骨科主治医师-28.pdf

1、 骨科主治医师-28(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、简答题(总题数：25，score:100 分)1.跟腱自发性断裂原因有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：跟腱自发性断裂的原因可能是多方面的，先天性胶原异常、感染性疾病、风湿免疫性疾病、内分泌性疾病、神经功能异常、激素水平异常、跟腱退行性变、使用类固醇激素或喹诺酮类药物、肌腱钙化等均可导致跟腱发生自发性断裂。2.跟腱断裂的发生机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：跟腱断裂往往发生在踝过伸位突然用力时，断裂最多发生部位为跟腱止点上方 26cm 处，发生断裂的机制为：跟腱自上而下逐渐变窄增

2、厚，于跟骨结节上方 26cm 最窄；跟腱营养动脉造影显示下段区域血液供应相对较少；跟腱中的血管数量随年龄的增大而逐渐减少；跟腱长期慢性牵拉劳损，产生跟腱炎、腱周炎，跟腱组织变脆，影响跟腱血液供应。3.跟腱断裂后的病理变化分期有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)第一时期：为 10 日内，此时期跟腱纤维呈亮白色，韧性好，无水肿或水肿程度轻，缝合组织对缝线的把持力好。(2)第二时期：为伤后 1020 日，此时腱周组织肿胀，肉芽瘢痕脆性大，跟腱纤维组织变脆，缝线把持力弱，缝合牢固性降低。(3)第三时期：为 20 日以后，此时期跟腱纤维肿胀消退，瘢痕略有老化，对缝线的把持力强

3、。4.跟腱断裂有哪些临床分型?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：根据跟腱断裂的时间可以将其分为急性断裂、亚急性断裂和陈旧性断裂。一般地，受伤 3 周以内的跟腱断裂称为急性断裂，受伤 34 周的跟腱断裂称为亚急性断裂，而 4 周后的跟腱断裂称为陈旧性。对于初次跟腱断裂治疗(包括保守和手术治疗)后的再次撕裂，一般认为是陈旧性跟腱断裂。5.如何诊断跟腱断裂?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：跟腱自发性断裂疼痛相对较轻，出现跛行并伴足跟上方的肿胀。体格检查时可以在病人跟腱所在部位触及由于跟腱完整性消失产生的凹陷。此外，还可以让病人单足踮立，或者病人取屈膝位挤压小腿肌肉，

4、观察踝关节活动程度。可行影像学检查协助诊断，常用的影像学检查包括超声检查和磁共振检查。6.什么是 Kager 征及其阳性?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：跟腱断裂后 X 线检查可发现 Kager 征，Kager 三角为脂肪影像，由跟腱前缘、跟骨上缘及深部屈肌肌腱后缘构成。当跟腱损伤或撕裂时三角区轮廓模糊、密度增高或三角区影像消失，称为 Kager 征阳性。7.跟腱断裂后 MRI 检查的评价标准是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)完全断裂：跟腱增粗，腱束分离，局部 T 1 MI、T 2 WI 信号均匀增高或局部信号不均匀增高，腱束重叠交织但不连续。(

5、2)部分撕裂：跟腱增粗，局部 T 1 WI、T 2 WI 信号不均匀增高，内见部分连续的腱束影。8.如何治疗急性跟腱断裂?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：急性跟腱断裂的治疗有保守治疗和手术治疗两种。保守治疗主要是让踝关节处于极度跖屈位，进行石膏固定 4 周，使跟腱断端接触，自行愈合。在此期间，需要严格扶拐行走，患肢绝对不能负重，也不能有小腿肌肉收缩的动作，以后再用支具固定 4周，以确保充分愈合。手术治疗一般是指缝合跟腱两 侧断端，以缝线将跟腱断端固定使其达到充分牢固的接触，然后以石膏固定 46 周，使跟腱断端达到充分愈合(见下图)。跟腱断裂缝合手术 9.如何选择急性跟腱断裂的

6、手术时机?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：急性跟腱断裂最好的手术时机是伤后 6 小时内，但这种情况在临床上很少见。以后随着时间的延长，跟腱的断裂部分会回缩变性，最终导致不能直接缝合。一般地，伤后 3 周内的跟腱急性撕裂进行直接缝合均是可以的。而对于伤后 3 周以上的病人，可能由于跟腱组织变性和回缩而不能直接缝合，需要通过翻转肌腱来进行间接缝合或采用其他手术方式来处理。同时这部分病人术后伤口不愈合的概率和术后的 功能恢复均不如直接缝合。因此，跟腱断裂需要尽早行手术缝合治疗。10.为什么陈旧性跟腱断裂要比急性跟腱断裂难以治疗?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1

7、)跟腱断裂后，小腿肌肉回缩。病人的带伤行走加重了跟腱断端回缩的程度，使跟腱断端之间的距离逐渐加大。(2)跟腱断裂后，由于断端缺乏正常血液供应，使跟腱断端两侧的腱组织和肌肉快速退行性变吸收，残余组织质地变差。(3)大量积血形成的瘢痕导致局部粘连，使手术难度增大。陈旧性跟腱断裂手术后伤口的问题是急性断裂手术的 2 倍之多，而术后小腿肌肉力量等功能的恢复也不如新鲜断裂。11.陈旧性跟腱断裂的治疗原则是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：对于老年病人，如果能接受跛行的结果，可以进行保守治疗，佩戴支具来改善功能。但对于年轻病人而言，多不能接受终生跛行的结果，可以采用手术治疗。12.陈

8、旧性跟腱断裂的手术疗法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)利用跟腱断端组织：将小腿肌肉(跟腱断裂近端)翻转弥补断端，或劈开下拉肌肉使断端能吻合(V-Y 形缝合术)(见下图)。陈旧性跟腱断裂的 V-Y 缝合术 A切口；BV 形瓣的设计；CY 形修补的端对端缝合 (2)肌腱移植：目前，采用肌腱移植来治疗陈旧性跟腱断裂是一个较好的方法。这类方法采用周围或其他位置的正常肌腱组织来替代跟腱两端之间的缺损，选用的肌腱移植物可以分为以下四类：邻近跟腱的肌腱：主要是 长屈肌肌腱与腓骨短肌肌腱；游离自体肌腱：主要是半腱肌腱或股薄肌肌腱；异体肌腱；人工韧带。13.什么是距骨缺血性坏死?

9、【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：距骨缺血性坏死是指距骨的血液供应遭到破坏而发生的缺血性坏死，最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎。14.距骨缺血性坏死好发于哪些部位?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：距骨缺血性坏死的好发部位见下表。距骨缺血性坏死的好发部位 骨折分型 血液供应破坏 预后 周围骨折 循环完整无损 无坏死 距骨外侧突 距骨后突 远侧距骨颈 距骨头 距骨中央骨折 无移位重要血液供应存在 很少坏死 近侧距骨颈 距骨体 距骨中央骨折 有移位骨内血液供应中断，辅助血 液供应完整 常有坏死 近侧距骨颈 距骨体 距骨骨折脱位 骨内和辅助血液供应中断 几

10、乎总有坏死 近侧距骨颈 距骨在踝穴内 和距下脱位 15.距骨缺血性坏死的分类有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)特发性的缺血性坏死：由非创伤和医疗方面的因素所引起，其发生率低，约占距骨坏死的10%。(2)使用药物引起的坏死：常由于使用激素治疗其他疾病所致，而且合理用量的激素使用也可造成距骨的坏死，这类坏死约占 15%。(3)创伤性的距骨坏死：占绝大多数，约为 75%，常是距骨体和距骨颈的骨折造成的距骨缺血性坏死。16.距骨血液供应与缺血性坏死有何关联?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：距骨血液供应主要来自于骨外胫前动脉、胫后动脉和腓动脉，共同构成骨外

11、的血液供应环，环绕距骨颈和跗骨窦，跗骨窦动脉由胫前动脉和腓动脉分支组成，在稳定和复位距骨颈和距骨体骨折的过程中，保护跗骨窦动脉至关重要。跗管动脉来自胫后动脉，在三角韧带深面内踝下分出三角支，是距骨体的重要血管，在整复距骨颈或距骨体骨折时，注意保护此三角支甚为重要。距骨不同部位血液供应分布不同，距骨头血液供应丰富，主要由胫前动脉供给；距骨体中间和近段的骨内循环主要由跗骨窦血管和三角支供给；距骨体前外侧和后结节血液供应稀少。距骨血液供应丰富但脆弱，易导致距骨距骨缺血性坏死(见下图)。距骨血液供应不惹图 17.哪些因素易导致距骨缺血性坏死?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：距骨骨折后

12、缺血性坏死发生率与距骨自身血液供应、损伤机制、骨折类型密切相关。由于血运丰富，距骨头骨折后发生缺血性坏死的概率最低；距骨颈骨折，尤其是 Hawkins、型骨折后缺血性坏死的发生率高；距骨体骨折缺乏公认的与骨折预后密切相关的分型方式，但距骨体剪切力骨折易导致距骨缺血性坏死发生。18.距骨缺血性坏死的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：距骨缺血性坏死病人早期表现为踝关节疼痛、肿胀、活动受限与跛行。体格检查一般无特殊发现，侧副韧带有局限性压痛，在某种体位，如背伸或跖屈时，可引起疼痛。晚期表现为关节僵直、疼痛，行走和活动时疼痛，可出现关节交锁征象及活动受限。检查可见关节不

13、稳定，有骨摩擦感，站立或行走易发生踝关节扭伤。19.距骨缺血性坏死临床分期有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：Mont 根据 Ficat 分级方法从 X 线上对距骨缺血性坏死进行分期：期，无异常表现；期，有囊性变或硬化表现，距骨外形尚完整；期，有新月征，或软骨下塌陷；期，关节间隙狭窄，距骨远端有囊变、骨赘形成或软骨破坏等继发性变化。20.什么是距骨缺血性坏死的：Hawkins 征阳性?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：距骨颈骨折 48 周 X 线平片上距骨滑车皮质下可见一横行透亮带，称为 Hawkins 征阳性。Hawkins 征阳性是由于骨充血、骨吸收多

14、于骨形成的缘故，因此距骨滑车下透亮带的存在表明距骨维持着血液供应，发生缺血性坏死的可能性小，但 Hawkins征阴性也不能说明必然出现距骨缺血性坏死。21.距骨缺血性坏死的 MRI 检查有何诊断价值?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：MRI 检查及组织学检查有助于及早发现距骨缺血性坏死，MRI 是检测距骨缺血性坏死的最敏感检查方法。距骨坏死在 MRI 中的表现为距骨顶承重部位或上方可见 T 1 WI 呈低信号，多条不规则带状、裂隙样低信号病灶，T 2 WI 呈高信号，伴有骨髓水肿的坏死病灶、骨密质破坏或完整。22.如何治疗距骨缺血性坏死?【score:4 分】_ 正确答案：()

15、本题思路：距骨缺血性坏死发生后并不一定会导致距骨的塌陷出现骨性关节炎而影响足功能。保守治疗包括患肢不负重与支具固定，手术治疗应根据受累关节面来决定手术方法，如坏死骨切除植骨术、踝关节融合和距下关节融合术。23.何谓踝关节脱位?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：踝关节脱位通常伴有内踝或外踝或胫骨远端关节前面或后缘的骨折，骨折的单纯脱位极为罕见，约 1/3 为开放性脱位。以脱位为主，合并有较轻微骨折的踝部损伤，称为踝关节脱位，此种损伤以后脱位最多见，前脱位次之，向上脱位最为少见(见下图 1，图 2)。图 1 无骨折的踝关节脱位 A复位前；B复位后 图 2 有骨折的踝关节脱位 24.

16、踝关节脱位的致伤原因是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：当踝关节跖屈位时，小腿突然受到强有力的向前冲击力，导致踝关节后脱位。当踝关节背伸位 时，自高处坠落、足跟着地时，导致踝关节前脱位；当压缩性损伤使下胫腓关节分离时，导致踝关节向上脱位。25.什么是踝关节后脱位?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：由于踝穴顶前宽后窄，踝关节跖屈位时，小腿突然遭受强有力的向前冲击力，踝关节前方韧带较软弱，又无像跟腱一样的肌腱保护，使距骨脱至踝穴顶的后方。这种后脱位可合并一侧或两侧踝关节骨折或胫骨后唇骨折(后踝骨折)，极少数的病人无骨折，只有韧带撕裂伤。可见内外踝由于距骨被强力脱出而出现分离现象。