2012年老年心房颤动患者抗栓治疗.ppt

1、nn 房颤是老年人最常见的持续性心律失常,65岁以上 7.2%，80岁以上 10%。nn 房颤可使缺血性脑卒中的风险增加5倍。70岁以上房颤患者 5.3%，80岁以上房颤患者 32.9%。Hobbs FD,et al.The SAFE study.Health Technol Assess 2005;9:1-90 Wolf PA,et al.the Framingham Study.Stroke 1991;22:983-8 心房纤颤是心源性卒中的最常见原因1.Wolf et al.stroke 1991;2.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/af/af_sig

2、ns.html;3.Fuster et al.Circulation 2006;4.Paciaroni et al.stroke 20075.Singer DE et al.Chest 2008;33:546S592S.6.Go AS.Am J Geriatr Cardiol 2005;14:5661.nn AFAF是卒中的重要危险因素，增加危险是卒中的重要危险因素，增加危险4-54-5倍倍11nn AFAF患者，心房内特别是左心耳部位的患者，心房内特别是左心耳部位的异常血流导致血液易凝集成块异常血流导致血液易凝集成块2,32,3nn 凝血块可能迁移到脑部而导致缺血性凝血块可能迁移到脑部而导致

3、缺血性卒中卒中22nn 约约20%20%的缺血性卒中是由于心源性因的缺血性卒中是由于心源性因素引起的素引起的；其中，；其中，AFAF是最常见的病因，是最常见的病因，占到占到15%15%.nn AFAF是是8080岁以上人群脑梗死的首要原因岁以上人群脑梗死的首要原因（36%36%）卒中是由于脑缺血导致的神经功能障碍1.The strokeAssociation(UK,2008),available at:stroke.org.uk/information/what_is_a_stroke/index.html;2.Foulkes et al.stroke 1988AF和非AF患者的CV事件率Ev

4、ent rate of CVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)AF Non-AF血管性死亡、血管性死亡、MIMI和卒中事件在和卒中事件在AFAF患者远高于非患者远高于非AFAF患者患者0510061224108Goto S et al,on behalf of the REACH Registry Investigators.Am Heart J 2008;156:855-863.中国老年人心房颤动诊治专家建议中华医学会老年医学专业委员中华老年医学杂志2012；11：894-908房颤分类u 新指南延续了2010年ESC房颤分类，将房颤分为：u 首诊房颤（first

5、diagnosed AF）：指第一次心电图发现为房颤，无论持续时间或房颤相关临床状况的严重程度。u 阵发性房颤（paroxysmal AF）：指房颤持续时间小于7天，通常小时48h,可自行终止。u 持续性房颤（persistent AF）:房颤持续时间超过7天,需要药物或者电转复终止。u 长程持续性房颤（long-standing persistent AF）：房颤持续时间超过1年，拟接受节律控制。u 永久性房颤（permanent AF）：是指不考虑节律控制的房颤，患者和医生接受房颤的现状。但如果采取节律控制，则房颤需重新定义为长程持续性房颤。u 无症状性房颤（silent AF）：通过检测

6、偶尔发现或因为出现并发症而被诊断。无症状性房颤可表现为上述各种类型。Company Logo怎样选择房颤抗栓治疗原则与方法？（11）单用阿司匹林：）单用阿司匹林：ll 脑卒中低中危风险（脑卒中低中危风险（CHADS2CHADS2评分评分22.0INR2.0尽量不加用血小板糖蛋白尽量不加用血小板糖蛋白b/b/aa受体拮抗剂。受体拮抗剂。1.使用CHA2DS2-VASc 而不是CHADS2 积分系统来预测卒中风险。老新Company Logo2.平衡卒中/出血风险-HAS-BLED出血评分推荐。HAS-BLED出血风险积分积分3分，提示出血高危！非瓣膜性AF患者在给予抗凝治疗前应进行出血风险评估（

7、IA）该评分的目的并不是让出血高危患者不接受抗凝治疗，而是及时寻找可纠正的出血风险因素（IIa，B)推荐采用该评分评估出血风险，=3时提示高风险，开始抗凝或抗栓治疗后需谨慎随访并定期复查（IIa,A)应当处理可纠正的出血风险因素，如血压、INR波动、药物、饮酒等（IIa,B).使用抗血小板药物治疗（ASA/氯吡格雷联合应用尤其是老年患者单用ASA)发生大出血的风险与口服抗凝药相似（IIa,B).Company Logo房颤快速复律的新星-维那卡兰维那卡兰（Vernakalant）Vemakalant是一种选择性心房离子通道混合性钠钾通道阻滞剂，通过延长心房不应期，阻滞速率依赖性的离子通道，延长

8、心房传导，但对心室复极没有显著影响。该药物在人体中起效迅速，半衰期3-5h。该药首次被写入指南，其优势在于可用于轻度心功能不全患者，为临床提供了另一药物转复的利器。2012 ESC房颤指南推荐：对于优选药物转复窦律的房颤患者，在没有或仅有轻微结构性心脏病的情况下，推荐静脉使用氟卡尼，普罗帕酮，伊布利特及Vernakalant（I,A）；对于房颤持续7天并存在中等程度结构性心脏病的患者（不伴有收缩压100mmHg，30天内的ACS，NYHA心功能III-IV级或主动脉重度狭窄等）可以考虑静脉使用Vernakalant，慎用于NYHA心功能I-II级的房颤患者（IIb,B）；AF持续3天的心脏外科

9、手术后的患者，也可以考虑静脉使用Vernakalant（IIb，B）。Company Logo房颤复律流程Company Logo临床研究已表明NOACs预防卒中的作用不劣于华法林，且更安全、耐受性较好，颅内出血风险更低。基于此，指南提高了NOACs预防卒中的推荐级别，与华法林相同，均为IA类。指南对非瓣膜AF使用NOACs预防血栓建议如下：因抗凝强度难以调整到目标范围（INR2-3),药物副作用或无法接受INR监测，导致无法使用Vitk拮抗剂时，推荐采用NOACs(达比加群或利伐沙班，阿哌沙班)(IB).基于净临床收益，而非采用调整VitK拮抗剂剂量（INR2-3)时,可考虑应用任意一种NO

10、ACs.(IIa,A).当使用达比加群时，对于多数患者，推荐使用150mg,Bid,而非110mg,Bid.后者推荐于老年患者（=80岁）、合并使用具有相互作用的药物（如维拉帕米）、出血风险大（HAS-BLED=3)、中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min).(IIa,B).当使用利伐沙班时，对于多数患者，推荐使用20mg,Qd而非15mg,Qd,后者推荐于高度出血风险（HAS-BLED=3），中度肾功能衰竭（Ccr:30-49ml/min）.(IIa,C).不论采用何种NOACs,推荐对肾功能定期监测。（IIa,B).NOACs不推荐严重严重肾功能不全患者（Ccr30ml/min).

11、(III,A).Company Logo怎样开始规范应用华法林？ll华法林华法林 2.5 2.5或或3.0mg/d3.0mg/d，起效，起效2-42-4天，天，5-75-7天血浓度达峰。天血浓度达峰。ll用药前测定基础用药前测定基础INRINR值值,用药后第用药后第33、66、99天复查，根据天复查，根据INRINR调调整剂量，若连续整剂量，若连续22次次INRINR达达2.0-3.02.0-3.0（7575岁，岁，1.6-2.51.6-2.5），可每周），可每周测定测定22次，稳定次，稳定1-21-2周后可每月测一次。周后可每月测一次。ll华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长

12、期华法林疗效受到多种药物、食物、酒精等影响，必须坚持长期随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测随访用药患者，密切观察出血副作用，定期监测INRINR并调整用并调整用药剂量。药剂量。ll有条件者，有条件者，7575岁房颤患者首次服用最好住院观察岁房颤患者首次服用最好住院观察。怎样进行房颤转复律前后的抗凝治疗？复律前准备（11）房颤持续）房颤持续48h48h，可普通肝素负荷量，可普通肝素负荷量80u/kg80u/kg后以后以18u/kg18u/kg静脉维持静脉维持（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗（或低分子肝素按体重静脉或皮下给药），同时行复律治疗。（22）房颤持续）房颤持续

13、48h48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，复律前应常规口服抗凝药物律前应常规口服抗凝药物33周，然后行复律治疗。周，然后行复律治疗。（33）房颤持续）房颤持续48h48h，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛，需紧急复律（血流动力学不稳定如心绞痛/心肌梗心肌梗死死/休克休克/肺水肿，或因患者要求）者，按（肺水肿，或因患者要求）者，按（11）准备。）准备。(4)(4)房颤持续房颤持续48h48h或持续时间不详、拟择期行药物或电复或持续时间不详、拟择期行药物或电复律的患者，有条件时也可先行食管超声检查，若未发现心律的患者，有条件时也可先行

14、食管超声检查，若未发现心房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或房血栓，抗凝治疗可用肝素类药后转复。超声提示心房或心耳有血栓者，抗凝治疗可用心耳有血栓者，抗凝治疗可用33周华法林。周华法林。注：华发林用法及目标注：华发林用法及目标INRINR同上。同上。复律后处理nn 复律后开始口服华法林复律后开始口服华法林44周，复律前应用肝素类药物者在周，复律前应用肝素类药物者在INRINR达达2.02.0时停用肝素类药物。时停用肝素类药物。nn 以下患者应长期口服抗凝药物：以下患者应长期口服抗凝药物：脑卒中高危（脑卒中高危（CHADS2CHADS2评分评分22分）；分）；复律前抗凝治疗复律前抗

15、凝治疗33周后经食管超声复查血栓仍未消失。周后经食管超声复查血栓仍未消失。怎样选择房颤接受PCI者的抗栓治疗？术前措施术前措施ll应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林（INRINR达标）；达标）；ll加用阿司匹林和氯吡格雷；加用阿司匹林和氯吡格雷；ll首选挠动脉径路行首选挠动脉径路行PCIPCI。支架选择支架选择ll金属裸支架金属裸支架高危出血（高危出血（HAS-BLED3HAS-BLED3分），不论急诊还是择期分），不论急诊还是择期PCIPCI时；时；低低-中危出血（中危出血（HAS-BLED 0-2HAS-BLED 0-2分），择期分），择期P

16、CIPCI时。时。ll药物洗脱支架药物洗脱支架低低-中危出血，急诊或择期，仅严格限于有可能临床中危出血，急诊或择期，仅严格限于有可能临床获益的获益的情况如长病变，小血管，糖尿病等。情况如长病变，小血管，糖尿病等。房颤房颤PCIPCI术后抗栓治疗术后抗栓治疗ll 裸支架、择期裸支架、择期PCIPCI患者：三联治疗患者：三联治疗 1 1月，后改华法月，后改华法林长期；林长期；ll 高危出血、裸支架、急诊高危出血、裸支架、急诊PCIPCI患者：三联患者：三联 1 1月，二月，二联至联至1212月，后改华法林长期；月，后改华法林长期；ll 低低-中危出血、药物洗脱支架、急诊或择期：三联中危出血、药物洗

17、脱支架、急诊或择期：三联 3-6 3-6月，二联至月，二联至1212月，后改华法林长期。月，后改华法林长期。怎样选择房颤合并急性缺血性脑血管病的抗栓治疗？抗血小板治疗抗血小板治疗ll 对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；对于非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林；ll 接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后接受溶栓的病人，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h24h开始使用阿司匹林；开始使用阿司匹林；ll 对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；ll 对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除对近期缺血性脑卒中不推荐

18、阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者。者。抗凝治疗抗凝治疗ll 对于房颤导致的急性缺血性卒中对于房颤导致的急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的早期不推荐任何形式的抗凝抗凝；ll 从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早；从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药原则是安全、尽早；ll 严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中严重神经功能缺损或出血风险较高者一般应在卒中后后22周周左右；左右；ll 小卒中则可提前，甚至发病小卒中则可提前，甚至发病后后2-32-3天病情稳定后天病情稳定后即可开始即可开始抗凝

19、；抗凝；ll 抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；ll 房颤合并房颤合并TIATIA患者在除外出血的情况下应患者在除外出血的情况下应尽早或立即尽早或立即开开始抗凝治疗。始抗凝治疗。怎样规范老年房颤患者围术期抗栓治疗？口服华法林治疗的患者围术期处理口服华法林治疗的患者围术期处理ll非心脏外科术前华法林停药非心脏外科术前华法林停药5 d5 d，ll术前应使术前应使INR1.3INR1.5INR1.5可考虑小量应用维生素可考虑小量应用维生素K11K112 mg2 mg，使，使INRINR正常。正常。ll低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥

20、接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂 量量华法林。华法林。ll中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前中高危血栓风险者，需肝素桥接治疗，低分子肝素术前24 h24 h停用，静脉普通肝素停用，静脉普通肝素术前术前4 h4 h停用停用ll需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素需要紧急手术和介入治疗时，静脉或口服低剂量维生素K1(2.5K1(2.55 mg)5 mg)，输注，输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。口服抗血小板药物患者的围术期处理口服抗

21、血小板药物患者的围术期处理ll 发生心脏事件低危的患者，术前发生心脏事件低危的患者，术前7 d7 d停用阿司匹林和停用阿司匹林和氯吡格雷，术后氯吡格雷，术后24 h24 h充分止血后重新用药；充分止血后重新用药；ll 心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯心脏事件高危的患者，建议不停用阿司匹林，而氯吡格雷停用吡格雷停用5510 d10 d；ll CABGCABG手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用手术患者术前可以不停阿司匹林，但需停用氯吡格雷氯吡格雷5510 d10 d；ll CABGCABG若术前停用阿司匹林，术后若术前停用阿司匹林，术后6648 h48 h需重新开需重新开始用药。始

22、用药。怎样应对与预防老年房颤抗栓治疗严重出血？严重出血：ll 颅内、脊髓或腹膜后出血；颅内、脊髓或腹膜后出血；ll 或可直接导致死亡或需手术治疗；或可直接导致死亡或需手术治疗；ll 或需要输注浓缩红细胞或需要输注浓缩红细胞22个单位；个单位；ll 或血红蛋白浓度下降或血红蛋白浓度下降50 g/L50 g/L。严重出血的处理：ll 停服华法林；停服华法林；ll 立即给予立即给予VitK1 2.5VitK1 2.55.0 mg5.0 mg口服或缓慢静脉注射口服或缓慢静脉注射,6h 6h左右可终止抗凝作用；左右可终止抗凝作用；ll 补充新鲜冰冻血浆和补充新鲜冰冻血浆和/或凝血酶原浓缩物；或凝血酶原浓缩物；ll 必要时根据必要时根据INRINR值重复使用，每值重复使用，每12 h12 h给给11次次VitK1VitK1。ll 应用大剂量应用大剂量VitK1VitK1后如需重新应用华法林，应给予后如需重新应用华法林，应给予低分子肝素或普通肝素桥接，直到低分子肝素或普通肝素桥接，直到INRINR达标。达标。