医学考试-神经内科主治医师-21.pdf

1、 神经内科主治医师-21(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、(总题数：20，score:100 分)1.头痛的治疗原则是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(治疗原则是控制和减轻头痛发作，缓解伴随症状，预防发作。因此，首先应积极预防和治疗各种原发病；其次针对头痛发作的机制进行治疗，如颅压增高者降颅压，低颅压者补液等；对症治疗和预防各种诱发因素。)本题思路：2.哪些因素可能诱发偏头痛?【score:5 分】_ 正确答案：(食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶酪、巧克力、红酒)、谷氨酸钠和腌制食品以及抑郁、紧张、焦虑和过劳均可诱发偏头痛发作。)本题思路：3.头痛有哪些常用的辅助检查?【s

2、core:5 分】_ 正确答案：(对头痛患者应有针对性的选用相关辅助检查(如三大常觇、血液生化免疫检查、病原学检查和脑脊液检查等)、电生理检查(脑电图、肌电图、视觉诱发电位等)、经颅多普勒及影像学检查(CT、MRI、PET)等。)本题思路：4.如何根据头痛类型选择辅助检查?【score:5 分】_ 正确答案：(1)头痛伴眩晕者可见于小脑肿瘤、椎基底动脉供血不足等，应完善头颅 CT、头颅 MRI+MRA及 TCD 等。(2)头痛伴发热、呕吐者常见于全身性感染性疾病或颅内感染，应完善血常规、腰椎穿刺术等辅助检查。(3)慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤，首先行头颅 CT 筛查。(4)急性头痛

3、伴视力障碍、呕吐者可见于青光眼，应测量眼压。(5)急性爆裂样头痛伴脑膜刺激征者提示蛛网膜下隙出血，应尽快完善头颅 CT 及脑脊液检查。(6)头痛伴癫痫发作者可见于脑血管畸形、脑内寄生虫病或脑肿瘤，应完善头颅 CT、头颅 MRI 等影像学检查。)本题思路：5.头痛怎样分类?【score:5 分】_ 正确答案：(1)原发性头痛包括偏头痛、紧张型头痛、丛集性头痛和三叉自主神经性头痛、其他原发性头痛。(2)继发性头痛包括头颈部外伤所致的头痛、头颈部血管疾病所致的头痛、非血管性颅内疾病引起头痛、某些物质或某种物质戒断所致头痛、感染所致头痛、内环境紊乱所致头痛、头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面

4、部结构疾患所致的头痛、精神疾患所致的头痛。(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛，如脑神经痛和中枢性颜面痛、其他类头痛。)本题思路：6.急性头痛常见于哪些疾病?【score:5 分】_ 正确答案：(急性头痛包括蛛网膜下隙出血、脑出血、头部外伤、颅内感染、高血压性头痛、腰椎穿刺后头痛、青光眼和中耳炎等。)本题思路：7.慢性头痛常见于哪些疾病?【score:5 分】_ 正确答案：(慢性头痛多见于紧张性头痛、偏头痛、丛集性头痛。)本题思路：8.不伴器质性疾病的头痛有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(1)紧张性头痛：是慢性头痛中最为常见的一种。好发于青壮年，女性患者显著多于男性。头痛

5、是由于头部或颈部肌肉持续性收缩及继发性血管扩张所引起。多为双侧性，以头顶部、枕部最为明显，可累及颈部，伴颈部肌肉紧张。常常具有头部重压感、紧箍感或戴紧帽感等异常感觉，也可为胀痛、痉挛性头痛及牵涉痛。头痛往往为持续性。主要是与情绪不佳、精神紧张、失眠及工作或学习压力大有关。(2)精神性头痛：又称神经症性头痛或神经衰弱性头痛，除头痛之外，还常伴有其他方面的神经症。头痛部位通常不固定，也可为全头痛，患者往往说不清究竟以哪个部位最为明显。疼痛性质也多种多样，可有重压感、紧箍感、胀痛感，也可呈现钝痛、刺痛及麻痛感。除了头痛之外，患者还常伴有头晕、入睡困难睡眠浅、多梦，以及易激动，烦躁不安及自主神经功能紊

6、乱症状如心悸、多汗、肌肉抽搐、手颤等。(3)偏头痛：也是青年女性常见的慢性头痛类型之一。典型的半侧头痛多数固定于同一侧，发作剧烈者可波及对侧而形成全头痛，个别患者可呈现左右侧交替发作现象。头痛以前额、颞部和眼眶部最为突出。疼痛性质以剧痛为主，次为跳痛、胀痛及波动性疼痛，发作时令患者十分痛苦，还常伴眩晕、出汗、颜面苍白或潮红、流泪、鼻塞以及恶心、呕吐、腹痛等，每次发作大约持续数小时，而后自行缓解。)本题思路：9.什么是紧张性头痛，其临床表现是什么?【score:5 分】_ 正确答案：(紧张型头痛(tension-type headache，TTH)又称肌收缩性头痛，是最常见的慢性头痛，占头痛患者

7、的 40%，表现为双侧枕部或全头紧缩性或压迫性，轻度、中度非搏动性头痛。)本题思路：10.如何诊断紧张性头痛?【score:5 分】_ 正确答案：(1)紧张性头痛(infrequent episodic tension-type headache)诊断标准：1)符合 2)4)特征的至少 10 次发作；平均每月发作1 日；每年发作12 日。2)头痛持续 30 分钟至 7 日。3)至少有下列中的 2 项头痛特征：双侧头痛；性质为压迫感或紧箍样(非搏动样)；轻度或中度头痛；日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。4)符合下列 2 项：无恶心和呕吐；畏光、畏声中不超过一项。5)不能归因于其他疾病。(2)

8、频发性发作性紧张型头痛(frequent episodic tension-type head-ache)诊断标准：1)符合 2)4)特征的至少 10 次发作；平均每月发作 1 日而15 日，至少 3 个月以上；每年发作12日而180 日。2)头痛持续 30 分钟至 7 日。3)至少有下列中的 2 项头痛特征：双侧头痛；性质为压迫感或紧箍样(非搏动样)；轻或中度头痛；日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。4)符合下列 2 项：无恶心和呕吐；畏光、畏声中不超过一项。5)不能归因于其他疾病。(3)慢性紧张型头痛(chronic tension-type headache)诊断标准：1)符合 2)4

9、)特征的至少 10 次发作；平均每月发作15 日，3 个月以上；每年发作180 日。2)头痛持续 30 分钟至 7 日。3)至少有下列中的 2 项头痛特征：双侧头痛；性质为压迫感或紧箍样(非搏动样)；轻度或中度头痛；日常活动(步行或上楼梯)不会加重头痛。4)符合下列 2 项：畏光、畏声、轻度恶心中不超过一项；无中、重度恶心和呕吐。5)不能归因于其他疾病。)本题思路：11.偏头痛的发病机制有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(偏头痛的发病机制至今不明，有多种学说，较为公认的有以下几种。(1)血管学说：由 Wolff 等提出。该学说强调血小板5-羟色胺(5-HT)的释放代谢起到十分重要作用

10、。某些因素使血小板释放 5-HT，释放的 5-HT 使血管收缩引起前驱症状(即先兆症状)，增加的 5-HT 可被单胺氧化酶 A 分解，结果 5-HT 耗竭，引起血管扩张，而产生搏动性头痛，此外 5-HT 能增加血管的通透性，使缓激肽或组胺渗出，导致血管周围肿胀，产生无菌性炎症，使搏动性头痛变为持续性头痛。因此该学说将头痛分为四期即第一期：血管收缩期，先兆症状；第二期：血管扩张期，搏动性头痛；第三期：血管无菌性炎症，持续性头痛；第四期：颅肌、颈肌的继发收 缩，出现肌收缩性头痛。(2)皮质扩散性抑制(cortical spreading depressing，CSD)：Leao 等认为偏头痛伴随的

11、脑血流变化，并不是血管本身因血中物质而产生收缩，而是通过神经系统调控为中介产生的。缓慢扩散的大脑皮质低灌流与大脑动脉的血管痉挛不一致，而与 CSD完全一致，从而按照大脑皮质细胞构筑模式进行。(3)三叉神经血管学说：研究表明颅内血管特别是硬脑膜血管神经分布来自三叉神经的无髓神经纤维。当它受到电或化学刺激时，硬膜血管及周围血管扩张、血浆蛋白渗出，肥大细胞脱颗粒等无菌性炎症，通过三叉神经顺行性、逆行性刺激引发头痛发作和自主神经系统症状(恶心、呕吐等)。)本题思路：12.偏头痛的主要类型和临床表现有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(1)无先兆的偏头痛(migraine without aur

12、a)：也称普通偏头痛，为最常见的偏头痛类型，约占 80%，常有家族史，头痛与典型偏头痛相似，但无先兆，头痛时间长，可持续数日。头痛的典型特征是局限于一侧的搏动性头痛，呈中度或重度痛，可因日常体力活动、强烈情绪刺激、进食某些食物(如巧克力、乳酪等)、月经来潮等而加重，常伴恶心、呕吐、畏光和怕声。(2)有先兆的偏头痛(migraine with aura)1)伴典型先兆的偏头痛：多数有家族史，其临床表现可分为以下 4 期：前驱症状，头痛发作前数小时至数日，部分患者可有烦躁、易怒、对声、光、气味等刺激不能耐受，偏食、尿频、口渴等兴奋性症状；也可出现情绪委靡、易疲劳、嗜睡、畏食、便秘、腹胀、尿少等抑制

13、性症状。先兆症状，先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语症状，运动先兆较少见。最常见是视觉先兆，表现为闪光、暗点和黑朦，部分患者出现同向性偏盲，甚至全盲。持续 560 分钟，多数只持续 2030 分钟，而后迅速消失。头痛期，先兆症状消失后随即出现搏动性疼痛(多为一 侧，也可为双侧性或交替性)。多开始于眶上、眶后或额颞部，逐渐扩展至一侧或整个头部。呈搏动性、烧灼性、钻痛，常有的伴随症状包括：畏食、恶心、呕吐、精神委靡、畏光、怕声，可见颞动脉突出，头颈部活动使头痛加重，呕吐常预示发作终止，如能入睡，醒后头痛缓解。高峰持续数小时到 12 天。经治疗头痛仍持续 72 小时以上者，则称为偏头痛持续状态。头

14、痛后期，发作终止后患者感到疲劳、无力、食欲缺乏，经 12 天后方可恢复正常。每周、每月或数月发作 1 次，偶有 1 日发作数次，间歇期多无症状。2)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine)：罕见，可有家族史，通常发生在青年。先兆除必须有偏瘫等运动障碍症状外，还包括视觉、感觉和言语三种先兆之一，先兆症状持续 5 分钟至 24 小时，症状呈完全可逆性，在先兆同时或先兆 60 分钟内出现符合偏头痛特征的头痛。3)基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)：罕见，多有家族史，主要发生在少年或青年女性，与月经周期有显著联系。先兆症状表现为双眼视物模糊 或全盲、眩晕、

15、构音障碍、耳鸣、听力下降、复视、双侧感觉异常、意识模糊或丧失。在先兆同时或先兆60 分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐。(3)儿童偏头痛等位征：为周期性发生的短暂性神经系统功能紊乱症状，与头痛有密切关系，故称为偏头痛等位征，多见于儿童。临床表现为周期性呕吐、腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕，发作时不伴有头痛，随着时间的推移可发生偏头痛。(4)眼肌麻痹型偏头痛：较少见，多发生于青少年。临床特点为反复发作性偏头痛，以眼眶和球后疼痛为主，头痛发作同时或 4 日内发生疼痛侧眼外肌麻痹，动眼神经最常受累，部分病例可同时累及滑车神经和展神经。眼肌瘫痪持续到头痛缓解后数日至数周逐渐恢复正常。但多

16、次发作后，眼肌瘫痪可恢复不完全。目前新的头痛国际分类已将眼肌麻痹型偏头痛放入第13 类即脑神经痛和与中枢性疾病有关的面痛中。)本题思路：13.偏头痛与哪些疾病相鉴别?【score:5 分】_ 正确答案：(1)丛集性头痛(cluster headache)：又称组胺性头痛，男性多见，无家族史，通常每年发作一至两次，多于春、秋季节发作。每次发作持续数分钟至 2 小时，发作频率从隔日一次至每日发作数次，通常持续 36 周。疼痛位于一侧眼眶或球后、额颞部，为尖锐剧痛，皮肤发红，患侧结膜充血、流泪、流涕和 Horner 征等。服甩血管扩张药物可以诱发。(2)痛性眼肌麻痹(painful ophthalm

17、oplegia)：又称Tolosa-Hunt 综合征，是海绵窦非特异性炎症所致，表现眼球后及眶周顽固性疼痛，疼痛数日后伴眼睑下垂、眼球活动障碍和光反射消失等。持续数周后能自行缓解，但易于复发，头颅 MRI 检查可发现海绵窦、眶上裂或眼眶内肉芽肿病变，激素治疗有效。(3)非偏头痛性血管性头痛：脑动脉硬化的患者因局部血流量减少，会引起头痛，但不剧烈，无恶心、呕吐。高血压、低血压、未破裂的动脉瘤或血管畸形、慢性硬膜下血肿均可出现类似偏头痛，部分患者有其他神经系统症状和定位体征，头部 CT、MRI、MRA 及DSA 有助于鉴别诊断。)本题思路：14.如何治疗偏头痛?【score:5 分】_ 正确答案：

18、(1)预防性治疗：对于中度或重度偏头痛，每个月发作超过 3 次，影响日常工作和生活者，应采取预防措施。首先尽量避免偏头痛的诱发因素(紧张、缺睡、食物、药物等)。预防用药：5-HT受体拈抗药，苯噻啶 0.53mg/d。受体拮抗药，普萘洛尔 20120mg/d。此外钙通道拮抗药、丙戊酸类药物和抗抑郁药物对偏头痛具有预防作用。普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是治疗的三大支柱。(2)发作期的治疗：轻度偏头痛，可选用地西泮、阿司匹林、对乙酰氨基酚以及其他非甾体抗炎药如布 洛芬、萘普生等，越早使用疗效越好；中度偏头痛，可选用非甾体抗炎药的复方剂或强效的抗偏头痛药物如麦角胺；严重偏头痛，宜选用麦角碱类药物，如麦角

19、胺咖啡因，先兆或头痛时服 12 片，半小时后再服 1 片，每日不超 4 片，每周不超过 12片。曲普坦类是一种高度选择性的 5-HT1B/1D 受体激动药，是一类有效的抗偏头痛药物。用于严重偏头痛，在先兆末期使用。)本题思路：15.什么是偏头痛持续状态?【score:5 分】_ 正确答案：(偏头痛持续状态是指偏头痛发作持续 72小时以上，但其间可有短于 4 小时的缓解期。)本题思路：16.预防偏头痛常用的药物有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(1)5-HT 受体拮抗药：苯噻啶 0.53mg/d。(2)受体拮抗药：普萘洛尔 20120mg/d。此外钙通道拮抗药、丙戊酸类药物和抗抑郁药物

20、对偏头痛具有预防作用。普萘洛尔、阿米替林和丙戊酸是治疗的三大支柱。)本题思路：17.头痛的患者在饮食中应该注意什么?【score:5 分】_ 正确答案：(应避免食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶酪、巧克力、红酒)、谷氨酸钠和腌制食品。)本题思路：18.什么是丛集性头痛，其临床表现有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(丛集性头痛(cluster headache)又称组胺性头痛，男性多见，无家族史，通常每年发作一至两次，多于春、秋季节发作。每次发作持续数分至 2小时，发作频率从隔日 1 次至每日发作数次，通常持续 36 周。疼痛位于一侧眼眶或球后、额颞部，为尖锐剧痛，皮肤发红，患侧结膜充血、

21、流泪、流涕和Horner 征等。服血管扩张药物可以诱发。)本题思路：19.丛集性头痛与哪些疾病相鉴别?【score:5 分】_ 正确答案：(丛集性偏头痛发作与典型偏头痛容易鉴别，但是，与非典型性偏头痛(如普通型偏头痛、面部偏头痛等)常不易鉴别。普通型偏头痛发作时，有部分患者有视觉障碍或其他血管痉挛的表现。头痛常是普遍性而不限于一侧，也没有连续和密集发作的特点。面部偏头痛，有些患者头痛的部位虽然也在面部或与丛集性头痛的部位一样，但疼痛一般较轻而持续时间较长。)本题思路：20.导致头痛的鼻部疾病有哪些?【score:5 分】_ 正确答案：(鼻炎和急慢性鼻窦炎可致头痛。额窦炎头痛位于额部，筛窦炎位于鼻根部，蝶窦炎在头顶或枕部。头痛合并鼻通气不良和鼻出血者，应警惕鼻咽癌可能。)本题思路：