骨科主治医师-3-1.pdf

1、 骨科主治医师-3-1(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、B简答题/B(总题数：25，score:100分)1.舟骨骨折分型如何?舟骨无菌性坏死的病理基础是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(舟骨骨折按骨折位置分为三型：腰部骨折；近端骨折；结节骨折。舟骨的营养血管主要从结节部和外侧中部进入。舟骨周围大部分为软骨面，无骨膜附着，骨折后靠内生骨痂才能连接，骨折后损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌性坏死。其中，以腰部骨折发生无菌性坏死的最多。)本题思路：2.舟骨无菌性坏死的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(舟骨无菌性坏死的临床表现有主要功能侧的手功能受累，

2、局部疼痛、触痛、握力下降。检查可见背侧软组织肿胀，舟骨压痛、活动受限。舟骨无菌性坏死的病因多考虑为舟骨疲劳性骨折，在无明确骨折迹象时有舟骨近极硬化或碎骨片，X 线平片可明确诊断。)本题思路：3.如何进行舟骨无菌性坏死的治疗?【score:4 分】_ 正确答案：(舟骨无菌性坏死尚无标准化的治疗方法。目前，推崇的方法包括制动保守治疗、关节镜下病损钻孔、血管再建、舟骨切除、补植关节成形术、近排腕骨切除术、舟骨同种异体骨移植和融合术。如果非手术方法(夹板、休息、电脉冲刺激等)无法解决早期治疗的问题，可选择带血管骨移植。)本题思路：4.何谓腕管综合征?【score:4 分】_ 正确答案：(腕管综合征(C

3、TS)是由于正中神经在腕管部受压而引起的综合征。)本题思路：5.腕管的解剖生理特点是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(腕管的解剖定义非常明确，即掌侧的桡腕韧带及腕骨间韧带联合体共同形成腕管底床，而其顶部则由屈肌支持带的三部分构成。(1)近侧较薄处是前臂深筋膜向下的延伸。(2)腕横韧带主体附着于舟骨结节及其桡侧面，尺侧韧带附着于豆状骨及钩状骨的钩部。(3)远侧部分为大小鱼际间的筋膜。腕管内包含有 9 条肌腱即屈拇长肌腱，以及屈指浅、深肌腱各 4 条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横韧带下方(下图)。*腕管及其内容物)本题思路：6.腕管综合征病理与病理生理的特点是什么?【score:4

4、分】_ 正确答案：(腕管综合征为腕部的神经卡压综合征。除存在特殊因素外，所有神经卡压综合征的早期病理生理变化都是神经外膜血流减少，通常局部压力在2030mmHg(2.74.0kPa)时即可发生。腕管综合征病人腕管内压力至少为 33mmHg(4.4kPa)，腕部背伸时甚至可高达 110mmHg(14.7kPa)。持续的或逐渐增高的压力最终可导致神经外膜及内膜的水肿。Gelberman(1981)在实验中证实，以 50mmHg(6.7kPa)卡压神经，2 小时后可出现神经外膜水肿，8 小时后内膜内液态压增高达 4 倍，轴浆流动受阻。当神经内膜内的毛细血管壁受到进一步损害时，漏入组织内的蛋白增多，导

5、致毛细血管壁水肿加剧，引起恶性循 环。而神经束膜可以耐受高张力，因此水肿被限制于内膜内难以向周围扩散，形成所谓的神经内“筋膜间隙综合征”。)本题思路：7.腕管综合征的发病因素有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(腕管综合征多发于 3060 岁的女性，任何影响正中神经在腕管内必需空间的因素都有可能成为病因。这些因素包括桡骨远端骨折、钝性创伤所致局部血肿、脂肪瘤、腱鞘囊肿等。此外，多种系统性疾病、代谢性疾病、解剖结构异常或过度使用综合征等也可导致本病的发生。至于职业致病因素，目前尚不确定是否可引起本症。)本题思路：8.腕管综合征的诊断要点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(腕管综

6、合征的诊断基础是查体，最常见的症状是手部正中神经支配区感觉异常，其向肘部乃至肩部放射的病例也不少见，病程长者大鱼际可发生萎缩。夜间疼痛是腕管综合征的一个较恒定的症状，有学者认为，夜间休息时腱鞘滑膜内小血管处于充血状态，静脉回流趋缓，产生局部肿胀，腕管内压力继发性增高，引发疼痛，所以很多病人通过活动腕关节可以缓解疼痛。)本题思路：9.腕管综合征的诱导试验有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)Phalen 试验(1957)：原理是屈腕时腕横韧带与屈肌腱间的压力会增高，诱发正中神经分布区感觉异常。具体方法为：让病人将肘部置于检查台上，前臂与地面保持垂直，任由重力作用自然垂腕。如果在 60

7、 秒内出现手部感觉异常即为阳性。实际上，进行性腕管综合征病人通常在 20 秒内即可出现症状(下图)。*Phalen 试验 (2)Tinel 征：叩击损伤神经的近端会诱发其支配区的麻刺样感，可认为是神经轴突再生的体征。轻柔的叩击腕横韧带如果出现正中神经支配区的麻刺感则为Tinel 征阳性，具有诊断价值。值得注意的是，使用该检查时叩击力度必须适当，过度用力或急剧叩击会出现假阳性反应。)本题思路：10.腕管综合征需与哪些疾病鉴别?【score:4 分】_ 正确答案：(诊断腕管综合征前应排除颈椎间盘突出、胸廓出口或肘部以及前臂其他部位正中神经受压的可能性，因第 1 腕掌关节骨性关节炎或其他神经元病也易

8、与腕管综合征相混淆。此外，还需要与扳机 指、外展拇长肌腱和伸拇短肌腱狭窄性腱鞘炎相鉴别。)本题思路：11.腕管综合征的非手术治疗措施有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(腕管综合征被确诊后，首选非手术治疗。腕关节中位支具固定可以缓解甚至消除症状，使用方法为先行支具全天固定，共 34 周，然后保持夜间固定至症状消失。非甾体抗炎药可治疗许多病例，即使局部没有炎性表现也应使用。腕管内注射氢化可的松能减轻症状，具有治疗和诊断意义，但前提是注射位置准确，以防发生其他并发症。对于暂时性的神经卡压综合征如妊娠期反应应慎用类固醇注射，可通过改善腕部活动姿势来治疗。为界定哪些病人适用于非手术治疗，Kap

9、lan 等在 1990 年总结了“五个危险因素”：年龄50 岁；出现症状 10 个月以上；正中神经手部支配区的持续麻木；伴有扳机指；Phalen 试验少于 30 秒。对一组 331 例腕管综 合征病人全部使用支具固定和抗炎治疗(65%口服非甾体抗炎药，16%行腕管内氢化可的松局部封闭)，如症状消失达 6 个月即认为治愈。结果发现，在只存在单一危险因素的病例中，60%的病例可通过非手术疗法治愈；但存在有 3 个或 4 个危险因素的病例，非手术疗法的治愈率分别为 7%和 0。)本题思路：12.腕管综合征的手术治疗方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(在非手术治疗不能达到目的后，可选择手

10、术治疗。目前被广泛应用的手术方法是切开腕横韧带，直视下解除对神经的压迫因素。需要注意的是，腕部正中神经的分支有四种变异：正中神经掌支可为单一的运动支，其穿过或走行于腕横韧带上下方的部位可以不同；有可能会存在副运动支；掌支可起自腕横韧带的近侧；副运动支也可能起自腕横韧带的近侧。手术中必须认知这些局部神经解剖的重要性。至于神经松解，为避免对神经内微循环的破坏和 造成更严重的节段性神经瘢痕化，目前学术界普遍不主张做神经内松解术或外膜切除术。若遇有束带存在的情况可做外膜切开术。有些医师将外膜切开作为常规，并将之比喻为“筋膜切开”。但近期大量的实验和临床研究以充分的证据表明，不管是外膜切开还是内松解都不

11、是必需的。内镜下的腕管松解是近年来治疗腕管综合征的新进展，但由于对腕横韧带的松解不够彻底，需要再次手术的病例可高达 50%，此外还易于造成尺动脉、掌浅弓及第 3 指总神经伤。)本题思路：13.腕尺管的解剖学特点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(腕尺管又称 Guyon 管，位于腕前区尺侧，由腕横韧带和腕掌侧韧带远侧部共同构成。腕尺管内有尺动脉、尺静脉和尺神经通过，管内尺神经分为深支和浅支，即运动支和感觉支。腕尺管上口由豌豆骨近侧缘、腕掌侧韧带和腕横韧带围成；腕尺管下口由腕掌侧韧带、掌短肌及腱膜、豆钩韧带、尺侧腕 屈肌腱和手内侧肌群的肌腱围成。尺神经在腕尺管内和尺动静脉伴行。底部是腕横

12、韧带，顶部为腕掌侧韧带和腕横韧带，尺侧边缘是钩骨，桡侧边缘是豌豆骨(下图)。由腕尺管结构可以看出，腕尺管内容物被一个密闭的骨纤维鞘管包绕，内部结构排列固定、管壁坚硬、管腔狭窄，尤其是尺管上口、下口处更为明显，因此任何使管内狭小或内容胀大的因素均会引起尺神经卡压。*腕尺管结构)本题思路：14.腕尺管如何分区?【score:4 分】_ 正确答案：(由于尺神经在腕尺管内分深、浅两支，腕尺管远端又被桥形腱弓分隔，因此尺神经主干及其分支在腕部不同部位受压时，就会有不同的临床表 现。为便于根据临床表现来判定尺神经的受压部位，将腕尺管分为三区(Gross 法)：(1)第 1 区：是指尺神经分出深、浅两支之前

13、的部分。神经卡压后表现为尺神经主干损伤，既有运动障碍，又有感觉障碍。(2)第 2 区：是指尺神经深支在管内走行的部分。神经卡压后表现为单纯运动障碍。局部检查小鱼际肌和骨间肌有不同程度的萎缩，大鱼际肌尺侧部分萎缩；肌力减弱或丧失，第 25 指内收、外展受限，环指、小指爪形手畸形。夹纸试验阳性，Froment 征阳性。(3)第 3 区：是指尺神经浅支在管内走行的部分。神经卡压后主要表现为感觉障碍。检查可发现尺侧 1 个半手指掌侧感觉减退，或小指中远节掌侧感觉减退或消失。)本题思路：15.什么是腕尺管综合征?【score:4 分】_ 正确答案：(腕尺管综合征是指尺神经在腕部尺侧骨 性纤维管道中由于任

14、何因素导致卡压而引起的感觉、运动功能障碍的症状和体征。)本题思路：16.腕尺管综合征的发病机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(1)长期反复腕关节背伸尺偏：以钩骨为支点，形成张力性姿势，使韧带、滑膜发生无菌性炎症，水肿、增生，而腕尺管延展性差，故腕管内压力增高，压迫尺神经导致局部变性、外膜增厚。(2)长期高负荷使用右手：使右手血管增粗、位置异常，导致小鱼际肌腱弓对尺神经卡压，因小鱼际肌腱弓下间隙的宽度大于血管神经束的横径，而纵向高度与血管神经束纵径几乎相等，同时异常血管搏动对受压神经造成刺激，产生异常生物电冲动，使支配血管的交感神经失去对血管的舒缩控制，从而导致血管扩张渗出，腕尺管

15、内压力升高，造成对尺神经的进一步卡压。(3)腱鞘囊肿等局部占位性病变：使腕尺管内容物增多，其靠近腕尺管的近端，尺神经尚未分出深 支、浅支，故引起的病变为感觉运动障碍型。(4)挤压伤致腕关节病变：引起腕尺管内出血、水肿或管内结构改变，造成局部纤维组织增生、瘢痕粘连，引起尺神经卡压。)本题思路：17.腕尺管综合征有何临床表现?【score:4 分】_ 正确答案：(1)中年男性多见，劳动者或有掌腕部外伤史、骨折史。(2)如果尺神经浅支受累，临床表现为手掌尺侧小指及环指尺侧的皮肤感觉障碍，腕关节以上感觉正常，症状轻且局限、无运动障碍。(3)如果尺神经深支受累，临床表现为手内肌运动障碍，骨间肌萎缩、无力

16、或麻痹，病程长者可出现爪形畸形，无感觉障碍。(4)如在尺侧腕屈肌扪及压痛性肿物，则提示有腱鞘囊肿或肿瘤压迫。(5)屈腕试验可使环指、小指麻木、刺痛、灼热感加重。)本题思路：18.腕尺管综合征的诊断标准是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(腕尺管综合征发病缓慢，好发于中老年人，主诉以腕部胀痛、刺痛、灼痛伴小指和环指麻木等。根据尺神经浅支、深支卡压部位的不同，腕尺管综合征症状也有不同。(1)尺神经卡压在腕管近端或管腔内，尺神经深支均受压，临床可出现腕部酸痛，环指尺侧面、小指掌面麻木、发凉，小鱼际肌力减退，蚓状肌及全部骨间肌瘫痪，出现运动障碍及畸形。(2)尺神经若卡压在钩骨远端桡侧，运动支受

17、累为主要临床表现。(3)若卡压远端尺神经浅支，一般只有小指、环指尺侧面的感觉异常。(4)夹纸试验阳性：自第 25 指均无力夹紧纸张。(5)抗阻试验阳性：即手指内收或外展抗阻力运动消失或减弱。(6)第 4、5 掌指关节过伸，近指间关节屈曲的畸形手势即为阳性。(7)肌电图检查：可见尺神经传导速度减慢并呈现肌肉纤维震颤。)本题思路：19.什么是腕尺管综合征的保守治疗?【score:4 分】_ 正确答案：(对于单纯感觉障碍较轻的病人可暂行保守治疗，给予局部封闭及口服神经营养药物。其余腕尺管综合征一经确诊均应及早行手术治疗。病程越短，神经功能恢复越快，其原因为手术解除了神经周围的纤维瘢痕和机械性压迫，改

18、善了神经局部血流障碍，降低了神经内液压，有利于维持神经内环境的稳定性，促进神经纤维再生，恢复其正常传导功能。)本题思路：20.腕尺管综合征的手术方法有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(1)于前臂腕掌部尺侧取弧形切口(图1)。*图 1 于前臂腕掌部尺侧取弧形切口 (2)于尺侧腕屈肌腱桡侧缘切开深筋膜，显露尺神经、尺动脉，并保护它(图 2)。*图 2 于尺侧腕屈肌腱桡侧缘切开深筋膜，显露尺神经、尺动脉 (3)切开腕掌韧带、尺侧腕屈肌腱扩张部及掌短肌(图3)。*图 3 切开腕掌韧带、尺侧腕屈肌腱扩张部及掌短肌 (4)向远端切开小指短屈肌及小鱼际肌抵止腱弓，充分暴露尺神经、尺动脉及其分支(图

19、 4)。*图 4 向远端切开小指短屈肌及小鱼际肌抵止腱弓，充分暴露尺神经、尺动脉及其分支 (5)充分松解神经，将囊肿、肿瘤、异常骨性突起、骨折块等致压物予以切除，彻底减压(图 5)。*图 5 充分松解神经，将囊肿、异常骨性突起，骨折块等致压物予以切除、彻底减压 (6)彻底止血后，关闭切口。)本题思路：21.下尺桡关节稳定的因素有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(下尺桡关节的功能是稳定桡骨在尺骨远端的旋转。其主要稳定因素是：尺侧副韧带，该韧带附着于尺骨茎突尖端，止于豌豆骨和三角骨；三角软骨盘，其附着于尺骨茎突基底到尺骨边缘和桡骨凹；尺侧和后侧的尺桡韧带与关节囊部分相连；旋前方肌；桡骨远

20、端的部分表面和尺骨及骨间膜(下图)。*尺桡关节 X 线片)本题思路：22.下尺桡关节脱位的发病机制是什么?【score:4 分】_ 正确答案：(跌倒手撑地、腕部的扭伤或忽然提起重物，使腕关节桡偏、背屈或旋转的应力均可造成此种损伤。当下尺桡背侧韧带断裂时，旋前过程即会发生尺骨头向背侧的半脱位；当下尺桡掌侧韧带断裂时，旋后过程会发生尺骨头向掌侧的半脱位。如果没有三角纤维软骨盘的撕裂或尺骨茎突骨折，不可能发生完全的尺骨头脱位。换言之，当下尺桡关节完全脱位时三角纤维软骨盘的撕裂或尺骨茎突骨折二者必居其一。三角纤维软骨盘的撕裂需在中心部，呈横形或长 形。尺骨茎突骨折常在基部发生，由三角纤维软骨盘及腕的尺

21、侧副韧带牵拉所致。)本题思路：23.下尺桡关节脱位的临床表现有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(以下尺桡关节背侧脱位最为多见，此时可见前臂旋前时尺骨头向背侧突出，旋后时自动复位；局部肿胀并有压痛，被动活动下尺桡关节，可感觉较正常侧松弛，并伴有疼痛，有时出现弹响。其临床表现主要为下尺桡关节局部症状：(1)腕部疼痛：疼痛往往局限于下尺桡关节及尺骨茎突处，绝大多数情况下旋转及尺偏时疼痛加剧。(2)弹性隆起：与健侧对比，可见尺骨头向背侧或掌侧隆起，压之复位，抬手即弹回原处。(3)运动受限：患侧前臂旋转及尺偏活动因疼痛而明显受限，伴有三角纤维软骨盘损伤时活动受限尤甚。病人表现为用力(如拧毛巾)

22、时突然感觉无力，提重物时可因无力而使物体脱手。(4)肿胀：局部肿胀一般较轻。这和骨折有明显的区别。)本题思路：24.如何正确诊断下尺桡关节脱位?【score:4 分】_ 正确答案：(典型的临床病史、体格检查和标准的腕关节正侧位片是诊断下尺桡关节脱位的关键。临床实践中，常常由于病人疼痛、旋转受限、体位不正确而使得医师无法获得正常的腕关节正侧位片。因此，疑为下尺桡关节脱位的病人应当考虑同时摄双侧的腕关节正侧位片。若临床高度怀疑为下尺桡关节脱位，而X 线平片为阴性表现时，应当考虑行腕关节 CT，这是诊断下尺桡关节脱位的金标准。)本题思路：25.下尺桡关节脱位急性期的治疗措施有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：(下尺桡关节脱位应于急性期，旋后位短臂石膏托制动 46 周。如果急性期治疗不当，常会 遗留下尺桡关节的松动、不稳定，甚至引起腕部的无力和疼痛。下尺桡关节掌侧脱位的损伤较重，除腕部肿痛、尺骨头突向掌侧外，腕及前臂旋转活动明显受限。尺骨头常交锁于脱位位置，而需麻醉下复位。复位时，前臂应置于旋后位，牵引下向背侧推压尺骨头，复位时常伴有弹响声。复位后短臂石膏托制动46 周，前臂应置于旋前位。)本题思路：