呼吸科主治医师-27.pdf

1、 呼吸科主治医师-27(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、论述题(总题数：30，score:100 分)1.感染肺炎后患者常出现哪些代表性临床表现?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：患肺炎后，患者常会突然高热、寒战、咳嗽、咳痰，有的患者可出现胸痛。少部分肺炎球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺炎患者发病时有类似感冒的症状，如发热、头痛、全身酸痛和干咳，但数小时或数日后病情会突然加重。肺炎球菌肺炎患者常咳铁锈色痰，这是由于肺脏因炎症浸润，肺泡腔内有大量红细胞渗出、破坏、崩解，变性的血红蛋白使痰液呈铁锈色。由于克雷伯杆菌和金黄色葡萄球菌可以引起肺组织化脓坏死，患者常咳脓痰和咯血，克

2、雷伯杆菌肺炎患者还可以咳棕红色胶胨样痰液，是该种肺炎的独有特征。一少部分肺炎患者病情严重，可有呼吸困难、发绀和末梢循环衰竭，尤其是当老年人患金黄色葡萄球菌肺炎和克雷伯杆菌肺炎时，如不及时治疗，病情会急骤进展，出现谵妄、昏迷，甚至引起死亡。肺炎患者如果进行 X 线透视或拍摄胸片，会发现片状或浓淡不等的阴影。白细胞也常常升高，严重者可升至(2030)10 9/L。痰培养可以培养出病原菌。2.细菌性肺炎的临床特点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不

3、伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部体征无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼翕动、发绀。肺实变时有典型的体征，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性啰音。并发胸腔积液 者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。肺部革兰阴性杆菌感染的共同点在于肺实变或病变融合，组织坏死后容易形成多发性脓肿，常累及双肺下叶；若波及胸膜，可引起胸膜渗液或脓胸。3.军团菌肺炎有哪些特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：军团菌为革兰阴性杆菌，有 34 种、50 个血清型，其中嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种。军团菌存在于水和土壤中，可

4、经供水系统、空调冷却水及雾化吸入引起呼吸道感染，患有慢性病的老年人或免疫系统受损者更易发生本病。4.革兰阴性杆菌肺炎有哪些特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：革兰阴性杆菌肺炎通常指由大肠埃希菌、假单胞菌和其他需氧、厌氧的革兰阴性杆菌引起的肺部炎症。病理改变多为小叶性肺炎或小叶融合性肺炎，常发生在双侧。80%患者有基础病，并发症较多见，预后较差。发病可有以下方式：吸入口咽部的定植菌或胃内容物；吸入外源性的含有病原菌的气溶胶；经其他感染灶通过血源性播散至呼吸道。患者常存在基础疾病，肺部感染的表现常被掩盖，大部分患者有发热、咳嗽、咳脓性痰，如咳暗红色胶胨样黏稠痰。5.支原体肺炎的

5、特点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：本病通常起病较缓慢，潜伏期为 23周。症状主要有乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲缺乏、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量黏液。发热可持续 23 周，体温恢复正常后可能仍有咳嗽。肺外表现如皮炎(斑丘疹和多形红斑)较为常见。体格检查可见咽部充血，小儿偶可并发鼓膜炎或中耳炎，颈淋巴结增大。胸部体格检查与肺部病变程度常不相称，可无明显体征。6.真菌性肺炎有哪些特点?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：真菌种类很多，目前，致病真菌以念珠菌、曲霉菌为常见，其次还有新型隐球菌等。真菌侵犯肺脏后，可以引起不同程度的

6、肺炎，严重者有肺组织坏死。甚至还可经过血行播散到身体其他部分，发病率也在不断增加。近年来，由于广谱抗生素广泛使用以及应用激素或抗肿瘤药物等，导致人体内正常菌 群紊乱，免疫功能低下，引起真菌感染。亦有极少数患者经吸入途径感染。真菌性肺炎大多具有呼吸道感染症状，如咳嗽、咳痰、发热、气急，甚至咯血。X线胸片多种多样，可为小斑片阴影，也可以是弥漫性小结节阴影，甚至肿块状阴影。在健康人痰液中有10%20%可以查到某些真菌，如念珠菌。确定真菌性肺炎主要根据多次痰培养的结果。轻度真菌性肺炎在停止诱发因素后，可自行好转；重者需用两性霉素 B治疗，起始剂量为 0.1mg/kg，可逐渐增至 0.51mg/kg，溶

7、于 5%葡萄糖液 250500ml 内，于 46小时内缓慢避光静脉滴注完毕，每日或隔日给药 1次，维持治疗 13 个月，肝肾毒性等不良反应多且严重是其缺点，应注意预防和监测。也可应用氟康唑，可口服或静脉滴注，每日剂量 200400mg，疗效较好。由于真菌性肺炎诱因较明确。因此应该注意预防。7.抗菌药物的不良反应有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：任何一种抗生素都有不良反应，其毒性反应主要表现在神经、造血、肝脏和肾脏系统几个方面。有些毒性反应比较严重，如链霉素对第对脑神经的毒性作用，可以出现眩晕、共济失调以及耳鸣、耳聋，老年人尤易发生。氨基苷类(如阿米卡星、庆大霉素等)、多

8、肽类(多黏菌素、万古霉素)、某些头孢菌素及喹诺酮类都可以引起肾脏损害，在肾功能减退者和老年人中更为显著，故应减少剂量和延长给药时间间隔，并在应用期间及时复查尿常规、血尿素氮、血肌酐，避免发生肾损害。如果已有肾功能损害者，不宜应用上述药物。四环素、红霉素、利福平、两性霉素等药物可以导致肝损害，在应用时要注意复查肝功能，必要时可同时加用保肝药物。各种抗生素也经常引起胃肠反应，如恶心、呕吐、腹泻等，这类反应常见于红霉素、环丙沙星。此外，过敏反应在某些抗生素治疗中也较常见，以青霉素、链霉素、红霉素、头孢拉定出现最多，患者会出现皮疹、药物热、血管神经性水肿等。最严重的过敏反应是过敏性休克，常为青霉素引起

9、，如果不及时抢救，可以危及生命。因此，在应用之前，应仔细询问药物过敏情况以保证用药安全。8.哪些肺炎患者需要吸氧?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)全身毒血症状明显，如高热、气急、发绀、呼吸困难等。(2)由于败血症并发感染性休克，如体温不升、血压下降、四肢厥冷、多汗、颜面发绀。(3)合并心肌炎、脓胸等其他脏器病变时。(4)重症肺炎，如金黄色葡萄球菌肺炎、克雷伯杆菌肺炎、军团菌肺炎等。(5)老年人患肺炎，症状加重时。9.肺炎患者应该进行哪些检查?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血常规：其中包括白细胞计数及中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等。白细胞是

10、人体内重要的防御武器，当体内有病原体侵入时，白细胞即可吞噬、消灭病原体。故从白细胞计数、分类和形态的改变可以大致估计出感染的性质、机体反应状态及预后。细菌性肺炎患者白细胞计数大多增高，一般可达(1030)10 9 L，中性粒细胞在 60%90%，并有核左移现象，胞质中可有中毒颗粒。但重症肺炎时白细胞也可降低，病毒性肺炎时，白细胞总数多为正常或低下。(2)胸部 X 线检查：通过 X 线胸片检查，可以直接了解肺部病变情况，是诊断肺炎的重要依据。(3)痰液检查：对肺炎患者进行痰液检查是非常重要的，虽然通过血常规、胸部 X 线检查可以诊断肺炎，但痰液检查出致病菌，就可以有针对性地采用对致病 菌敏感的药

11、物治疗。(4)血气分析：对重症肺炎有呼吸衰竭者，血气分析在诊断和治疗上都有重要作用。(5)胸部 CT 检查：如果患者在同一部位反复发生肺炎或 X 线胸片上有其他可疑的病变，而一般检查难以明确诊断时，就需要行胸部 CT 检查或其他更进一步的检查。(6)血培养：对于高热不退，常规抗菌治疗无效的肺炎，应抽血行血培养检查，可以培养出部分致病菌，对诊断肺炎的性质有价值。10.肺炎治疗开始前应核实哪些问题?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)确认是社区获得性肺炎还是医院获得性肺炎。(2)导致肺炎的危险因素有哪些，特异性的临床危险因素有助于对初治治疗方案进行修改。免疫缺陷综合 征、接受化

12、疗、器官移植或骨髓移植的免疫缺陷患者，由多种病原体如细菌、病毒、真菌及寄生虫感染导致肺炎的几率明显增加。存在误吸危险因素的患者多易患厌氧菌感染，而最近曾患流感的患者发生肺炎球菌和葡萄球菌感染的危险性较大。医院获得性肺炎是指在住院 48 小时或以后发生的肺炎，是常见的院内感染，病原菌复杂，治疗困难，需要专科医师根据患者的具体情况制订详细的治疗方案。11.肺炎如何治疗?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)抗病原菌治疗，又称“治本”，特别要注意的是正确合理使用抗生素。(2)青壮年、无基础疾病患者，应用 710 日的抗生素，如大环内酯类(红霉素、克拉霉素或阿奇霉素)、新喹诺酮类(如

13、左氧氟沙星、司帕沙星或曲伐沙星等)或多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素。(3)老年人或有基础疾病患者，应选择第二代头孢菌素、-内酰胺类(-内酰胺酶抑制剂)，或联合大环内酯类、新喹诺酮类。(4)需要住院的患者，应选择第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类；头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；新喹诺酮类或新大环内酯类；青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基苷类。(5)重症患者，应选择大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松；具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素、-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类；碳青霉烯类；青霉素过敏者选用新喹诺酮类联合氨基苷类。12.如何预防肺炎?【score:

14、3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)平时注意防寒保暖，遇有气候变化，随时更换衣物，避免受凉。(2)戒烟，避免吸入粉尘和一切有毒或刺激性气体。(3)加强体育锻炼，增强体质。(4)进食或喂食时注意力要集中，要求患者细嚼慢咽，避免边吃边说，以免食物呛吸入肺，导致吸入性肺炎。13.肺炎家庭治疗的方法有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)患者和家庭成员都应禁烟。(2)注意保持室内有适宜的温度、湿度和新鲜空气。(3)患者应卧床休息，注意保暖，急性期一般不洗澡，以免受寒。(4)饮食应易消化，以流质较适宜；应大量饮水，以补充因发热及经呼吸道丢失的大量水分，日饮水量维持在 12L

15、。(5)高热不退时可用乙醇或温水擦身降温，也可服用退热药物。(6)有刺激性干咳剧烈发作及伴有胸痛者，可酌情服用镇咳药物。(7)遵医嘱合理应用抗生素及止咳化痰药物。(8)如用药 3 日未见疗效，或出现呼吸急促、呼吸困难、痰中带血、嗜睡、胸痛等症状时，应立即去医院。14.什么是社区获得性肺炎?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。15.CAP 的临床诊断依据是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)新近出现的咳嗽、

16、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。(2)发热。(3)肺实变体征和(或)湿性啰音。(4)WBC1010 9/L 或410 9/L，伴或不伴核左移。(5)胸部 X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上 14 项中任何一项加第 5 项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。16.CAP 如何进行病原学诊断?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理：痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。因此，

17、痰标本质量、送检时间、实验室质量控制，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。(1)采集：须在抗生素治疗前采集标本。嘱患者先行漱口，并指导或辅助患者深咳嗽，留取脓性痰送检。无痰患者检查分枝杆菌和卡氏肺囊虫可用高渗盐水雾化吸入诱导痰。真菌和分枝杆菌检查应收集 3 次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1 次即可。(2)送检：尽快送检，不得超过 2 小时，延迟送检或待处理标本应置于 4保存(疑为肺炎球菌感染不在此列)，保存标本应在 24 小时内处理。(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片做革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10 个/低倍视野、多核白细胞25 个/低倍视野，或

18、两者比例 1:2.5)。以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。用标准 4 区划线法接种做半定量培养。涂片油镜检查见到典型形态肺炎球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。17.根据检测结果(通常细菌、非典型病原体)如何判断疾病类型?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)确定：血或胸腔积液培养病原菌阳性。经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养病原菌浓度105cfu/ml(半定量培养+)、支气管肺泡灌洗液(BALF)标本104cfu/ml(+)、防污染毛刷样本(PSB)或防污染 BAL 标本103cfu/ml(+)。呼吸道标本培养肺炎支原体或血

19、清抗体滴度呈 4 倍增高。血清肺炎支原体抗体滴度呈 4 倍或 4 倍以上增高；血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度 4 倍升高。(2)有意义：合格痰标本培养优势菌中度以上生长(+)。合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌)。入院 3 日内多次培养到相同细菌。血清肺炎衣原体抗体滴度增高1:32。血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度 1 次升高达 1:320 或间接荧光试验1:256 或 4 倍增高达 1:128。(3)无意义：痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等)。痰培养为多种病原菌少量(+)生长。不

20、符合(1)、(2)中的任何一项。18.CAP 病情严重程度如何评价?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)年龄65 岁。(2)存在以下基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺 疾病。糖尿病。慢性心肾功能不全。吸入或易致吸入因素。近 1 年内有因 CAP 住院史。精神状态改变。脾切除术后。慢性酗酒或营养不良。(3)体征异常：呼吸频率30 次/分。脉搏120次/分。血压90/60mmHg。体温40或35。意识障碍。存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。(4)实验室和影像学异常：WBC2010 9/L 或410 9/L，或中性粒细胞计数110 9/L。正常呼吸时 PaO 2 60mmHg、Pa

21、O 2/FiO 2 300，或PaCO 2 50mmHg。血肌酐(Scr)106mol/L 或血尿素氮(BUN)7.1mmol/L。Hb90g/L 或血细胞比容30%。血浆白蛋白2.5/L。有败血症或弥散性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少。X 线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。以下多为重症肺炎的表现，需密切观察，积极救治：意识障碍。呼吸频率30 次/分。PaO 2 60mmHg、PaO 2/FiO 2 300，需行机械通气治疗。血压90/60mmHg。X 线胸片显示双侧或多肺叶受累

22、，或入院 48 小时内病变扩大50%。少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h 或急性肾衰竭需要透析治疗。19.CAP 初始抗菌治疗的原则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲 唑、多西环素(强力霉素)、第一代头孢菌素、喹诺酮类(如左氧氟沙星、司帕沙星、曲伐沙星等)。(2)老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他摩拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、-内酰胺类(-内酰胺酶抑制剂)，或联

23、合大环 内酯类、喹诺酮类。(3)需要住院患者常见病原体：肺炎球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道合胞病毒等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类。头孢噻肟或头孢曲松单用，或联合大环内酯类；喹诺酮类或新大环内酯类。青霉素或第一代头孢菌素，联合喹诺酮类或氨基苷类。(4)重症患者常见病原体：肺炎球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择：大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松。具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类，或前两者之一联合大环内酯类。碳青霉烯类。青霉素过敏者

24、选用喹诺酮联合氨基苷类。20.CAP 初始治疗后如何评价和处理?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)初始治疗后 4872 小时应对病情和诊断进行评价。有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善。白细胞恢复和 X 线病灶吸收一般出现较迟。凡症状改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍维持原有治疗。如果症状改善显著，胃肠外给药者可改用同类或抗菌谱相近或病原体明确并经药敏试验证明敏感的口服制剂口服给药，执行序贯治疗；原来健康状况良好者还可以出院服药。(2)初始治疗 72 小时后症状无改善或一度改善复又恶化，视为治疗无效。其原因和处理如下。1)药物未能覆盖致病菌或细菌耐

25、药。结合实验室痰培养结果并评价其意义，调整抗菌药物，并重复病原学检查。2)特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、卡氏肺囊虫、病毒或地方性感染性疾病。应重新对有关资料进行分析并进行相应检查包括对普通细菌的进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并 调整治疗方案。3)出现并发症(如脓胸、迁延性病灶)或存在影响疗效的宿主因素(如免疫损害)。应进一步检查和确认，进行相应的处理。4)非感染性疾病误诊为肺炎。应认真收集病史、仔细体检和进行有关检查，以便确认。21.什么是医院获得性肺炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏

26、期，而于入院 48 小时后在医院(包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎。国际上多数报道 HAP 发病率 0.5%1.0%，在西方国家居医院感染的第 24 位；Icu 内发病率为 15%20%，其中接受机械通气患者高达 18%60%，病死率超过50%。我国 HAP 发病率 1.3%3.4%，是第一位的医院内感染(占 29.5%)。22.医院获得性肺炎的病原学诊断应注意哪些问题?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)准确的病原学诊断对 HAP 处理的重要性甚过 CAP。(2)HAP 患者除呼吸道标本外常规做血培养 2 次。(3)呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是

27、机械通气患者的痰标本(包括下呼吸道标本)病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除流感嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌的临床意义不明确。(4)免疫损害宿主应重视特殊病原体(真菌、卡氏肺囊虫、分枝杆菌、病毒)的检查。(5)为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。(6)在 ICU 内 HAP 患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。(7)分枝杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙门菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、

28、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起 HAP 的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源，制订有效的控制措施。23.医院获得性肺炎的病情如何评价?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)危险因素：1)宿主多为老年人、有慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、误吸入、近期呼吸道感染等疾病的患者。2)医源性因素：包括长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑 制剂、H 2 受体拮抗药和制酸剂应用者。3)危险因素与病原学分布的相关性：如金黄色葡萄球菌与昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰

29、竭；铜绿假单胞菌与长期住 ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期 AIDS；军团菌与应用糖皮质激素、地方性或流行性因素；厌氧菌与腹部手术、可见的误吸有关。(2)病情严重性评价：轻中症患者一般状态较好，早发性发病(入院5 日、机械通气4 日)和无高危因素患者，生命征稳定，器官功能无明显异常。重症者同 CAP。晚发性发病(入院5 日、机械通气4 日)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。24.医院获得性肺炎有哪些经验性治疗手段?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)轻中症 HAP：常见病原体包括肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌

30、、肺炎球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(MSSA)等。抗菌药物应选择第二、第三代头孢菌素(不必包括具有抗假单胞菌活性者)、-内酰胺类(-内酰胺类酶抑制剂)；青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。(2)重症 HAP：常见病原体包括铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物应选择喹诺酮类或氨基苷类联合下列药物之一，抗假单胞菌内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦)；碳青霉烯类(如亚胺培南)；必要时联合应用万古霉素；当真菌感染可能性

31、大时应选用有效抗真菌药物。25.抗病原微生物如何治疗医院获得性肺炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)：首选苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代药物可有头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲 唑、喹诺酮类。MRSA 首选(去甲)万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代(须经体外药敏试验)药物可有喹诺酮类、碳青霉烯类或替考拉宁。(2)肠杆菌科(大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等)：首选第二代、第三代头孢菌素联合氨基苷类(参考药敏试验可以单用)。替代药物可选择喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、-内酰胺类(-内酰胺酶抑制剂)。(3)

32、流感嗜血杆菌：首选第二、第三代头孢菌素、新大环内酯类、复方磺胺甲 唑。喹诺酮类。替代药物可选择-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)。(4)铜绿假单胞菌：首选氨基苷类、抗假单胞菌内 酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸钾、美洛西林、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦等)及喹诺酮类。替代药物可选择氨基苷类联合氨曲南、亚胺培南。(5)不动杆菌：首选亚胺培南或喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦。(6)军团杆菌：首选红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。替代药物可选择新大环内酯类联合利福平、多西环素、氧氟沙星。(7)厌氧菌：首选青霉素联合甲硝唑、克林

33、霉素，-内酰胺类(-内酰胺酶抑制剂)。替代药物可选择甲硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。26.医院获得性肺炎如何预防?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)患者取半坐位以减少吸入危险性，体位以 3045为宜。(2)诊疗器械特别是呼吸治疗器械应严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医护人员洗手是减少和防止交叉感染的最简便和有效措施之一。(3)尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用 H 2 受体拮抗药和抗酸剂，或以硫糖铝取代。(4)选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防 HAP 有待进一步研究，目前不提倡使用。避免呼吸道局部应用抗生素

34、。27.什么是免疫损害宿主性肺炎?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：免疫损害宿主(ICH)可分为原发性和继发性，原发性免疫损害患者多为小儿或青少年，继发性免疫损害宿主往往有明确基础疾病(肿瘤、自身免疫性和其他免疫相关性疾病及器官移植等)和(或)免疫 抑制药物治疗史，这些易患人群发生的肺部感染称为免疫损害宿主性肺炎。28.ICH 的临床特点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)起病大多隐匿，也有部分患者急骤起病，呈暴发性，并迅速发展至极期，甚至呼吸衰竭。(2)高热很常见，有时患者虽仍继续接受激素治疗，也不足以平复。(3)呼吸系统症状轻微。咳嗽、咳痰相对少

35、见，据对接受强化化疗肿瘤患者并发革兰阴性杆菌肺炎的观察，咳嗽症状发生率仅 41%，多属于干咳，咳痰不足1/5，胸痛也不常见。(4)治疗反应慢，复发率高。(5)真菌性感染的炎症反应通常较细菌性感染为弱，在 ICH 犹然。如侵袭性肺曲菌病肺部症状很轻，常以 脑或其他脏器迁徙性病变为首发表现。ICH 并发肺结核与非 ICH 也有显著不同。29.ICH 如何进行标本采集病原学诊断?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：除应尽量收集各种可能有意义的肺外标本，如体液、分泌物以及增大淋巴结、体表肿物活体组织检查标本外，呼吸道标本仍是最基本和最重要的。痰液因受口咽部定殖菌污染，需经筛选、洗涤或定量培养等处理，以减少污染或减少结果解释上的困难。为避免污染以及元痰患者则需从下呼吸道直接采样。采用经纤维支气管镜防污染样本毛刷(PsB)采样和经支气管肺活体组织检查诊断免疫损害宿主肺部感染，是临床上有价值的、实用而安全的检查技术。30.ICH 进行生物学检查时有哪些要点?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)标本必须新鲜，应及时送检和处理(2小时内)。(2)检测项目尽可能齐全，涂片和培养(除培养不能生长的病原体)都应进行。因为 PsB 和活体组织检查标本少，只应用于细菌和条件性真菌的培养。抗酸杆菌和原虫等检测只需吸引物或咳出物。故标本应合理分配检查项目。