内科主治医师心血管内科学（专业实践能力）-试卷9.pdf

1、 内科主治医师心血管内科学【专业实践能力】-试卷9(总分：70 分，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：2，score:12 分)男性，46 岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1 小时不缓解。查体：血压 200110mmHg(267147kPa)，心率 90 次min，心(一)，两肺(一)，心电图：左室高电压伴 V 4 V 6 ST 段压低01mV。【score:6 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】冠心病、心绞痛 【B】冠心病、心肌梗死 【C】肺动脉栓塞 【D】气胸 【E】主动脉夹层【此项为本题正确答案】本题

2、思路：患者临床表现的特点是：突发的剧烈胸痛，呈撕裂状，涉及胸骨后及上腹部，持续时间达 1小时以上，同时疼痛发作时血压可达 200110mmHg。患者原有高血压病。根据此特点，本例应 首先考虑的诊断是主动脉夹层动脉瘤。关于胸痛的鉴别，应考虑冠心病，持续时间太长不支持心绞痛，发作疼痛时血压太高，不支持心肌梗死(因一般心肌梗死患者持续疼痛超过 1 小时，血压往往有明显的下降)。肺动脉栓塞或气胸亦可出现胸痛，但一般胸痛性质不呈撕裂状，同时可伴有明显的呼吸困难、血压下降，故本例不支持。(2).确诊的首选检查是【score:2 分】【A】多普勒超声【此项为本题正确答案】【B】血心肌酶 【C】胸片 【D】红

3、细胞沉降率 【E】继续监测心电图演变 本题思路：为确诊应做的检查，在本题选项中所列出的项目中，多普勒超声是首选。多普勒血管超声检查可直接发现血管出现夹层的位置、动脉内膜破裂口的部位、血管真腔与夹层形成假腔的关系等，如能发现，则即确诊。其他可确诊的检查方法有：CT、磁共振、血管造影等。胸片对诊断亦有提示，如心底部增宽、主动脉弓及胸主动脉明显扩张等，但不能作为确 诊。血心肌酶谱、红细胞沉降率、心电图演变等对确诊无帮助。(3).患者突然出现双下肢运动障碍，意识模糊，血压14080mmHg(187107kPa)，心率 86 次min，持续 1 天，之后头部 CT 检查无阳性发现，可能的原因为【scor

4、e:2 分】【A】脑梗死 【B】短暂脑缺血发作 【C】脑出血 【D】心源性脑缺血 【E】主动脉夹层累及颈动脉和肋间动脉【此项为本题正确答案】本题思路：夹层动脉瘤可累及锁骨下动脉、无名动脉、颈动脉、肋间动脉、肾动脉、肠系膜动脉、双侧髂动脉等，凡累及的动脉均可出现血流减少，甚至中断，导致相关供血区域的缺血坏死。本例患者突然出现意识模糊，但头部 CT 未见异常，在此种病情下，应首先考虑是由于夹层累及颈动脉的可能性最大。女性，35 岁，左上肢血压 16090mmHg(21312kPa)，右上肢血压 12080mmHg(16107kPa)，胸背部、肾区未闻及血管杂音，视力下降，眼底可见血管扩张及小血管瘤

5、形成。【score:6 分】(1).可能的诊断为【score:2 分】【A】多发性大动脉炎【此项为本题正确答案】【B】高血压病 3 级高危 【C】主动脉缩窄 【D】高血压病 3 级极高危 【E】高血压脑病 本题思路：(2).首选检查为【score:2 分】【A】头颅 CT 【B】肾功能及尿常规检查 【C】明确有无糖尿病 【D】动脉造影(头臂)【此项为本题正确答案】【E】除外内分泌疾患性高血压 本题思路：(3).首选治疗【score:2 分】【A】静脉降压药 【B】联合用药保护靶器官 【C】手术切除异常分泌的肿瘤 【D】血管成形术【此项为本题正确答案】【E】脱水降颅压 本题思路：二、A1 型题(

6、总题数：5，score:10 分)1.下述哪项不是主动脉夹层的体征【score:2 分】【A】夹层破裂人心包腔可引起心包填塞，可有心包摩擦音 【B】胸骨左缘第 2、3 肋间突然闻及连续性血管杂音【此项为本题正确答案】【C】夹层破裂人胸膜腔内引起胸腔积液 【D】主动脉瓣的支架结构可以受损，能够导致主动脉瓣关闭不全 【E】脉搏减弱或消失 本题思路：2.体检发现上肢血压升高，下肢血压不高或降低，形成反常的上、下肢血压差别，临床诊断应考虑【score:2 分】【A】先天性多囊肾 【B】急性肾小球肾炎 【C】动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 【D】先天性主动脉缩窄【此项为本题正确答案】【E】先天性肾动脉狭窄 本

7、题思路：体检发现上肢血压升高。下肢血压不高或降低，临床诊断应考虑先天性主动脉狭窄。3.下列关于闭塞性周围动脉粥样硬化叙述错误的是【score:2 分】【A】高血压、高脂血症、糖尿病及吸烟为本病的易患因素 【B】动脉粥样硬化是四肢动脉疾病的主要原因 【C】主要累及肢体的大、中动脉 【D】60 岁以前发病较多，女性明显多于男性【此项为本题正确答案】【E】下肢动脉粥样硬化的发病率远高于上肢 本题思路：4.闭塞性周围动脉疾病中最常见的病因是【score:2 分】【A】血栓形成 【B】动脉粥样硬化【此项为本题正确答案】【C】动脉炎 【D】血管痉挛 【E】斑块内出血 本题思路：5.主动脉夹层一旦诊断明确应

8、立即采取下列哪项处理【score:2 分】【A】迅速解除疼痛，积极降压治疗【此项为本题正确答案】【B】立即进行手术 【C】立即给予洋地黄治疗以减慢心率 【D】立即给受体激动剂 【E】立即给升压药以维持血压 本题思路：主动脉夹层是由于血流通过动脉壁上的破损裂口进入动脉中层，形成动脉壁从中层发生撕裂，一般发生在血压增高时。如血压越高，动脉撕裂范围越大，患者危急程度越重。因此，一旦诊断明确，应立即采取降压措施，以控制或减慢动脉撕裂。临床常给予快速降压药物，如硝普钠等；此外，应及时给予有效的止痛药物以降低患者因疼痛所致的交感神经兴奋，辅助降压。如病情允许，则可在内科保守治疗稳 定后采取手术或介入治疗。

9、如在控制血压、镇静等内科处理后病情仍不能稳定，进展迅速，则应及时采取手术治疗。三、A2 型题(总题数：6，score:12 分)6.男性，16 岁。在体检时发现高血压来门诊检查。拟诊为主动脉缩窄，下列哪项结果支持此诊断【score:2 分】【A】左、右上肢血压相同，为 13310kPa(10075mmHg)【B】上肢血压 1411kPa(10583mmHg)，下肢血压 2012kPa(15090mmHg)【C】上肢血压 1411kPa(10583mmHg)，下肢血压 1912kPa(14290mmHg)【D】上肢血压 24133kPa(180100mmHg)，下肢血压 2614kPa(1951

10、05mmHg)【E】上肢血压 212133kPa(160100mmHg)，下肢血压 17211kPa(13082mmHg)【此项为本题正确答案】本题思路：正常人左、右两上肢的血压差应小于1326kPa(1020mmHg)，上下肢血压(卧位测量 时)约相等，但下肢血压可稍高。主动脉缩窄的特征性表现为上下肢血压差相反，即上肢血压升高，下肢血压偏低，甚至不易测得。一般认为上下肢收缩压差达 26kPa(20mmHg)，即可作为主动脉缩窄的证据。7.女性，28 岁。因头晕、头痛 2 个月来诊。体检：左上肢血压 2315kPa(172112mmHg)，右上肢血压550kPa(410mmHg)，双下肢血压

11、1912kPa(14290mmHg)。心脏阴性，上腹部可闻及收缩期吹风样杂音 2 级。此病人最可能的诊断是【score:2 分】【A】高血压病 【B】升主动脉缩窄 【C】嗜铬细胞瘤 【D】先天性肾动脉狭窄 【E】多发性大动脉炎【此项为本题正确答案】本题思路：8.女性，28 岁。因发热，关节痛伴高血压入院。体检：左侧上肢血压 40kPa(300mmHg)，右侧上肢血压 25315kPa(190110mmHg)。双下肢血压正常。左上胸锁骨下方可闻及 2 级收缩期杂音。心脏各 瓣膜区无杂音。左侧腰部亦可闻及收缩期杂音 2 级。诊断应考虑为【score:2 分】【A】嗜铬细胞瘤 【B】肾动脉狭窄 【C

12、】主动脉缩窄 【D】多发性大动脉炎【此项为本题正确答案】【E】多囊肾 本题思路：9.男性，46 岁。有高血压病 10 余年。因剧烈胸骨部疼痛并放射至背部 5 小时来院急诊。体检：血压26514kPa(200105mmHg)。面色苍白，大汗淋漓，皮肤湿冷。心率 120 次min，律齐。主动脉瓣区可闻及 3 级舒张期哈气样杂音，2 级收缩期吹风样杂音。心电图示左室肥厚伴劳损。此时诊断应考虑为【score:2 分】【A】急性心肌梗死 【B】主动脉窦瘤破裂 【C】急性左心衰竭 【D】急性心包炎 【E】急性主动脉夹层【此项为本题正确答案】本题思路：10.患者男性，64 岁。突感胸部剧痛 2 小时，呈撕裂

13、样，并向背部放射，有高血压病史 10 年，含服硝酸甘油 3 片不能缓解。首先应考虑的诊断是【score:2 分】【A】急性心肌梗死 【B】急性胆囊炎 【C】急性胰腺炎 【D】急性胸膜炎 【E】主动脉夹层【此项为本题正确答案】本题思路：11.患者女性，68 岁，高血压病史 20 年，持续剧烈胸痛 1 小时，出冷汗，口服硝酸甘油不缓解。查体：血压 180100mmHg，心率 80 次min，心电图示“左室肥厚 V 3 V 5 导联 T 波增高而两肢对称”，下列错误的处置是什么【score:2 分】【A】尽早开始溶栓治疗【此项为本题正确答案】【B】量双侧肢体血压看是否一致，听心脏杂音 【C】超声心动

14、检查有无主动脉夹层 【D】系列心电图检查 【E】口服受体阻滞剂 本题思路：四、A3/A4 型题(总题数：4，score:16 分)女性，48 岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1 小时不缓解。查体：血压 200110mmHg，心率 90次min，心肺无异常。心电图：左室高电压伴 V 4 V 6 ST 段压低 01mV。【score:4 分】(1).本病例最可能的诊断是【score:2 分】【A】冠心病、心绞痛 【B】冠心病、心肌梗死 【C】肺动脉栓塞 【D】气胸 【E】主动脉夹层动脉瘤【此项为本题正确答案】本题思路：(2).确诊的首选检查是【sc

15、ore:2 分】【A】超声【此项为本题正确答案】【B】心肌酶谱 【C】胸片 【D】红细胞沉降率 【E】连续心电图监测 本题思路：患者男性，60 岁，既往高血压病史 10 年，血压控制良好。晨起突然出现剧烈撕裂样胸痛，一侧上肢脉搏消失。心率 110 次min，律齐，主动脉瓣区舒张期杂音。【score:4 分】(1).初步诊断为【score:2 分】【A】主动脉夹层破裂【此项为本题正确答案】【B】急性心肌梗死 【C】脑出血 【D】主动脉瓣关闭不全 【E】肺栓塞 本题思路：(2).下列哪项不是本病的易患因素【score:2 分】【A】左房黏液瘤【此项为本题正确答案】【B】高血压 【C】马凡综合征 【

16、D】妊娠 【E】主动脉缩窄 本题思路：患者女性，30 岁，上肢血压 165105mmHg，下肢血压 13085mmHg，搏动减弱，下肢出现乏力、麻木等症状，上腹部可闻及血管杂音。【score:4 分】(1).初步诊断为【score:2 分】【A】高血压危象 【B】原发性高血压 【C】多发性大动脉炎【此项为本题正确答案】【D】原发性醛固酮增多症 【E】皮质醇增多症 本题思路：年轻患者出现反常的上、下肢血压差别，要考虑多发性大动脉炎可能。(2).为明确诊断，宜选下列哪项检查【score:2 分】【A】腹主动脉造影【此项为本题正确答案】【B】静脉肾盂造影 【C】双肾 CT 检查 【D】尿 17 一羟

17、皮质类固醇检测 【E】尿 VMA 检测 本题思路：患者女性，56 岁，发现高血压 6 年，无明显诱因突感胸部刀割样剧烈疼痛 1 小时，并向胸背部放射，伴有大汗、焦虑、面色苍白。【score:4 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】肺栓塞 【B】急性冠脉综合征 【C】主动脉夹层【此项为本题正确答案】【D】气胸 【E】主动脉窦瘤破裂 本题思路：(2).有诊断意义的辅助检查是【score:2 分】【A】心电图 【B】超声【此项为本题正确答案】【C】胸部 X 线平片 【D】磁共振显像 【E】心肌核素显像 本题思路：五、案例分析题(总题数：2，score:20 分)男性，72 岁。心前

18、区疼痛 5 小时，心电图检查示急性广泛前壁心肌梗死伴室性早搏。查体：血压 13080mmHg，心率 120 次min，早搏 10 次min，并有奔马律。两肺散在湿啰音，伴少许哮鸣音。肝颈静脉回流征阴性。【score:8 分】(1).入院后即查血清酶，下列哪种心肌酶在起病后最早升高【score:2 分】【A】丙氨酸氨基转移酶 【B】肌酸磷酸激酶 【C】天门冬氨酸氨基转移酶 【D】碱性磷酸酶 【E】肌红蛋白【此项为本题正确答案】本题思路：(2).经吸氧仍气促，频繁咳出泡沫样血痰，患者可能存在【score:2 分】【A】右心衰竭 【B】左心衰竭【此项为本题正确答案】【C】全心衰竭【此项为本题正确答案

19、】【D】肺部衰竭 【E】肺栓塞【此项为本题正确答案】本题思路：(3).该患者下一步治疗应是【score:2 分】【A】同步电复律 【B】口服美西律 【C】静脉注射毛花苷 C 【D】静注利多卡因【此项为本题正确答案】【E】利尿剂【此项为本题正确答案】本题思路：(4).该患者可能出现的并发症是【score:2 分】【A】心肌梗死后综合征【此项为本题正确答案】【B】室性心律失常 【C】心源性休克 【D】室壁瘤【此项为本题正确答案】【E】乳头肌断裂【此项为本题正确答案】本题思路：患者男，68 岁，突发剧烈胸痛 2 小时入院，往有高血压病史，未予重视。查体：血压 180100mmHg，脉搏 80 次mi

20、n，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，心 率 80 次min，律齐，未闻及杂音。【score:12分】(1).该患者诊断考虑以下哪些疾病【score:2 分】【A】主动脉夹层【此项为本题正确答案】【B】肺栓塞【此项为本题正确答案】【C】急性心肌梗死【此项为本题正确答案】【D】气胸【此项为本题正确答案】【E】急性心包炎 本题思路：(2).为明确诊断应进一步做哪些检查【score:2 分】【A】血常规【此项为本题正确答案】【B】ECG【此项为本题正确答案】【C】胸片【此项为本题正确答案】【D】心脏彩超 【E】心肌酶【此项为本题正确答案】本题思路：(3).病人血常规 WBC10010 9 L，ECG 示窦

21、性心率，CTNI01mgml，D 一二聚体03ngL，胸片示纵隔增宽。该病人的最可能的诊断考虑为【score:2 分】【A】急性心肌梗死 【B】主动脉夹层【此项为本题正确答案】【C】肺栓塞 【D】气胸 【E】心包炎 本题思路：CINI01mgml，证明心肌梗死排除，D 一二聚体阴性也不支持肺栓塞，胸片未发现气胸、提示纵隔增宽，排除气胸，因病人合并高血压，因此拟诊主动脉夹层。(4).为进一步明确诊断该病人下一步需要做哪些检查【score:2 分】【A】主动脉强化 CT【此项为本题正确答案】【B】主动脉核磁共振【此项为本题正确答案】【C】主动脉多普勒超声【此项为本题正确答案】【D】心肌核素显像 【E】胸部透视 本题思路：(5).病人主动脉强化 CT 示升主动脉夹层形成。该病人的诊断考虑为【score:2 分】【A】急性心肌梗死 【B】主动脉夹层【此项为本题正确答案】【C】肺栓塞 【D】气胸 【E】心包炎 本题思路：(6).该病人下一步治疗应首先考虑【score:2 分】【A】吸氧与镇静止痛【此项为本题正确答案】【B】阿司匹林 【C】强心剂 【D】ACEI 或 ARB 类【此项为本题正确答案】【E】他汀类 本题思路：