骨科主治医师-19.pdf

1、 骨科主治医师-19(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、简答题(总题数：25，score:100 分)1.股骨转子间骨折的生物力学特点是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨上端上外侧为大转子，下内侧为小转子，在大转子、小转子及转子间均为骨松质，转子间处于股骨干与股骨颈的交界处，是承受剪式应力最大的部位。由于力线分布的特殊性，在股骨颈、股骨干连接的内后方，形成致密的纵形骨板，称为股骨矩。板状面稍呈弧形，沿小转子的前外侧垂直向上，上极与股骨颈后骨密质融合，下极与小转子下方的股骨干后内侧皮质融合，前缘与股骨上端前内侧骨密质相连，后缘在股骨上外后侧相连。股骨矩的存在决

2、定转子间骨折的稳定性。2.股骨转子间骨折的病因有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨转子间骨折可由间接暴力或直接暴力作用引起，在跌倒时身体发生旋转，在过度外展或内收位着地，或跌倒时侧方倒地，大转子直接撞击，均可发生转子间骨折。转子间是骨囊性病变的好发部位之一，因此也可发生病理性骨折。3.股骨转子间骨折有何病理生理特点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨转子间骨折后股骨矩的完整性未受到破坏，为稳定性骨折；股骨矩的完整性受到破坏后为不稳定型骨折。股骨转子间骨折有多种分类方法，参照 Tronzo 和 Evans 的分类分可将股骨转子间骨折分 为五型：型，为

3、单纯股骨转子间骨折，骨折线由外上斜向下内，无移位；型，在型的基础上发生移位，合并小转子撕脱骨折，但股骨矩完整；型，合并小转子骨折，骨折累及股骨矩，有移位，常伴有股骨转子间后部骨折；型，伴有大转子、小转子粉碎性骨折，可出现股骨颈和大转子冠状面的爆裂骨折；型，为反转子间骨折，骨折线由内上斜向下外，可伴有小转子骨折，股骨矩破坏。4.股骨转子间骨折如何进行 Evans 分型?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：Evans 提出了一种广泛采用的分型系统，将骨折分为稳定和不稳定两类(见下图)。他又进一步区分了不稳定型骨折，即一种通过解剖复位或近似解剖复位可以恢复稳定性，另一种即使解剖复位也不

4、能获得稳定性。股骨转子间骨折 Evans 分型 (1)Evans 型：骨折的骨折线由小转子向上外方延伸。(2)Evans 型：为逆向斜行骨折，主要骨折线由小转子向外下方延伸。由于内收肌的牵拉，该型骨折的股骨干有向内侧移位的倾向。5.股骨转子间骨折的 AO 分型有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨转子骨折的 AO 分型见图下图。股骨转子间骨折 AO 分型 (1)A1 型骨折：为非粉碎性骨折。(2)A2 型骨折：粉碎性骨折块增加。(3)A3 型骨折：向转子下延伸或反斜线骨折。AO 分型中，A1.1A2.1 通常被认为是稳定性骨折，A2.2A3.3 一般是不稳定性骨折。6.

5、股骨转子间骨折有哪些临床表现?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨转子间是骨质疏松的好发部位，骨质疏松的发生速度在骨小梁较快，在股骨矩则较慢，在发展速度快的骨下梁与发展速度慢的股骨矩的接合部是骨质最薄弱处，因此易发生转子间骨折。受伤后，转子部出现疼痛、肿胀、瘀斑，下肢不能活动；检查发现转子间压痛，下肢外旋畸形明显，可达 90，有轴向触痛，测量可发现下肢短缩。X 线平片可明确骨折的类型和移位情况。7.股骨转子间骨折的治疗原则是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨转子间骨折牵引复位后绝对卧床休息并通过石膏、支具进行有力的外固定，固定时间为 8周左右；或者手

6、术切开复位行内固定治疗，效果更佳，并可以减少并发症的发生。其常用手术方法有PFNA 及 DHS。8.股骨转子间骨折的治疗方案有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)并发症的治疗：对老年人进行全面、系统的检查，发现后积极予以相应治疗，这是减少手术并发症、提高手术成功率的关键。老年人内科并发症若涉及多个系统，则治疗较为复杂，最好与相关科室合作，迅速、有效地处理，以便有效地预防并发症的发生。(2)手术时机：虽有些病人发生股骨粗隆间骨折后还具有自理能力，但若骨折后长期卧床，将减少病人活动锻炼的机会，使原有的慢性疾病进一步恶化，致使手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年

7、人股骨转子间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。(3)麻醉方法的选择：首选对呼吸、循环系统影响小、作用短暂、可控制性强的麻醉方法。老年病人可选用连续硬膜外麻醉，也可选用局部麻醉。9.何谓膝关节骨关节炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：膝关节骨关节炎又称为膝关节退行性关节炎，是一种慢性非炎症性关节疾病，好发于中老年人。临床上以关节疼痛、关节变形和活动受限为特点。其病理变化最早发生在关节软骨，随着病情的进展病理变化逐渐发生于软骨下骨板以及滑膜关节周围 组织。其特征是关节软骨原发性或继发性退行性变以及骨质增生(见下图 1，图 2)。其发病机制尚不清楚，可能与衰老、创伤、炎症、肥胖、代

8、谢和遗传等因素有关。图 1 膝关节骨关节炎正位 X 线平片 图 2 膝关节骨关节炎侧位 X 线平片 10.膝关节骨关节炎如何分类?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：膝关节骨关节炎根据致病因素可以分为原发性膝关节骨关节炎和继发性膝关节骨关节炎两大类。原发性膝关节骨关节炎主要为关节软骨的退行性变，随着年龄的增长而日渐加重，一般病情进展与疲劳过度及关节负荷过重有关，通常认为其与高龄、外 伤、内分泌、软骨代谢、免疫异常和遗传等多种因素有关。继发性常先有其他疾病，如先天性发育异常、外伤、骨骼的缺血性坏死、下肢不等长及畸形，或不适当的长期大量应用激素及局部的放射治疗，导致关节软骨的退行性变

9、。11.膝关节骨关节炎的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：原发性膝关节骨关节炎主要发生在 50 岁以后，女性多于男性。继发性膝关节骨关节炎可发生于各个年龄阶段，一般有原发疾病。本病起病缓慢，开始可因受凉、劳累或外伤而感到关节酸胀不适，以后逐渐加重，可有关节痛和摩擦音。若关节处于一定位置过久，可出现暂时性僵硬，变换姿势时即出现疼痛，可有晨起活动痛，活动一段时间后减轻。骨赘脱落可形成游离体，出现关节交锁。关节可无肿胀或轻度肿胀，有时可见关节畸形，轻压 痛，活动无受限或轻度受限。膝关节有滑膜炎症时，肿胀可加重并出现关节积液，浮髌试验(+)。血液检查无明显异常。X 线检

10、查可见关节间隙变窄，软骨下骨硬化，关节面邻近的骨端骨松质内可有囊性变，关节边缘骨赘形成。晚期关节间隙消失，骨端变形，关节出现内外翻畸形；有时可见游离体；可伴骨质疏松和软组织肿胀。12.膝关节骨关节炎的治疗措施有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)一般治疗：避免受累关节再损伤。症状严重时应休息，患肢抬高和制动以减轻疼痛和防止关节畸形。(2)药物治疗：包括应用保护软骨的药物和各种非甾体抗炎药以缓解疼痛。透明质酸钠关节内注射可起到润滑关节、保护关节软骨的作用。(3)理疗和按摩：病变关节局部行必要的理疗和适当 的按摩可减轻症状。对于症状较轻者仍应在症状缓解期内进行适当的运动，

11、避免骨质疏松和肌肉萎缩。(4)关节腔清理：通过关节镜持续的向关节腔注入生理盐水，并不断地吸出冲洗液，可排出炎性渗液、代谢废物、碎屑和游离体，同时在镜下刨削、修整不平的关节面和半月板。(5)手术治疗：对于有持续性疼痛或进行性畸形且保守治疗无效的病人，可行手术治疗。对于继发于内外翻畸形年轻的膝关节骨关节炎病人，手术常采用胫骨高位或股骨髁上截骨术，对于终末期膝关节骨关节炎病人，人工全膝关节置换术是唯一有效的治疗方法。13.什么是膝关节类风湿关节炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：膝关节类风湿关节炎是一个以累及双膝关节为主的系统性自身免疫性疾病。其特征性表现为对称性多关节炎，关节滑膜

12、的慢性炎症可引起关节软 骨、软骨下骨及关节周围组织侵蚀破坏，导致关节畸形、强直和功能障碍(见下图)，从而严重影响病人的生活质量，缩短预期寿命。类风湿关节炎正位片 14.膝关节类风湿关节炎的发病与哪些因素有关?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：膝关节类风湿关节炎的病因尚未完全阐明，可能与遗传、感染、内分泌代谢因素、其他因素(如潮湿、感染疲劳外伤等)有关。(1)遗传因素：对类风湿关节炎的家族及孪生子女进行调查研究发现，本病具有复合遗传的倾向，通过分子生物学检测发现，HLA-DR 1 多个亚型的 链第三高变区氨基酸排列有相同的片段，称为共同表达，它在类风湿关节炎病人中的表达频率明显高

13、于正常人。(2)感染因素：一些研究者从关节滑膜、软骨组织中分离到病原体或其基因，其他研究也证实感染因子，如病毒、支原体、细菌，可通过介导自身免疫反应引起携带某种基因的易感个体患病，并影响类风湿关节炎的病情进展。(3)内分泌代谢因素：围绝经期前后的女性膝关节类风湿关节炎的发病率明显高于同年龄男性及老年女性。口服避孕药时病人的病情可缓解，说明性激素在本病的发生发展过程中有一定作用。(4)其他因素：潮湿、寒冷、疲劳、外伤、吸烟以及精神因素均可能与此病的发生有关。15.类风湿关节炎临床如何分型?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：类风湿关节炎根据临床表现可分为四型：典型类风湿关节炎、不典

14、型类风湿关节炎、儿童类风湿关节炎和重叠类风湿关节炎。16.典型类风湿关节炎的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：典型类风湿关节炎又称为典型类风湿或多关节炎型。其临床上表现为晨僵；关节肿胀、疼痛，反复发作；多个关节受累，单关节炎少见；对称性关节受累，不同关节间症状转移，间隔期在 1 个月以上；关节炎症有相互制约现象；病程可持续数月甚至达数十年之久；关节周围组织病变，如类风湿性皮下结节，关节附近肌肉萎缩、无力，肩手综合征，下肢与踝部水肿等。17.类风湿关节炎的诊断标准是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)晨起关节僵硬至少 30 分钟(6 周)

15、。(2)3 个或 3 个以上关节肿胀(6 周)。(3)腕关节、掌指关节或近端指间关节肿胀(6周)。(4)对称性关节肿胀(6 周)。(5)皮下结节(6 周)。(6)手 X 线平片显示有骨侵蚀或有明确的骨质疏松。(7)RF 阳性(滴度1:32)。RF 阳性只能作为参考，确诊本病需具备上述 4 条或 4条以上的标准。18.类风湿关节炎需与哪些疾病鉴别?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：类风湿关节炎需要与下列疾病鉴别：强直性脊柱炎；骨关节炎；风湿性关节炎：好发于青少年，发病前常有急性扁桃体炎或咽喉炎，有游走 性四肢大关节疼痛。血清抗链球菌溶血素“O”增高，RF 阴性。水杨酸抑制剂有显著

16、疗效。19.如何治疗膝关节类风湿关节炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：目前治疗膝关节类风湿关节炎尚无特效疗法，因而采用综合治疗。(1)一般治疗：急性期应卧床休息，症状缓解后可适当运动。慢性期应减轻劳动强度，配合功能锻炼。可进行各种理疗以改善局部症状。注意饮食营养，摄入足量的蛋白质和维生素。积极治疗慢性感染，及时清除感染病灶。(2)药物治疗：常用的有非甾体抗炎药和免疫抑制剂。必须合理用药，并注意其不良反应。此外，还可辅以中药治疗。随着对该病认识的深入，近年来，生物制剂治疗的研究取得了很大进展。(3)手术治疗：目的是防止或延缓病情发展，矫正畸 形，恢复患侧关节功能。常用的手术方

17、法有滑膜切除术、关节成形术和全关节置换术。20.什么是血友病性关节炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：血友病是由于遗传性凝血因子缺乏导致凝血障碍的出血性疾病。关节内出血是该病最常见的表现之一，约占病例总数的 2/3。这种因关节内反复出血而导致的关节退行性变称为血友病性关节炎。21.膝关节血友病性关节炎的病因有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：遗传性凝血因子降低可发生关节内出血，因血液经久不凝，刺激滑膜，引起炎症反应。由于本 病凝血功能障碍，故无明显原因或轻微损伤即可引起反复发作的关节内出血，最终导致膝关节血友病性关节炎。22.膝关节血友病性关节炎的临床表

18、现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：在出现明显关节内出血之前，病人常感关节不适，此后关节迅速肿大、有波动感并伴有轻度肿胀和功能障碍。因积血吸收可有低热。血白细胞计数可增高。休息数周后，随着血肿的吸收，症状逐渐消失。检查凝血因子水平降低及凝血时间延长，出血时间正常可确定诊断。X 线检查示膝关节可见早期关节囊肿胀，髌上囊密度增高；干骺端骨质疏松，骨小梁变粗；股骨髁过度生长；关节间隙变窄；软骨下骨不规则，有囊性变，甚至塌陷，边缘有骨赘形成；股骨髁间切迹不规则或增宽，髌骨下极可呈方形。23.如何进行膝关节血友病性关节炎的对症治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路

19、：膝关节血友病性关节炎病人不宜参加剧烈活动，且严格避免外伤。发病时应卧床休息，抬高患肢并冷敷，必要时行暂时性外固定。积极进行血友病的内科治疗。凝血功能恢复后若关节肿胀仍不减轻且疼痛，以及有压迫神经、血管或穿破皮肤的危险时，可用细针穿刺解压。若同时注入糖皮质激素，可减轻炎性反应。关节内注射透明质酸有助于血肿吸收。24.膝关节血友病性关节炎的治疗方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：目前膝关节血友病性关节炎的治疗方法主要有补充缺失的凝血因子、口服青霉胺、重组激活因子、关节内注射化学药物(激素、利福平)、放射性滑膜切除(铼-186-硫化物胶体、放射性核素、32 P)、手术切除

20、滑膜、关节周围截骨术、关节成形术等。25.膝关节血友病性关节炎能否进行关节置换手术?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：膝关节血友病性关节炎以往多采用保守治疗而不主张手术治疗，随着治疗手段的进步及凝血因子浓缩制剂的问世，使得人工关节置换术治疗膝关节血友病性关节炎成为可能。关节置换术不仅可以消除疼痛、改善功能，而且可以彻底切除出血的滑膜，减少关节出血的机会。因此，对于关节强直畸形、功能丧失的年轻病人不仅可以考虑进行关节置换术，甚至可以在关节发生严重畸形之前就积极采取手术治疗，以减少关节内反复出血，挽救关节功能。虽然术后关节功能恢复可能不太理想，但其缓解关节疼痛、改善生活质量的积极意义已得到认可。不过手术的前提必须是充分认识膝关节血友病性关节炎的特点，术前积极补充凝血因子，以确保病人安全。