骨科主治医师-25.pdf

1、 骨科主治医师-25(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、简答题(总题数：25，score:100 分)1.髌骨脱位的致病因素有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髌骨脱位的发生率并不是很高，若非受到暴力冲击，大部分髌骨脱位病人伴有解剖结构的异常，如高位髌骨、股骨滑车发育不全、Q 角增大、膝外翻、股内侧肌萎缩或股外侧肌肥大等。2.如何诊断髌骨脱位?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髌骨脱位的诊断并不难，根据病史特点和临床表现可以诊断。需要注意影像学表现的重要性。X 线屈膝切线位片可以显示髌骨脱出在股骨外髁的前外侧，或在股骨外髁的外缘上部，股骨外髁及髌

2、骨嵴可有低平、浅小等异常(见下图)。CT 扫描在疑难病例中有其特殊价值，可用来确定三种特殊的髌骨力线：型，髌骨移位；型，髌骨倾斜合并移位；型，髌骨倾斜。MRI 检查有助于评估软骨的损伤及韧带结构撕裂程度。髌骨脱位 X 线屈膝切线位片 A髌骨脱位 X 线正位片，髌骨位于股骨外髁的外侧；B膝部 X 线侧位片显示髌骨与股骨外髁相重叠，间接表明髌骨脱位 3.髌骨脱位可以不做手术吗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：无结构发育异常的首次髌骨脱位可以行保守治疗。它包括休息、股内侧肌训练、石膏或其他物理矫正器固定等，但国内外长期随访发现，保守治疗存在膝关节痛、髌骨不稳定和复发性脱位等一系列后

3、遗症，复发率高达 20%40%，严重影响病人的生活质量。近年来，大多病例报道和对比分析研究认为手术效果更好。4.髌骨脱位的手术方式有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：治疗髌骨脱位的手术方法繁多，但具体哪一种手术方法更为优越，目前还缺乏临床证据。髌骨脱位的基本手术治疗可以分为五类：外侧松解术；伸膝装置的近端重排手术，即股内侧肌止点移位术、缝匠肌移位术、伸膝装置延长术；伸膝装置的远端重排手术，即半腱肌移位术、：Roux-Goldthwait 手术、髌韧带止点移位术；伸膝装置 的远端、近端联合手术；髌骨切除和股四头肌成形修补手术。具体适用哪一种手术，视病人具体畸形部位而定。5.

4、髌骨脱位的病人术后需要制动吗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：涉及截骨矫形的手术，术后应当制动 46 周。其他软组织平衡手术术后不需完全制动，可以伸直位支具保护 6 周。具体做法如下：术后即行渐进性膝关节活动度训练；要求术后 2 周内在 045范围内训练；34 周在 090范围内训练；56 周在 0120范围内训练。6.股骨远端骨折的定义是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨远端骨折是指股骨下端距关节面15cm 以内的骨折，即股骨髁上和髁间骨折，多由高能量暴力所致，损伤程度严重，占股骨骨折的 4%6%。7.股骨远端骨折的流行病学特点是什么?【score

5、:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨远端骨折通常发生在高能量损伤的年轻人，或低能量损伤伴有骨质疏松症的老年人。由于骨折和神经血管的毗邻关系，3%的病人出现血管损伤；1%的病人出现神经损伤；8%12%的病人合并半月板和软骨损伤；约 15%的病人合并髌骨骨折。8.股骨远端骨折的分型标准有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨远端骨折的分型常采用 AO 分类，虽然其分类较复杂，不方便记忆，但对手术有很强的指导意义。常见的还有 Neer 分型和 Sensheimer 分型，较简单，方便记忆，但与 AO 分型不一致。9.股骨远端骨折的诊断和检查要点有哪些?【score:4 分

6、】_ 正确答案：()本题思路：(1)注重神经血管的检查，利用超声或血管造影来确认腘血管的完好。(2)注意检查关节韧带是否完好。大约 20%的股骨远端骨折有膝关节内损伤和韧带损伤。检查应在术前麻醉下进行，而且骨折固定后再次检查，一旦发现有损 伤，能一期修复就一期修复，否则行二期修复。(3)CT 扫描(包括三维重建)对于指导手术有重要意义。10.股骨远端骨折能否行手术治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：对所有的股骨远端的骨折类型进行手术治疗是没有争议的。有明显骨质疏松的老年病人扭转的、很少移位的骨折例外。传统的牵引治疗、闭合整复容易发生膝关节内外翻、旋转短缩畸形及关节僵硬。因此

7、，对股骨远端骨折的治疗，目前多趋向于手术切开内固定。11.股骨远端骨折手术治疗的目标是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：关节面的解剖重建；轴向力线和旋转畸形的矫正；股骨髁和股骨干间的稳定固定；韧带损伤的修复；术后早期功能康复锻炼。12.常采用股骨远端骨折的手术固定方式有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：仅仅对于股骨远侧髁上骨折使用髓内钉技术(AO 分型 33A)。对所有其他股骨骨折采用钢板内固定(33AC)。有 95固定角度的钢板和动力髁螺钉(DCS)或髁钢板，通过套筒螺丝钉或刃板(平行于关节面)矫正植入技术保证自动轴向重建。关节内关节面额状位或较短

8、的近侧骨折片段(33C3)可以使用特殊的髁支持钢板(见下图)。这种方法允许在远侧骨折片段安放多个螺丝钉，但该方法也有缺点，不能提供角稳 固，因此使用这种内固定物轴向移位(内翻/外翻移位)较多。股骨远端骨折的钢板内固定 A95髁钢板；BDCS；C髁支持钢板 13.股骨远端骨折常见的术后并发症有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：股骨远端骨折常见的术后并发症有轴向错位、手术后感染、延迟愈合、假关节。这些主要与术中操作及植骨不实有关。因此，术前准备必须充分，术中有效植骨，骨缺损较多的可以采用自体骨混合异体骨植骨。一旦发生上述并发症通常需要二次手术治疗。14.何谓胫骨平台骨折?【s

9、core:4 分】_ 正确答案：()本题思路：胫骨平台骨折又称为胫骨髁骨折，多属于关节内骨折并波及关节面，常伴有半月板和韧带损伤，约占全身骨折的 1%。由于胫骨平台为松质骨，骨折时伴有关节面的塌陷或劈裂，从而影响膝关节的稳定性和运动。15.目前采用哪种胫骨平台骨折的分类标准?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：胫骨平台骨折分类方法繁杂，但没有一种分类方法能够涵盖所有平台骨折。目前，广泛采用的分类方法是 AO 分类系统及 Schatzker 所提出的分类系统，AO 分型所描述的骨折形态学有利于学术研究和交流，Schatzker 分类方法比较精确地反映了胫骨平台骨折的特性，在 Sch

10、atzker 分类中六类骨折严重 程度是依次递增的，预后则越来越差。AO 及Schatzker 分类系统均未包括后柱劈裂骨折，国内有学者根据 CT 图像，将胫骨平台分为内侧柱、外侧柱和后侧柱，首次将后侧胫骨平台骨折纳入分型系统，该分型对手术人路的选择有指导意义。最简洁清楚的分类是改良的 Duparc&Facit 分类(1960 年)，即将胫骨平台骨折分为劈裂、压缩、混合型及双髁骨折(见下图)。改良的胫骨平台骨折 Duparc&Facit 分类(1960 年)A劈裂骨折；B压缩骨折；C混合型骨折；D双髁骨折 16.什么情况下胫骨平台骨折可以行非手术治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本

11、题思路：目前大多数学者认为对于关节稳定、仅单纯胫骨平台骨折的病人，若关节面塌陷5 mm，可采 取非手术治疗。(1)石膏或支具制动：适用于外翻型 12，无移位或轻度移位的劈裂骨折，或压缩不超过 1cm 的平台压缩骨折。制动时间不宜过长，以 4 周为宜。骨折初步愈合后即可去除固定，练习关节活动，但负重行走应晚于 810 周。(2)持续牵引：牵引是行之有效的治疗方法，适用于外翻型、内翻型及垂直型。以骨牵引为宜，牵引针置于小腿下 1/3，大腿托以 Thomas 架、小腿置于Pearson 附架上，牵引中利用附架早期练习膝关节伸屈活动。这种办法可以使骨软骨在修复过程中，按股骨髁形态重新模造成形。一些骨折

12、后行关节造影或关节镜检结果证实：模造成形后的关节面平整，有时半月板也与骨折处粘连愈合衬垫在骨折凹陷处。17.胫骨平台骨折手术的目的是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：胫骨平台骨折手术的目的是关节面解剖复位；坚强内固定；塌陷骨折复位后植骨；恢复正常力线；最大程度地保护软组织；早期进行功能锻炼，以期望最终获得良好的关节功能。18.胫骨平台骨折的手术适应证是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)胫骨外侧平台向外倾斜5，或关节面塌陷3mm，或胫骨平台增宽5mm。(2)除裂缝骨折外的所有内侧平台骨折。(3)外侧平台倾斜的双髁骨折。(4)内侧平台倾斜的双髁骨折

13、。(5)除裂缝骨折外的所有纵向压缩性骨折。19.如何选择胫骨平台骨折手术切口?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：胫骨平台骨折的手术治疗，应该根据术前X 线平片和 CT 检查的结果，合理选择前外侧、正中入路或前外侧切口。结合后内侧、前内侧、外侧联合前内侧切口等进行骨折复位，从而使并发症降至最低。双侧切口间应最少保留 8cm 的皮肤桥，否则容易出现皮瓣坏死。胫骨结节两侧的侧前方入路较膝前直切口入路有良好的骨组织、血液供应保护作用及切口愈合。但有学者认为，髌旁人路可对膝关节滑膜组织造成严重影响，导致滑膜组织广泛粘连及功能障碍，因此推荐使用膝前正中入路，认为该入路便于向两侧分离组织，可

14、兼顾双侧胫骨髁部骨折，而且也便于其他后续疗法的进行。膝前正中纵切口是适用于大部分类型胫骨平台骨折的手术人路，特别是对骨折粉碎较严重，可能行关节置换手术的病人，此切口不影响以后的关节置换手术；对合并半月板或交叉韧带损伤者，还可向关节侧适当做弧形延长切口。20.胫骨平台骨折的手术时机如何选择?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：由于平台周围软组织较薄，以及事故时常见暴力作用在小腿上段区，存在伤口愈合延迟的高度危险。在创伤肿胀出现之后，或存在挫伤迹象时，必须在急性期后(软组织情况好转后)实行切开内固定。在此之前提供背侧石膏夹板固定。非常不稳定的骨折适用于暂时跟骨牵引或关节桥式外固定器。

15、21.在膝关节运动中髌骨的生理作用是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髌骨是全身骨骼中最大的籽骨，在膝关节生理运动中其主要作用有以下三方面。(1)传导并增强股四头肌的作用力。增大股四头肌的作用力矩，加强其机械效益(见下图)。髌骨增长股四头肌力矩 (2)维护膝关节的稳定。在伸屈运动中通过髌骨关节的依次传递转换，伸膝装置能在股骨髁滑车间沿着一定的轨迹稳定地运动；在下蹲运动中，三角形的髌骨既协助防止了膝关节异常的侧方运动(过度的内移或外移)，又能抵挡股骨髁，避免其向前滑动。(3)保护股骨髁，使其免于直接遭受外伤性打击。22.诱发髌骨骨折的原因有哪些?【score:4 分】_ 正

16、确答案：()本题思路：髌骨骨折诱发因素有直接暴力和间接暴力。由直接暴力引起的往往是粉碎性骨折，骨折端分离不多，但是髌骨关节面破坏严重，临床上占 20%25%。间接暴力是股四头肌强烈收缩引起的，往往是横行骨折。髌骨中部的横行骨折易出现分离移位。此型临床上多见，约占 60%。肌肉收缩的暴力集中在髌骨下极所致的髌骨下极撕脱骨折对关节面多无影响。此型临床上少见，占 3%5%。23.怎样理解髌骨骨折的生物力学改变?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：髌骨骨折在受伤时，为屈膝位，髌骨中部后方为股骨髁阻挡，发生向后的弯应力，髌骨两端受猛力牵拉，因而在髌骨后引起压应力，前方引起张应力，前方最外层

17、的张应力最大，杠杆作用最大。24.髌骨骨折的分类有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)按 AO/OTA 分型：A 型，关节外骨折，伸膝装置撕裂。B 型，部分关节内骨折，伸膝装置完整，如垂直纵向骨折，可行保守治疗；若有关节不稳或迟发性脱位可能，可行手术治疗。C 型，完全关节内骨折，伸膝装置断裂。(2)按 Rockword 分型：A 型，无移位骨折，可保守治疗；B 型，横断骨折，需手术治疗；C 型，上极或下极骨折，伸膝装置撕裂，需手术治疗；D型，粉碎性无移位骨折，可保守治疗；E 型，粉碎移位骨折，需手术治疗，甚至髌骨部分或全部取出；F 型，垂直骨折，可保守治疗；G 型，骨软骨骨折需手术治疗。25.髌骨骨折的治疗原则是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：尽可能保留髌骨。充分恢复其后关节面的平整。恢复股四头肌扩张部分的横形裂伤。早期锻炼股四头肌。在可能条件下，早期练习膝关节伸屈运动，以期通过磨造使髌骨关节恢复吻合。髌骨是人体最大的籽骨，参与膝关节的组成，形成髌骨关节，具有保护膝关节、增加膝关节的稳定性及加强伸膝装置的作用，尤其在伸直膝关节最后 1015中起重要作用。因此，髌骨骨折除无法整复的严重粉碎性骨折外，应尽最大努力保留髌骨，不可轻易地采用髌骨切除术。