医学考试-消化科主治医师专业实践能力-7.pdf

1、 消化科主治医师专业实践能力-7(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、B/B(总题数：5，score:100 分)案例男性患者，40 岁。肥胖，2 年来反复出现胸骨后烧灼感，饭后明显，平卧时明显，可放射至后背、肩部，略有吞咽困难，咽部异物感，自服奥美拉唑后略有缓解。遂来院检查。【score:15 分】(1).为明确诊断，该患者应进行的检查是 【A】心电图 【B】心脏彩超 【C】胃镜 【D】钡餐透视 【E】24 小时食管 pH 监测 【F】肺 CT【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】本题思路：解析 中

2、年男性患者，肥胖，2 年来反复出现胸骨后烧灼感，饭后明显，平卧时明显，从病史上看，考虑忠者为胃食管反流病可能性大，首先做心电图检查，除外冠心病所致胸骨后疼痛，之后行胃镜检查明确是否有食管炎改变，内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，能判断其严重程度和有无并发症，但内镜下无反流性食管炎不能排除胃食管反流病，有相当部分患者为内镜阴性胃食管反流病或称非糜烂性反流病。而 24 小时食管 pH 监测是诊断胃食管反流病的重要检查方法，可提供食管是否存在过度酸反流的客观证据，对于内镜阴性胃食管反流病的诊断有重要意义。(2).如果患者行 24 小时食管 pH 测定，下列可判断病理性酸反流的指标是 A24 小

3、时内 pH4 的总百分比时间 B24 小时内 pH4.5 的总百分比时间 C24 小时内 pH5 的总百分比时间 DpH4 的次数 EpH4.5 的次数 FpH5 的次数 G5 分钟的反流次数 H持续最长的反流时间 I直立位 pH4.5 的百分比时间 J直立位 pH4 的百分比时间 K直立位 pH5 的百分比时间【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】G.【此项为本题正确答案】H.【此项为本题正确答案】I.J.【此项为本题正确答案】K.本题思路：(3).该患者若诊断为胃食管反流病，该病因可能为 A下食管括约肌压力降低 B一过性 LE

4、S 松弛频繁 C食用低脂肪类食物 D食管裂孔疝 E应用钾通道阻滞剂类药物 F胃内压力增高 G下食管括约肌压力升高 H一过性 LES 紧张频繁 I幽门螺杆菌感染【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】【此项为本题正确答案】G.H.I.本题思路：(4).如果该患者经过系统内科治疗 8 周后，不适症状仍未明显好转，此时如测 LES 压力值可能为 【A】3mmHg 【B】4mmHg 【C】5mmHg 【D】6mmHg 【E】7mmHg 【F】8mmHg G.9mmHg 【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】

5、【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【F】G.本题思路：解析 食管测压：可测定 LES 的长度和部位，LES 静息压为 1030mmHg，如 LES 压6mmHg，容易导致反流。当胃食管反流病内科治疗效果不好的时候可作为辅助性诊断方法。(5).该患者若不系统治疗，可能出现的并发症为 【A】上消化道出血 【B】食管狭窄 【C】Barrett 食管 【D】胃溃疡 【E】胃癌 【F】贲门失迟缓症 G.食管胃底静脉曲张【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【F】G.本题思路：解析 胃食管反流

6、病患者主要的并发症为上消化道出血，食管狭窄，Barrett 食管。案例男性患者，30 岁。以“反复上腹隐痛 2 年，晕厥半小时”为主诉。患者 2 年前出现上腹部隐痛，伴饱胀感，反酸、烧心。半小时前突然自觉上腹部疼痛缓解，但出现头晕、乏力，有便意，排黄色软便，起身时突然晕倒在地，并出现面色苍白、周身冷汗，无大小便失禁，神志很快转清。既往无类似情况发生。查体：HR120 次/分，BP 80/55mmHg，神志清楚，贫血貌，结膜及甲床苍白，四肢湿冷，浅表淋巴 结未触及肿大。双肺未闻及异常，心律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，剑突下轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音10

7、 次/分，双侧巴宾斯基征阴性。【score:15 分】(1).根据病史及体格检查，考虑该患者处于休克状态，以下不是休克的病因的是 【A】低血容量性 【B】低血糖性 【C】神经源性 【D】过敏性 【E】发热 【F】感染性 G.心源性【score:3 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】G.本题思路：解析 休克常见病因有：低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克 5 种。低血糖可导致昏迷，但病初可无血压的改变。(2).患者入院后呕吐咖啡样胃内容物 1000ml，排柏油样便 500g，诊断为消化道大出血。为确定该患者的原发病，应

8、给予的诊疗措施是 【A】生命体征平稳后胃镜检查 【B】腹部增强 CT 【C】上消化道造影 【D】补充血容量、抗休克治疗 【E】头 CT 【F】活动性出血停止后行胃镜检查【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】本题思路：解析 患者目前诊断为上消化道大出血、失血性休克。上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位。为明确出血病因以给予患者更为恰当的治疗应于患者生命体征平稳后进行胃镜检查。急诊胃镜检查一般应在出血后 2448 小时之内进行。因为引起上消化道出血

9、的急性胃黏膜病变或 Mallory-Weiss 综合征等，病变多在黏膜层，黏膜层细胞更新需 35天，35 天后黏膜可修复的完好无损，因此出血 35 天后再做胃镜，即找不到上述原因引起的出血。(3).患者行急诊胃镜提示十二指肠球部溃疡，活动期，不支持该诊断的病史为 A病史长达 4 年 B腹痛为餐后疼痛 C有进餐-疼痛-缓解规律 D有疼痛-进餐-缓解规律 E疼痛无规律 F间断排黑便 G疼痛与体位有关 H应用抗酸药物疼痛缓解 I幽门螺杆菌现症感染阳性【score:3 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】G.【此项为本题正确答案】H

10、.I.本题思路：解析 十二指肠球部溃疡临床特点为：慢性病程，有季节性，可呈饥饿痛及夜间痛。有疼痛进餐疼痛缓解的规律性。应用抑酸药物或抗酸药疼痛可以缓解。疼痛与体位无关，溃疡活动期可出现消化道出血，可表现为呕血、黑便以及穿孔等并发症。出血后疼痛可缓解。绝大部分十二指肠溃疡患者存在幽门螺杆菌感染。(4).该患者的治疗原则为 【A】卧床、禁食、保温、观察生命体征等一般急救措施 【B】原发病的治疗：抑酸、保护胃黏膜及立即根除幽门螺杆菌治疗 【C】急诊手术 【D】气囊压迫止血 【E】待活动性出血停止后根除幽门螺杆菌 【F】依靠药物升压 G.积极补充血容量【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】

11、【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】G.【此项为本题正确答案】本题思路：解析 该患者应依据上消化大出血的治疗原则首先一般急救措施：卧床、禁食、保温、防止呕吐物吸入呼吸道、监测尿量及生命体征变化、观察呕血及便血的情况。积极补充血容量：应根据失 血量，尿量，血压等情况决定输血速度及输血量，不应依靠药物升压，主要补充晶体、胶体，先晶体后胶体。止血措施：可药物止血及内镜止血。如果内科保守治疗无效，可考虑手术及内镜、介入治疗。针对原发病十二指肠球部溃疡给予抑酸及胃黏膜保护剂，由于活动性出血不适于进行根除幽门螺杆菌治疗需出血停止后择期治疗。(5).特殊类型的消化性溃疡是 【A】复合溃疡 【

12、B】幽门管溃疡 【C】球后溃疡 【D】癌性溃疡 【E】无症状溃疡 【F】卓艾综合征【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】本题思路：案例男性患者，69 岁。丙肝后肝硬化 24 年。2 天前聚餐后出现意识淡漠，行为反常，扑翼样震颤阳性，病情逐渐加重。查体：巩膜黄染，不能唤醒，腱反射和肌张力亢进，血氨 230mol/L。诊断：肝性脑病。【score:15 分】(1).患者目前的诊断考虑 【A】低血糖昏迷 【B】脑血管意外 【C】肺性脑病 【D】肝性脑病 【E】酒精中毒 【F】糖尿病高渗昏迷【s

13、core:3 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】本题思路：(2).目前认为导致肝性脑病的机制是 A血氨干扰脑细胞三羧酸循环 B大脑对中性氨基酸的摄取 C酪氨酸学说 D色氨酸学说 E-氨基丁酸/苯二氮革类神经递质学说 F假性神经递质 G球-管平衡学说 H苯丙氨酸学说 I长链脂肪酸学说 J短链脂肪酸学说【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】G.H.I.J.本题思路：解析 肝性脑病发病机制有：1神经毒素学说，包括：血氨干扰脑细胞三羧酸循环；大脑

14、对中性氨基酸(如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸)的摄取增加；脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加，导致星形胶质细胞和神经元细胞肿胀；氨可直接干扰神经的电活动。2神经递质的变化：-氨基丁酸/苯二氮革类神经递质、假性神经递质、色氨酸增加。(3).该患者目前可能出现的表现是 A各种反射都消失 B扑翼样震颤无法引出 C不能唤醒 D肌张力亢进 E脑电图呈特征性改变 F腱反射亢进 G唤醒后可正确回答问题，但很快再次入睡 H定向力差 I睡眠倒错 J书写障碍 K情绪激动【score:3分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本

15、题正确答案】【D】【此项为本题正确答案】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】G.H.I.J.K.本题思路：(4).该患者血常规：Hb 65g/L，血气分析：pH 7.52，血清钾 2.70mmol/L，血氨 170moll/L。下列治疗可采取的是 A乳果糖灌肠治疗 B给予高蛋白饮食 C应用精氨酸和 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 D静滴葡萄糖 E静脉滴注甘露醇 F纠正低钾性碱中毒 G输血 H胃黏膜保护剂 I抑酸 J给予地西泮镇静【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】G.H.

16、I.J.本题思路：解析 肝性脑病的治疗包括消除诱因、减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收、促进体内氨的代谢、调节神经递质、人工肝、肝移植等，其中减少肠道内氮源性毒素的生成和吸收包括限制蛋白质饮食、清洁肠道(生理盐水或弱酸液清洁灌肠)、口服乳果糖或乳梨醇、口服抗生素(如新霉素、甲硝唑、利福昔明等)、口服益生菌制剂。促进体内氨的代谢的药物包括 I，鸟氨酸-L-门冬氨酸(0A)、鸟氨酸-酮戊二酸、谷氨酸钠或钾、精氨酸等。同时为预防脑水肿，可静脉输注高渗葡萄糖或甘露醇。(5).下列措施可以减少肠道氮源性毒物的产生与吸收的是 【A】限制蛋白饮食 【B】肥皂水灌肠 【C】乳果糖口服 【D】口服抗生素 【E】口

17、服益生菌制剂 【F】食醋灌肠 G.加强蛋白饮食以提升血清白蛋白【score:3 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【此项为本题正确答案】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】G.本题思路：解析 肝性脑病时应限制或者禁蛋白饮食，并予醋酸灌肠以降低肠道内 pH 值，减少血氨的产生与吸收。案例男性患者，58 岁。饮酒 30 余年。5 小时前大量饮酒后突然出现上腹痛，弯腰抱膝体位疼痛缓解，伴呕吐及发热，1 小时前出现幻觉及烦躁不安。查 体：意识恍惚，计算力、定向力降低，查体不配合。【score:36 分】(1).该患者目前可能的诊断是 【A】肺性

18、脑病 【B】酒精中毒 【C】肝性脑病 【D】胰性脑病 【E】低血糖昏迷 【F】慢性胆囊炎【score:4 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】本题思路：(2).需进一步检查 【A】血糖 【B】血清离子 【C】血淀粉酶 【D】肝功能 【E】肾功能 【F】血浆氨【score:4 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【此项为本题正确答案】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).实验室检查结果回报：血糖 13mmol/L，血钠140mmol/

19、L，血钾 4.6mmol/L，ALT1.26U/L，Cr 85mol/L，AMY130U/L。下一步需要观察的指标是 【A】血糖 【B】血清离子 【C】血淀粉酶 【D】肝功能 【E】肾功能 【F】尿淀粉酶【score:4 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【F】本题思路：(4).该患者发病的可能原因，错误的是 【A】十二指肠乳头水肿 【B】蛔虫堵塞 【C】手术创伤 【D】胰液排出受阻 【E】生长抑素大量排出 【F】胰管扩张【score:4 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】本题思路：(5).该患者血压

20、下降与下列物质有关的是 【A】肠激酶 【B】胰蛋白酶 【C】激肽释放酶 【D】糜蛋白酶 【E】弹性蛋白酶 【F】淀粉酶【score:4 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【F】本题思路：(6).关于淀粉酶与急性胰腺炎的关系，下列说法正确的是 【A】淀粉酶升高不一定是胰腺炎 【B】淀粉酶正常可除外胰腺炎 【C】淀粉酶的高低与胰腺炎的病情程度呈正相关 【D】尿淀粉酶敏感性最强 【E】血脂肪酶特异性最高 【F】血脂肪酶持续时间最长【score:4 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】本题思路：(7).超声显示

21、胆总管直径约 1.8cm，末段可见强回声影像，则下列治疗首选的是 【A】生长抑素+胰酶抑制剂 【B】内镜下 Oddi 括约肌切开术(EST)【C】抑酸+抗炎 【D】血浆置换 【E】外科手术 【F】激素治疗【score:4 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】【F】本题思路：(8).下列不是急性重症胰腺炎表现的是 【A】烦躁不安，四肢厥冷 【B】血钙2mmol/L 【C】血糖11.2mmol/L(无糖尿病病史)【D】血尿淀粉酶值明显升高 【E】腹腔积液淀粉酶值明显升高 【F】CT 评分为 C 级【score:4 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】【

22、此项为本题正确答案】本题思路：(9).影响急性胰腺炎预后的因素不包括 【A】低血压 【B】低白蛋白 【C】低氧血症 【D】低血钙 【E】低血淀粉酶 【F】CT 评分为 E 级【score:4 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确答案】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】本题思路：解析 题干信息为饮酒后剧烈腹痛，随后昏迷，大量饮酒后引起的酒精中毒可以昏迷，长期饮酒引起肝脏损伤，致肝性脑病昏迷，长期饮酒后有腹痛考虑存在胰腺炎，胰源性脑病昏迷。该患者没有肺病和糖尿病史。根据可能引起昏迷的原因进行一系列的检查。第三小题的题干各项化验指标说明已经除外了胰

23、腺炎以外的疾病。题干提示患者有饮酒史，酒精引起急性胰腺炎的机制：乙醇通过刺激胃酸分泌使胰泌素与胆囊收缩素分泌，促使胰腺外分泌增加；刺激 Oddi 括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，胰液排出受阻，使胰管内压力过大；长期酒癖者常有胰液蛋白 含量增高，易沉淀而形成蛋白栓，致胰液排出不畅。正常胰液分泌的消化酶有两种形式，一利是有活性的酶，如淀粉酶、脂肪酶，一种是以前体型式或酶原形式存在的无活性的酶，如胰蛋白酶原、糜蛋白酶原、前磷脂酶、前弹性蛋白酶和激肽释放酶原等。正常情况下，合成的酶原绝大部分是无活性的酶原，酶原颗粒与细胞质是隔离的，一旦在各种刺激因素作用下胰酶在原位激活，其中激肽释放酶原可使激肽原变成缓

24、激肽，使血管扩张和通透性增强，引起水肿和休克。血淀粉酶在起病后的 612 小时开始升高，48 小时开始下降，持续 35 天，血淀粉酶超过正常值的 3倍可以确诊。淀粉酶的高低不一定反映病情的轻重，出血坏死型胰腺炎淀粉酶可以正常或低于正常。尿淀粉酶升高的较晚，在发病后的 1214 小时开始升高，持续 12 周。胆总管直径约 1.8cm(增宽)，末端见结石影，应考虑内镜下 Oddi 括约肌切开术(EST)。重症胰腺炎的诊断标准为临床症状：烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克表现；体征：腹膜刺激征，Grey-Turner 征或 Cullen 征；实验室检查：血钙显著下降，2mmol/L 以下，血糖

25、11.2mmol/L(无糖尿病史)，血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹腔积液。影响胰腺炎预后的因素包括：年龄大、低血压、低蛋白血症、低血钙及各种并发症。案例男性患者，48 岁。主诉：腹痛、腹泻 8 个月，加重 1 周。8 个月来患者常感脐周或右下腹痛，伴间歇腹泻，粪便呈糊状，无脓血，近 1 周腹泻次数增加，每日 10 余次，伴有发热，体温 38.7。病来患者无夜间盗汗，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，经常有口腔多发溃疡，饮食睡眠一般，体重下降约1.5kg。既往否认肝炎、结核等传染病病史。有长期吸烟、饮酒史。查体：腹平软，未触及包块，右下腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区无叩痛，胆囊

26、点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。【score:19分】(1).该患者的诊断不能除外 A克罗恩病 B肠易激综合征 C肠癌 D肠结核 E胆囊炎 F小肠淋巴瘤 G出血坏死性小肠炎 H不全肠梗阻 I自发性腹膜炎【score:3.80】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【此项为本题正确答案】【E】【F】【此项为本题正确答案】G.H.I.本题思路：(2).该患者入院后需完善的相关检查是 A便常规及潜血 B结肠镜及活检 C血尿淀粉酶 D心理测试 E肠道传输试验 F14C-尿素呼气试验 G胃肠钡剂造影 HPPD 试验 I便结核分枝杆菌培养 J腹部血管彩超 K肝胆脾彩超【

27、score:3.80】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】【F】G.【此项为本题正确答案】H.【此项为本题正确答案】I.【此项为本题正确答案】J.K.本题思路：解析 患者入院后为明确诊断应首选结肠镜检查，可以直接观察结肠及回肠末端黏膜改变，而且可取活组织检查。胃肠钡剂造影可观察全胃肠道，显示肠壁及肠壁外病变，故可与结肠镜互补，特别是在小肠病变的性质、部位和范围的确定上仍然是目前最为常用的方法。结合该患者病史及体征，尚不 能除外肠结核，需完善 PPD 试验及便结核分枝杆菌培养以鉴别。(3).该患者肠镜结果显示：回肠末端及盲肠有多段肠曲肠腔狭窄，病变黏膜见纵行

28、溃疡，鹅卵石样改变，病变之间黏膜正常。回肠末端病变黏膜组织活检见非干酪性肉芽肿。PPD 试验阴性。外周血 WBC 10109/L，Hb 107g/L。该患者目前最可能的诊断为 【A】克罗恩病 【B】肠结核 【C】肠癌 【D】细菌性痢疾 【E】溃疡性结肠炎 【F】小肠淋巴瘤【score:3.80】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】【F】本题思路：(4).对于该患者治疗上目前可给予 A戒烟 B止泻药 C手术治疗 D抗结核治疗 E口服 5-氨基水杨酸 F灌肠治疗 G糖皮质激素 H抗生素 I放疗 J化疗 K理疗【score:3.80】【A】【此项为本题正确答案】【B】【此项为本题正确

29、答案】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】【F】G.【此项为本题正确答案】H.【此项为本题正确答案】I.J.K.本题思路：解析 研究显示吸烟与克罗恩病发病相关，因此必须戒烟。该患者腹泻每日 10 余次，伴有发热，血白细胞明显增高，需对症止泻及抗生素抗炎 治疗。为控制病情活动，可给予糖皮质激素联合 5-氨基水杨酸口服治疗，对于病变未累及直肠乙状结肠者，灌肠治疗效果欠佳。该患者无肠梗阻及大出血等表现，目前无手术适应证。(5).如该患者考虑手术治疗，下列可合并的情况是 【A】肠外表现 【B】腹部包块 【C】瘘管形成 【D】急性肠穿孔 【E】完全性肠梗阻 【F】不能控制的大量便血 G.感染性休克【score:3.80】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】【此项为本题正确答案】【F】【此项为本题正确答案】G.本题思路：