医疗机构病历管理规定.docx

1、医疗机构病历管理规定1.总则1.1为了进一步加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制定本项规定。1.2病历是指医务人员在医疗活动过程当中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。1.3本项规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。1.4按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具备同等效力。1.5医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。1.6

2、医疗机构及其医务人员应当严格保护病患隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露病患的病历资料。2.病历的建立2.1医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一病患建立唯一的标识号码。已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与病患身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。2.2医务人员应当按照病历书写基本规范中医病历书写基本规范电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。2.3住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前探讨记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前

3、访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）病患护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前探讨记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例探讨记录、输血治疗知情同意书、特殊检查 （特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报

4、告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）病患护理记录。3.病历的保管3.1门(急)诊病历原则上由病患负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经病患或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管。住院病历由医疗机构负责保管。3.2门(急)诊病历由病患保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由病患保管。3.3门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构应当在收到检查检验结果后24小时内，将检查检验结果归入或者录入门(急)诊病历，并在每次诊疗活动结束后首个工作日内将门(急)诊病历归档。3.4条病患住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动

5、或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的专门人员负责携带和保管。医疗机构应当在收到住院病患检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。病患出院后，住院病历由病案管理部门或者专(兼)职人员统一保存、管理。3.5条医疗机构应当严格病历管理，任何人不允许随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.病历的借阅与复制4.1除为病患提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅病患病历。4.2其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向病患就诊医疗

6、机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离病患就诊医疗机构。4.3医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：4.3.1病患本人或者其委托代理人；4.3.2死亡病患法定继承人或者其代理人。4.4医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。4.4.1申请人为病患本人的，应当提供其有效身份证明;4.4.2申请人为病患代理人的，应当提供病患及其代理人的有效身份证明，以及代理人与

7、病患代理关系的法定证明材料和授权委托书；4.4.3申请人为死亡病患法定继承人的，应当提供病患死亡证明、死亡病患法定继承人的有效身份证明，死亡病患与法定继承人关系的法定证明材料；4.4.4申请人为死亡病患法定继承人代理人的，应当提供病患死亡证明、死亡病患法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡病患与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。4.5医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）病患护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意

8、书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。4.6公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供病患部分或全部病历:4.6.1该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；4.6.2经办人本人有效身份证明；4.6.3经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制

9、病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、病患本人或者其代理人同意的法定证明材料;病患死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡病患法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第4.7按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照相关规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。4.8医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确保无误后，加盖医

10、疗机构证明印记。4.9医疗机构复制病历资料，可以按照相关规定收取工本费。5.病历的封存与启封5.1依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委；5.3条封存后病历的原件可以继续记录和使用；6.1医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术；6.3医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更；7.1本项规定由国家卫生计生委负责解释；7.2本规定自发布之日起正式实施；抗菌药物分级管理制度；为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药；一、本院目录根据5.1依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、病患或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。医疗机构申请封存病历时，医疗

11、机构应当告知病患或者其代理人共同实施病历封存；但病患或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。5.2医疗机构负责封存病历复制件的保管。5.3条封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照相关规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。5.4开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。6.病历的保存6.1医疗机构可以采用符合档案管理要求的缩微技术等对纸质病历进行处理后保存。6.2门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自病患最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自病患最后一次住院出院之日起不少于30年。6.3医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由变更后医疗机构继续保管。医疗机构撤销后，所保管的病历可以由省级卫生计生行政部门、中医药管理部门或者省级卫生计生行政部门、中医药管理部门指定的机构按照相关规定妥善保管。7.附则7.1本项规定由国家卫生计生委负责解释。7.2本规定自发布之日起正式实施。原卫生部和国家中医药管理局于2022年公布的医疗机构病历管理规定（卫医发2002193号）同时废止。