向外拔伸，即可将内移股骨头拉出，触摸大转子与健侧比较，两侧对称，双下肢等长，即已复位。也可采用股骨髁上持续牵引，移位的骨碎片可能与脱位的骨头一并复位。12.髋脱位的中医治疗有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)初期：活血祛瘀，消肿止痛。1)主方：肢伤一方。当归 12g，赤芍 12g，桃仁10g，红花 6g，黄柏 10g，防风 10g，木通 10g，甘草 6g，生地黄 12g，

12、乳香 5g。水煎服，每日 1 剂。2)外用方：消瘀膏。大黄 1 份，黄柏 6 份，栀子 2份，木瓜 4 份，蒲公英 4 份，姜黄 4 份。共研为细末，用水、蜜糖各半，调敷患处。(2)中期：和营续损，舒筋活络。1)主方：生血补髓汤。生地黄 12g，白芍 9g，川芎6g，黄芪 9g，杜仲 9g，五加皮 9g，牛膝 9g，红花5g，当归 9g，续断 9g。水煎服，每日 1 剂。2)外用方：紫荆皮散。紫荆皮、胆南星、半夏、黄柏、草乌、川乌头、当归、川芎、乌药、补骨脂、白芷、刘寄奴、牛膝、桑白皮各等份。共研为细末，饴糖调敷患处。(3)后期：补益气血，强壮筋骨。1)主方：舒筋汤。当归 12g，陈皮 9g，

13、羌活 9g，骨碎补 9g，伸筋草 15g，五加皮 9g，桑寄生 15g，木瓜9g，黄芪 20g。水煎服，每日 1 剂。2)外用方：海桐皮汤。海桐皮 6g，透骨草 6g，乳香6g，没药 6g，当归 5g，川椒 10g，川芎 3g，红花3g，威灵仙 3g，甘草 3g，防风 3g，白芷 2g。共研为细末，装入小布袋内，煎水熏洗患处。13.髋关节脱位病人在牵引期间如何进行功能锻炼?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髋关节脱位病人在牵引期间应进行股四头肌及踝关节功能锻炼。解除牵引后，可扶双拐，患肢不负重下地行走；3 个月后逐步进行负重锻炼，以减少发生股骨头缺血性坏死和创伤性关节炎。14.

14、如何预防髋关节脱位?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：本病是由于外伤性因素引起，注意生产、生活安全，避免受伤是预防本病的关键。另外需注意，髋关节脱位应及时诊治，因为有少数脱位会合并髋臼骨折，必须有 X 线平片才能确诊。早期重定容 易，效果也较好；陈旧者多数要手术重定，效果相对不好。此外，治疗不当会引起股骨头缺血性坏死，严重者影响关节功能。15.什么是股骨颈骨折?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨颈骨折是以髋部疼痛、腹股沟中点附近有压痛和纵轴叩击痛为主要表现的股骨头下至股骨颈基底部的骨折。16.股骨颈骨折的发病原因有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(

15、)本题思路：造成老年人发生股骨颈骨折的因素有以下多种。其内因为骨强度下降，多由于骨质疏松所致；双量子密度仪证实股骨颈张力骨小梁变细，数量减少甚至消失，最后压力骨小梁数目也减少，加之股骨颈上区滋养血管孔密布(据 200 根成人股骨颈上区观察测量平均 14.60.22 个标准差为 3.1)，均可使股骨颈生物力学结构削弱，使股骨颈脆弱。另外，因老年人髋周肌群退行性变、反应迟钝，不能有效地抵消髋部有害应力，加之髋部受到应力较大(体重 26倍)，局部应力复杂多变，因此不需要多大的暴力，就能导致骨折。而青壮年股骨颈骨折往往由严重损伤所致。另外，股骨头的血运情况也是造成骨折不愈合和股骨头坏死的原因之一。17

16、.骨质疏松对股骨颈骨折有哪些影响?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：由于老年人多有不同程度的骨质疏松，而女性活动相对较男性少，由于生理代谢的原因骨质疏松发生较早，故即便受伤不重，也会发生骨折。Atkin(1984)发现 84%的股骨颈骨折病人有不同程度的骨质疏松。Barth 等人给股骨颈骨折病人做人工关节置换术时，取下股骨内侧皮质进行组织学观察，与对照组相比，发现骨单位明显减少、哈弗管变宽。Frangakis 研究了老年女性股骨颈骨折与骨质疏松的关系，他认为在 65 岁女性中，50%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值；在 85 岁女性中，100%的骨骼矿物质含量低于骨折临界值。目前

17、普遍认为，骨质疏松尽管不是唯一的因素，但却是引起股骨颈骨折的重要因素，甚至有些学者认为可以将老年人股骨颈骨折看作病理性骨折。骨质疏松的程度对于骨折的粉碎情况(特别是股骨颈后外侧粉碎)及内固定后的牢固与否有直接影响。18.股骨颈骨折的发病机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：大多数老年人股骨颈骨折创伤较轻微，年轻人股骨颈骨折则多为严重创伤所致。Kocher 认为股骨颈骨折的损伤机制可分为两种：跌倒时大粗隆受到直接撞击；肢体外旋。在第二种机制中，股骨头由于前关节囊及髂股韧带牵拉而相对固定，股骨头向后旋转，后侧皮质撞击髋臼而造成股骨颈骨折。在此种情况下，常发生后外侧骨密质粉碎

18、。在年轻人中造成股骨颈骨折的暴力多较大，暴力沿股骨干直接向上传导，常伴软组织损伤，也常发生粉碎性骨折。19.股骨颈骨折常用分型有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)按骨线部位分类：有头下型骨折、经颈型骨折和囊外型骨折。(2)按骨折形态分类：有嵌插骨折、无移位骨折和有移位骨折。(3)按病因分类：除单纯由创伤引起且没有其他合并 症的骨折外，还有应力骨折、病理性骨折和放射后骨折。20.股骨颈骨折 Garden 分型法有哪些内容?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨颈骨折 Garden 分型法按骨折的移位程度进行分型(见下图)，可分为以下四型：股骨颈骨折的

19、Carden 分型法 (1)Garden 期：为不完全性骨折，股骨头向后外侧倾斜，实际上是嵌插骨折。(2)Garden 期：为完全性骨折，但无移位。(3)Garden 期：为完全性骨折，有部分移位，通过股骨头内骨小梁束的方向来判断，但两骨折块还保持相互间的接触。(4)Garden 期：骨折中骨折块完全移位，股骨头内的骨小梁与髋臼骨小梁的对线关系完全破坏。21.股骨颈骨折 AO 分型有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨颈骨折 AO 分型包括：无移位或略有移位的 B1 型(头下型骨折)、B2 型(经颈型骨折)及 B3型(移位的头下型骨折)。每型可进一步细分。B1 型骨折可

20、嵌插在外翻15(B1，1 型)、嵌插在外翻15(B1，2 型)、无嵌插(B1，3 型)。B2 型骨折可在颈基底部(B2，1 型)、颈中部伴内收(B2，2 型)、颈中部伴剪切(B2，3 型)。B3 型骨折又分为中度的内翻和外旋移位(B3，1 型)；中度的垂直、外旋移位(B3，2 型)；明显的移位(B3，3 型)。B3 型骨折的预后最差(见下图)。股骨颈骨折的 AO 分型法 22.股骨颈骨折的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：老年人跌倒后主诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应考虑股骨颈骨折的可能。(1)畸形：患肢多有轻度屈髋、屈膝及外旋畸形。(2)疼痛：髋部除有自发疼痛外

21、，移动患肢时疼痛更为明显。在患肢足跟部或大粗隆部叩击时，髋部也感疼痛，在腹股沟韧带中点下方常有压痛。(3)肿胀：股骨颈骨折多为囊内骨折，骨折后出血不多，又有关节外丰厚肌群的包围。因此，外观上局部不易看到肿胀。(4)功能障碍：移位骨折病人在伤后不能坐起或站立，但也有无移位线性骨折或嵌插骨折的病例，在伤后仍能走路或骑自行车。对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断使无移位的稳定骨折变成移位的不稳定骨折。(5)患肢短缩：在移位骨折，远端受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。(6)患侧大粗隆升高：表现在大粗隆在髂前上棘与坐骨结节的连线之上；大粗隆与髂前上棘间的水平距离缩短，短于健侧。23.股骨颈骨折应如何预

22、防?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：目前对本病尚无有效的预防措施，本病的预防重点是防止并发症的发生。其主要是提倡早期无创复位，遵循早期无创伤的解剖复位，选择合理有效的内固定器材及方法，减少局部血液供应，破坏改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢复和建立跨越骨折线的血管，迅速参与坏死骨的修复，避免股骨头坏死的发生。在选择治疗方法以前，首先要了解伤者的全身情况，特别是老年人要注意全面检查心、肺、肝、肾等主要器官的功能，结合骨折全面考虑。股骨颈骨折 愈合较慢，一般需 56 个月，而且骨折不愈合率较高，一般为 15%左右。影响骨折愈合的因素与年龄、骨折部位、骨折类型、骨折移位程度、复位质量

23、以及内固定坚强度有关。24.如何治疗股骨颈骨折?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)外固定：适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋 812 周，防止患肢外旋和内收，需 34 个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。但骨折在早期有错位的可能，故有学者主张以采用内固定为妥。目前石膏外固定已很少应用，仅限于较小的儿童。(2)内固定：内固定适应证最广，对绝大部分内收型骨折均适用，一般需 46 个月愈合。骨折愈合后仍应继续观察直至术后 5 年，便于早期发现股骨头缺血性坏死。目前有条件的医院在电视 x 光机的配合下，采用闭合复位内固定，若无 X 光机设备，也可采用开放复

24、位内固定。在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。内固定的形式很多，归纳约有以下四种类型：Smith-Petersen 三刃钉内固定，自 1929 年 Smith-Petersen 首次创用三刃钉以来，使股骨颈骨折的疗效显著提高，至今仍为常用的内固定方法之一；滑动式内固定，现有各种不同式样的压缩钉或针，压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插；加压式内固定，此种内固定物带有压缩装置，能使骨折端互相嵌紧以利于愈合，常用的有 Charnley 带有弹簧的压缩螺丝钉和Siffert 使用的螺丝栓等；多针

25、(或钉)内固定，根据股骨上端骨结构和生物力学原则插入 24 根螺丝钉或钢钉，不但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤，如 Moore 或 Hagia 针等。总之，内固定形式多种多样。(3)内固定同时植骨：对于愈合较困难或陈旧性骨折，为促进其愈合，可于内固定时植骨。植骨方法有 两种：游离植骨，如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等；带蒂植骨，较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术，如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。(4)截骨术：对于愈合较为困难或一些陈旧性骨折的病人可选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。截骨术具有手术操作容易、患肢缩短少

26、、有利于骨折愈合和功能恢复等优点。(5)人工关节置换术：人工关节置换术的适应证包括七个方面。60 岁以上老年人的股骨颈头下型骨折，移位明显，愈合有困难；股骨颈头下型粉碎性骨折；股骨颈陈旧性骨折不愈合；不能配合治疗的股骨颈骨折病人，如偏瘫、帕金森病病人或精神病人；成人特发性或创伤性股骨头缺血性坏死范围大，而髋臼损伤不重，用其他手术又不能修复者；不应行刮除植骨术的股骨颈良性肿瘤；股骨颈原发性或转移的恶性肿瘤或病理性骨折，为减轻病人痛苦，可以行手术置换。25.什么是股骨转子间骨折?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，也为老年人常见的损伤。由于股骨转子间血液循环丰富，骨折后极少不愈合，故其预后远较股骨颈骨折为佳。