内科主治医师肾内科学（专业知识）-试卷27.pdf

1、 内科主治医师肾内科学【专业知识】-试卷 27(总分：58 分，做题时间：90 分钟)一、A2 型题(总题数：8，score:16 分)1.青年男性，蛋白尿患者，诊断应首先考虑【score:2 分】【A】狼疮肾炎 【B】糖尿病肾病 【C】肾淀粉样变性 【D】痛风。肾病 【E】原发性肾小球疾病【此项为本题正确答案】本题思路：2.老年患者，肾衰竭并高钙血症，诊断首先考虑【score:2 分】【A】多发性骨髓瘤肾病【此项为本题正确答案】【B】痛风肾病 【C】狼疮肾炎 【D】梗阻性肾病 【E】糖尿病肾病 本题思路：老年多发的肾脏疾病伴高钙血症，符合多发性骨髓瘤肾病表现。3.中年男性，肥胖体型，反复夜间

2、关节炎发作伴血尿、蛋白尿，诊断首先考虑【score:2 分】【A】多发性骨髓瘤肾病 【B】痛风肾病【此项为本题正确答案】【C】狼疮肾炎 【D】梗阻性肾病 【E】糖尿病肾病 本题思路：4.女性，26 岁，反复口腔溃疡、关节痛 2 年，伴光敏感，2 周前出现双下肢水肿。化验：尿 Rt：Pro(+)，R13C1020 个HP，血 ANA(+)。肾穿刺病理：系膜细胞及基质轻度增生，内皮细胞增生，内皮下及上皮下嗜复红蛋白沉积，部分新月体形成。免疫荧光检查：IgA(+)，IgG(+)，IgM(+)，C 1q(+)，C 3(+)。诊断是【score:2 分】【A】狼疮性肾炎(型)【B】狼疮性肾炎(型)【此项

3、为本题正确答案】【C】狼疮性肾炎(型)【D】乙型肝炎病毒相关性肾炎 【E】特发性膜性肾病 本题思路：青年女性，多系统损害，肾穿刺病理提示系膜细胞及基质轻度增生，内皮细胞增生，内皮下及上皮下嗜复红蛋白沉积，部分新月体形成；免疫荧光检查为“满堂亮”，诊断是狼疮性肾炎(型)，即弥漫增生型狼疮性肾炎。5.女性，30 岁，因面部皮疹、双下肢浮肿 2 年，尿量减少 1 周入院。BP15090mmHg，尿蛋白定量65g24h，RBC 满视野，血清 ALB26gL，血肌酐256gmolL，C 3 下降，ANA(+)，B 超双肾稍大。最可能的诊断是【score:2 分】【A】慢性肾小球肾炎急性发作 【B】肾病综

4、合征 【C】狼疮性肾炎，急性肾衰竭【此项为本题正确答案】【D】狼疮性肾炎，慢性肾衰竭 【E】急进性肾炎 本题思路：青年女性，多系统损害表现：面部皮疹、肾损害、C3 下降、ANA(+)，应高度怀疑系统性红斑狼疮，累及肾脏为狼疮性肾炎；双肾增大、尿量减少、血肌酐升高为急性肾衰竭征象。6.男性，25 岁，双下肢分批出现散在紫癜 2 个月，发现蛋白尿、血尿 1 个月，24 小时尿蛋白定量25g，血肌酐 76tLmolL。最可能的诊断是【score:2 分】【A】骨髓瘤性肾病 【B】狼疮性肾炎 【C】肾病综合征 【D】急性肾小球肾炎 【E】过敏性紫癜肾炎【此项为本题正确答案】本题思路：7.女性，27 岁

5、，关节疼痛、口腔溃疡 3 个月，24 小时尿蛋白定量 37g，血浆白蛋白 29gL，血 ANA 阳性，血 dsDNA 阳性。最可能的诊断是【score:2 分】【A】骨髓瘤性肾病 【B】狼疮性肾炎【此项为本题正确答案】【C】肾病综合征 【D】急性肾小球肾炎 【E】过敏性紫癜肾炎 本题思路：8.患者，女性，30 岁，蛋白尿及间断血尿 12 年，2天前感冒后，出现肉眼血尿。血压 14694mmHg，尿蛋白(+，5gd)，尿沉渣满视野变形性红细胞，肾功能正常，血 Alb20gL，Hb70gL，ANA1：80，补体 C 3 为 05gL。可能的诊断是【score:2 分】【A】IgA 肾病 【B】狼疮

6、性肾炎【此项为本题正确答案】【C】急进性肾炎 【D】慢性肾炎 【E】原发性肾病综合征 本题思路：二、A3/A4 型题(总题数：1，score:6 分)女性，23 岁，反复发作关节痛年余，浮肿 1 个月入院。体检：血压 2012kPa(15090mmHg)，颜面及下肢明显浮肿，双膝关节有肿胀及轻度压痛。血红蛋白 78gL，白细胞 3010 9 L，血小板 5010 9 L，尿液检查蛋白(+)，红细胞 1020 个HP，白细胞 510 个HP，24 小时尿蛋白定量56g，为非选择性蛋白尿，AL，T50U，AG=3040gL，血清 IgG22gL。【score:6 分】(1).对诊断最有帮助的检查应

7、是【score:2 分】【A】肾功能检查 【B】抗核抗体和 dsDNA【此项为本题正确答案】【C】骨髓涂片 【D】HBV、HCV 血清标志及肝穿刺病理检查 【E】尿红细胞形态分析 本题思路：青年女性，多系统损害，应考虑到狼疮性肾炎，抗核抗体和 dsDNA 有助于判断，阳性支持诊断。(2).经一系列检查，证实为弥漫增生型狼疮性肾炎，除给予泼尼松和抗凝治疗外，尚应选用【score:2分】【A】利尿剂 【B】环磷酰胺口服 【C】环磷酰胺冲击【此项为本题正确答案】【D】环孢素 【E】硫唑嘌呤 本题思路：间隙性环磷酰胺冲击治疗被认为有较好的远期疗效，所以首选。环孢素虽有疗效，但不是首选药物，且有肝肾毒性

8、，应予注意。(3).治疗过程中患者发生肺部感染，以选用何种抗生素为宜【score:2 分】【A】青霉素 【B】庆大霉素 【C】林可霉素【此项为本题正确答案】【D】头孢唑啉 【E】妥布霉素 本题思路：应选择肾毒性小的抗生素。三、A3/A4 型题(总题数：1，score:4 分)女性，26 岁，关节痛反复发作年余，伴红细胞沉降率增快，间断服用泼尼松后好转，停用泼尼松半年后，出现低热，面部蝶形红斑，下肢浮肿就诊。化验：血红蛋白 70gL，尿液检查蛋白(+)，红细胞 510 个HP，24 小时尿蛋白定量 35g，为非选择性蛋白尿，AG 一 3542gL。超声提示心包、双胸腔少量积液和少量腹水，心电图有

9、 ST 段和 T 波改变(缺血样改变)。【score:4 分】(1).对诊断帮助最大的检查是【score:2 分】【A】抗链球菌溶血素“O”测定 【B】抗核抗体测定 【C】抗 dsDNA 抗体测定【此项为本题正确答案】【D】补体成分 C 3 测定 【E】肾功能测定 本题思路：临床疑诊为狼疮性肾炎，抗 dsDNA 抗体阳性为诊断标准之一，意义最大。(2).本例不可能出现的表现是【score:2 分】【A】多发性栓塞 【B】自体免疫性溶血 【C】雷诺现象 【D】主动脉瓣关闭不全【此项为本题正确答案】【E】赘疣性非细菌性心内膜炎 本题思路：四、A3/A4 型题(总题数：2，score:20 分)女性

10、，25 岁，因颜面部皮疹、双下肢水肿 2 年，尿量减少 2 周入院。查体：BP15090mmHg，颜面部斑丘疹呈蝶翼样分布，双下肢可凹性水肿。化验：尿沉渣镜检 RBC 满视野，尿蛋白定量 65gd，血清白蛋白 278gL，血肌酐 254molL。血 C 3 下降，ANA(+)，dsDNA(+)，B 超见双肾稍大。【score:10分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】系统性红斑狼疮，伴慢性肾小球肾炎 【B】系统性红斑狼疮，伴急进性肾小球肾炎 【C】系统性红斑狼疮，伴原发肾病综合征 【D】系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎，急性肾衰竭【此项为本题正确答案】【E】系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎

11、，慢性肾衰竭 本题思路：青年女性，多系统损害，首先考虑为系统性红斑狼疮，有明显肾损害，为狼疮性肾炎。本病例短时间内出现少尿、血肌酐升高，为急性肾衰竭，伴全身性系统性活动病变活动表现，诊断较为明确。(2).下列哪项不是狼疮活动的指标【score:2 分】【A】明显血尿 【B】急性肾衰竭 【C】大量蛋白尿【此项为本题正确答案】【D】C 3 下降 【E】dsDNA(+)本题思路：(3).下列哪项不是病理活动的指标【score:2 分】【A】新月体形成 【B】肾小球内炎症细胞浸润 【C】肾间质中炎症细胞浸润 【D】核碎裂 【E】肾小球基底膜弥漫增厚【此项为本题正确答案】本题思路：狼疮性肾炎病理活动的标

12、志包括：肾小球细胞增殖、肾小球炎细胞浸润、细胞性新月体、纤维 素样坏死、核碎裂、透明血栓、白金耳、肾间质炎细胞浸润。基底膜弥漫性增厚是慢性病变的表现。(4).若肾活检病理为新月体型肾炎，最主要的治疗方案应为【score:2 分】【A】口服强的松+环磷酰胺 【B】口服强的松+霉酚酸酯 【C】先静脉甲基强的松龙冲击 12 个疗程，再口服强的松及环磷酰胺【此项为本题正确答案】【D】优质低蛋白饮食，控制血压等对症治疗 【E】单纯用环磷酰胺治疗 本题思路：病理为新月体肾炎，临床为急性肾衰竭型，为严重活跃的狼疮性肾炎，首选甲基强的松龙冲击 12 个疗程，然后口服强的松及环磷酰胺以控制急性活动性病变。(5)

13、.不应采取的治疗是【score:2 分】【A】口服强的松 【B】利尿 【C】甲基强的松龙冲击 【D】输入血白蛋白【此项为本题正确答案】【E】环磷酰胺冲击 本题思路：静脉点滴白蛋白，提升血浆白蛋白的效果并不佳，且容易导致肾小球内高灌注高压，加重肾脏损害，不主张应用。患者女，20 岁，因“反复关节痛、眼睑浮肿 2 年余”就诊。既往习惯性流产 2 次，娩出胎儿正常。查体：BP14090mmHg，颜面及双下肢浮肿，双膝关节有肿胀，胸片示双侧胸腔积液。尿常规示 Pr(+)，RBC10HP，ANA1：1000。【score:10 分】(1).对诊断最有帮助的检查【score:2 分】【A】血常规 【B】d

14、sDNA【此项为本题正确答案】【C】红细胞沉降率 【D】骨穿 【E】肾穿 本题思路：dsDNA 是狼疮性肾炎的特异性和敏感性都比较高的标志物。(2).如 dsDNA(+)，诊断考虑哪种病【score:2 分】【A】原发性肾病综合征 【B】硬皮病肾损害 【C】类风湿关节炎肾损害 【D】狼疮性肾炎【此项为本题正确答案】【E】妊娠相关性肾炎 本题思路：(3).如果肾穿刺活检结果如下：免疫荧光示IgG(+)，IgA(+)，IgM(+)，C3(+)，C 1q(+)，光镜示肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜增厚，系膜区、基底膜和上皮下嗜复红蛋白沉积，弥漫钉突及节段性链环状结构形成，其中 1 个细胞纤维性

15、小新月体形成，诊断为【score:2 分】【A】狼疮性肾炎型 【B】狼疮性肾炎型 【C】狼疮性肾炎型 【D】狼疮性肾炎型 【E】狼疮性肾炎型【此项为本题正确答案】本题思路：青年女性，多系统受累，肾穿刺病理示肾小球系膜细胞和基质轻度增生，基底膜增厚，系膜区、基底膜和上皮下嗜复红蛋白沉积，弥漫钉突及节段性链环状结构形成，免疫荧光示 IgG(+)，IgA(+)，IgM(+)，C 3(+)，C 1q(+)，诊断为 狼疮性肾炎型，即膜性狼疮性肾炎。病变累及基底膜是它的特征。(4).如果该病人正规治疗 1 年后突发胸痛、胸闷，查血常规示中度贫血，血小板低尿蛋白 lgL，肾功正常，CKMB、TnT 正常，D

16、dimer 升高，诊断考虑【score:2 分】【A】急性左心衰 【B】胸腔积液 【C】肺栓塞【此项为本题正确答案】【D】急性肺水肿 【E】气胸 本题思路：(5).如果该病人确诊为肺栓塞，查血 ACL 为 36RUml(12RUml)，诊断考虑为【score:2 分】【A】血栓性微血管病 【B】原发性抗磷脂抗体综合征 【C】继发性抗磷脂抗体综合征【此项为本题正确答案】【D】冷球蛋白血症性肾损害 【E】恶性抗磷脂抗体综合征 本题思路：狼疮性肾炎的病人出现肺栓塞，除肾病综合征导致的高凝外，还要考虑抗磷脂抗体综合征，特别是对于有流产史的病人。继发性抗磷脂抗体综合征有 50来自系统性红斑狼疮。恶性抗磷

17、脂抗体综合征是指短期进行性广泛血栓形成，造成多脏器功能衰竭或死亡。五、A1 型题(总题数：6，score:12 分)9.关于狼疮性肾炎，下列哪项是错误的【score:2 分】【A】常见于青年女性 【B】肾脏病变可呈各种病理类型 【C】肾脏病变均发生于全身性表现之后【此项为本题正确答案】【D】全身性表现以发热、关节痛常见 【E】有典型的蝶型红斑等皮肤损害 本题思路：虽然系统性红斑狼疮大部分肾损害发生于皮疹、关节炎等全身受累之后，但约 14 病人以肾脏症状为首发表现。临床上肾受累表现可与肾外器官受累不平行，有些患者肾外表现明显，而肾受累轻；有些患者有明显的肾病综合征或肾功能损害，却无明显的系统受累

18、。10.诊断系统性红斑狼疮的特异性指标是【score:2 分】【A】抗 dsDNA 阳性【此项为本题正确答案】【B】补体 C 3 降低 【C】高血压 【D】浮肿 【E】高音频性耳聋 本题思路：11.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎常见的肾脏病理表现为【score:2 分】【A】毛细血管内增生性肾小球肾炎 【B】膜性肾病 【C】系膜增生性肾小球肾炎 【D】局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎和或新月体性肾炎【此项为本题正确答案】【E】膜增殖性肾小球肾炎 本题思路：抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎其肾脏受累为肾内小血管，所以局灶节段纤维素样坏死性肾小球肾炎和或新月体性肾炎为常见

19、的肾脏病理表现。12.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾活检的免疫病理特点是【score:2 分】【A】少或无免疫球蛋白和补体成分沉积【此项为本题正确答案】【B】IgG 和 Cs 沿肾小球毛细血管袢呈线条样沉积 【C】IgC 和 C3 沿肾小球毛细血管袢呈颗粒样沉积 【D】多种免疫球蛋白和补体成分沉积，呈现“满堂亮”【E】IgA 为主在系膜区呈团块状沉积 本题思路：因为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎不是免疫球蛋白和补体成分沉积引起。13.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损害患者临床表现中，下列哪项不常见【score:2 分】【A】急性肾炎综合征 【B】急进性肾炎综合征 【C】肾病综合征 【D】急性肾功能衰竭 【E】Fanconi 综合征【此项为本题正确答案】本题思路：因为抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损害是肾小球及肾内小血管受累，不是近端肾小管。14.抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性小血管炎肾损害的实验室检查，哪项说法不正确【score:2 分】【A】多有贫血 【B】多有红细胞沉降率快 【C】多有 C 反应蛋白阳性 【D】多有血小板计数减少【此项为本题正确答案】【E】ANCA 可以协助诊断、指导治疗和判断复发 本题思路：