心内科主治医师专业知识-8.pdf

1、 心内科主治医师专业知识-8(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、A1/A2 型题(总题数：34，score:68 分)1.肥厚性梗阻型心肌病患者，活动后出现心前区痛、头晕，最适宜的治疗药物是【score:2 分】【A】硝酸甘油 【B】罂粟碱 【C】安定 【D】普萘洛尔【此项为本题正确答案】【E】索米痛片 本题思路：解析 本病的治疗原则为弛缓肥厚的心肌，防止心动过速及维持正常窦性心律，减轻左心室流出道狭窄和抗室性心律失常。目前主张应用 受体阻滞剂及钙通道阻滞剂治疗。对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗，植入双腔 DDD 型起搏器、消融或切除肥厚的室间隔心肌。注意：增强心肌收缩力和减少心脏

2、容量负荷的药物，如洋地黄、硝酸类制剂等可加重左室流出道梗阻。2.肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘的收缩期杂音变化的特点是【score:2 分】【A】左室流出道狭窄加重时减轻 【B】屏气时减轻 【C】左室容积减少时增强【此项为本题正确答案】【D】增加心肌收缩力时减轻 【E】下蹲时增强 本题思路：解析 肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘下段心尖内侧可听到收缩中期或晚期喷射性杂音，凡增加心肌收缩力或减轻心脏负荷的措施，例如洋地黄类、异丙肾上腺素、亚硝酸异戊酯、硝酸甘油、做Valsalva 动作、体力劳动后或期前收缩后均可使杂音增强；凡减弱减弱心肌收缩力或增加心脏负荷的措施，例如血管收缩药、受体阻滞剂、下蹲、紧握拳

3、时均可使杂音减弱。3.心肌炎急性期能用于确诊的检查是【score:2 分】【A】心肌活检【此项为本题正确答案】【B】心电图检查 【C】心肌酶学检查 【D】超声心动图检查 【E】心肌放射性核素检查 本题思路：解析 在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原，即可从病原学上确诊为急性病毒性心肌炎。若只有血清检查、心电图检查、超声心动图检查及心肌放射性核素显像法的阳性指征，而没有活检指标，只能拟诊为急性病毒性心肌炎。4.诊断急性纤维蛋白性心包炎最具特征性的是【score:2 分】【A】心前区疼痛 【B】心包摩擦音【此项为本题正确答案】【C】心浊音界向两边扩大 【

4、D】心泵搏动减弱或消失 【E】心音遥远 本题思路：解析 心包摩擦音是纤维蛋白性心包炎的典型体征，因炎症而变得粗糙的壁层与脏层在心脏 活动时相互摩擦而发生，呈抓刮样粗糙音，心前区听到心包摩擦音就可作出心包炎的诊断。5.解除心脏压塞的首选方法是【score:2 分】【A】静点泼尼松龙 【B】心包穿刺抽液【此项为本题正确答案】【C】心包切除术 【D】抗生素应用 【E】静注利尿剂 本题思路：解析 心包积液迅速或大量时可发生心脏压塞，重者出现循环障碍或衰竭，临床表现为静脉压显著升高，颈静脉怒张，动脉压下降，脉压变小，甚至休克。故应迅速缓解心脏压塞征象，最迅速有效的方法是心包穿刺抽液。6.第一次心包穿刺抽

5、液总量不宜超过【score:2 分】【A】50ml 【B】75ml 【C】100ml 【D】150ml 【E】200ml【此项为本题正确答案】本题思路：解析 心包腔穿刺术常用于判定积液的性质与病原。有心脏压塞时，穿刺抽液可减轻症状；化脓性心包炎时，可穿刺排脓、注药。抽液量第一次不宜超过 100200ml，以后再抽渐增到 300500ml。抽液速度要慢，如过快、过多，可使大量血回心导致肺水肿。7.关于感染性心内膜炎，下列哪项正确【score:2 分】【A】多见于老年患者 【B】心内赘生物多附着于右心耳内 【C】血培养阴性可排除该病 【D】心脏杂音的性质和强度可发生突变【此项为本题正确答案】【E】

6、不侵犯脑膜 本题思路：解析 感染性心内膜炎多见于青年(A错)；心内赘生物多附着于受累的瓣膜上(B 错)。血培养阳性率不到 90%(C 错)；该病可引起颅底细菌性动脉瘤及弥漫性脑膜炎(E 错)。8.超声心动图检查诊断亚急性感染性心内膜炎的依据是【score:2 分】【A】心脏瓣膜增厚、粘连 【B】瓣膜上可探测到赘生物【此项为本题正确答案】【C】心房、心室是否扩大 【D】有无先天性心脏病 【E】有无瓣膜关闭不全 本题思路：解析 超声心动图在亚急性感染性心内膜炎的诊断中具有较大的价值，可发现心脏和瓣膜上的赘生物及其部位，并同时可发现瓣膜损害情况、心脏功能、原有心脏病情况。超声心动图发现赘生物，或新的

7、瓣膜关闭不全是诊断感染性心内膜炎的主要诊断标准。9.风心病二尖瓣关闭不全伴亚急性感染性心内膜炎患者，心脏超声检查的哪项表现对诊断最有意义 A二尖瓣面积增大，闭合不佳 B 二尖瓣腱索断裂 C二尖瓣反流 D二尖瓣瓣膜有赘生物 EM 型超声见 CD 段呈吊床样改变 【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 瓣膜关闭不全较狭窄易发生赘生物和感染性心内膜炎，超声下发现二尖瓣膜赘生物是协助诊断的有力证据。10.风湿性心脏病二尖瓣狭窄随着右心衰竭加重，下列表现会减轻的是【score:2 分】【A】肝脏肿大 【B】心率增快 【C】心尖区舒张期隆隆样杂音 【D】急

8、性肺水肿发作【此项为本题正确答案】【E】胃肠道淤血症状 本题思路：解析 右心衰竭时，右心排出量明显减少，肺循环血量减少，左心房压相对下降，发生急性肺水肿的危险减少。11.男性，70 岁，因急性广泛前壁心肌梗死入院。查体：血压 95/60mmHg，高枕卧位，双侧中下肺均可闻水泡音，心律整，心率：108 次/分，可闻及奔马律，四肢末梢皮温正常。胸片示：心脏不大，主动脉迂曲钙化，两肺门阴影增大、模糊。按 Killip 分级，该患者心功能应属于【score:2 分】【A】级 【B】级 【C】级【此项为本题正确答案】【D】级 【E】级 本题思路：解析 Killip 分级为：级为无心力衰竭征象，肺内无啰音

9、；级为轻至中度心力衰竭，肺内啰音小于肺野的 50%，可有 S 3 奔马律、窦性心动过速、肺淤血的 X 线表现；级为重度心力衰竭，肺啰音范围大于肺野的 50%，可有肺水肿；级为心 源性休克。患者因急性心肌梗死住院，临床有重度急性心力衰竭表现，如高枕卧位、双肺啰音范围已超过 50%肺野、心动过速、奔马律等，但收缩压90mmHg，无明显末梢循环衰竭征象，故按 Killip 中分级应属于级。正确答案是 C。12.男性，50 岁。既往史不详，突然发生呼吸困难，满肺哮鸣音，心率 120 次/分，心脏听诊听不清有无杂音，应首选何药【score:2 分】【A】吗啡 【B】毛花苷丙 【C】维拉帕米 【D】氨茶碱

10、【此项为本题正确答案】【E】肾上腺素 本题思路：解析 该患者有明显的哮喘症状，但尚不能辨别是心源性哮喘还是支气管哮喘，这种情况下，可静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查。忌用。肾上腺素或吗啡，以免造成危险。13.男性，22 岁，患上呼吸道感染 1 周后，感心悸、气短、乏力。心率 95 次/分，心电图示 PR 间期为 0.22 秒，应诊断为【score:2 分】【A】窦性心动过速 【B】室性心动过速 【C】度房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【D】二度型房室传导阻滞 【E】二度型房室传导阻滞 本题思路：解析 根据 PR 间期0.20 秒(每个 P 波后均随 QRS 波)，应诊断为一度房室传导阻滞

11、。14.女性，55 岁。急性前壁心肌梗死，溶栓后 1 小时突然心悸、晕厥伴抽搐，ECG 宽大畸形 QRS 波，频率170 次/分，可见心室夺获，治疗首选【score:2 分】【A】利多卡因静注 【B】体外同步直流电复律【此项为本题正确答案】【C】毛花苷丙静注 【D】胺碘酮静注 【E】硝酸甘油静点 本题思路：解析 患者的心电图表现提示为室性心动过速，再根据“突然心悸、晕厥伴抽搐”可判断该患者存在血流动力学障碍，因此应迅速施行电复律。15.女性，62 岁。患高血压病 10 年，2 个月来发作性心悸，心电图诊断为心房颤动，持续 524 小时左右自行恢复。4 天前再次发作后持续不缓解来院。查体：BP

12、125/70mmHg，心率 90 次/分，对该患者正确的治疗措施是【score:2 分】【A】立即采取电转复 【B】立即静脉输注胺碘酮转复 【C】华法林抗凝 3 周后转复【此项为本题正确答案】【D】经胸 UCG 检查心房内无血栓即可转复 【E】临床观察 本题思路：解析 该患者此次发作 4 天来不缓解，应诊断为持续性房颤，其治疗原则为恢复窦律(可选择药物复律或电击复律)、抗凝治疗。房颤持续不超过 2 天，复律前无需作抗凝治疗，否则在复律前要接受 3 周华法林治疗，待心律转复后继续抗凝治疗 3 4 周。复律前无需检查心房内有无血栓，心房内有血栓为抗凝治疗的指征。16.男性，59 岁。因急性下壁心肌

13、梗死人院。检查 BP 90/65mmHg，心率 41 次/分，律齐。最可能的心律失常是【score:2 分】【A】心房纤颤 【B】房性期前收缩 【C】室性心动过速 【D】三度房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【E】完全右束支传导阻滞 本题思路：解析 下壁心肌梗死常累及心传导系统，易发生房室传导阻滞等心律失常。17.患者女性，63 岁，突发持续性胸痛人院。心电图如下图所示，应诊断为 【score:2 分】【A】急性广泛前壁心肌梗死【此项为本题正确答案】【B】心肌病 【C】急性心包炎 【D】急性前间壁心肌梗死 【E】急性下壁心肌梗死 本题思路：解析 广泛前壁心肌梗死是指梗死范围很大，波及室间隔、前

14、壁及侧壁。因此在胸导联上，通常从 V 1 V 6 导联都出现异常 Q 波及 ST-T 改变。此例心电图、aVL 导联及 V 2 V 6 导联出现异常 Q 波伴 ST 段弓背抬高及 T 波倒置。V1 导联的 r波极小，这种极小的 r 波称为线性 r 波，亦是心肌梗死的一种表现。18.患者女性，32 岁，胸闷、头昏症状。心电图如下图所示，应诊断为 【score:2 分】【A】完全性干扰性房室脱节 【B】高度房室传导阻滞 【C】二度型窦房阻滞 【D】三度房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【E】非阵发性交界性心动过速 本题思路：解析 心电图显示窦性频率为 118 次/分，各导联 P-P 间期基本规则；

15、QRS 波群呈室上性，R-R 间期规则，频率为 38 次/分；心房率心室率，P波与 QRS 波群无相关性。发生完全性房室传导阻滞时，所有室上性冲动均不能下传心室，故心室将由交界区或心室异位起搏点所控制。当由交界区起搏点控制心室时，心电图表现为：QRS 波群形态正常，室率缓慢而规则，频率一般在 4060 次/分。19.高血压合并糖尿病，BP 180/100mmHg，心率 65 次/分，尿蛋白(+)，血肌酐正常，选用下列哪类药物降压最合适【score:2 分】【A】ACEI 制剂【此项为本题正确答案】【B】-受体阻滞剂 【C】钙离子拮抗剂 【D】利尿剂 【E】脱水药 本题思路：解析 由于 ACEI

16、 制剂对早期糖尿病性肾病伴有高血压可有效地减少蛋白尿，具有肾脏保护作用，此类患者选用 ACEI 制剂治疗最合适。20.女性，69 岁。血压 140/95mmHg，她的血压属于【score:2 分】【A】正常血压范围 【B】临界高血压 【C】1 级高血压【此项为本题正确答案】【D】2 级高血压 【E】3 级高血压 本题思路：解析 1 级高血压指收缩压 140159mmHg，舒张压 9099mmHg。21.女性，62 岁。高血压患者，突然心悸、气促，咳粉红色泡沫痰。查体：血压 200/126mmHg，心率 146次/分。除其他治疗外，还应选用下列药物中的【score:2 分】【A】毛花苷 C、硝酸

17、甘油、异丙肾上腺素 【B】毒毛花苷 K、硝普钠、普萘洛尔 【C】胍乙啶、酚妥拉明、毛花苷 C 【D】硝普钠、毛花苷 C、呋塞米【此项为本题正确答案】【E】硝酸甘油、毛花苷 C、多巴胺 本题思路：解析 严重高血压导致急性心衰肺水肿发作时，降压、扩张动静脉、强心、利尿是较好的治疗方案。22.男性，52 岁，1 周来出现阵发性夜间心前区闷胀，伴出汗，每次持续约 10 分钟，能自行缓解，白天可正常工作。1 小时前在熟睡中再发心前区胀痛，明显压抑感，自服速效救心丸无效，症状持续不缓解而来院。既往体健，无类似发作。入院查心电图呈心前区导联 ST 段抬高。该患者最可能的诊断是【score:2 分】【A】劳力

18、性心绞痛 【B】初发性心绞痛 【C】恶化型心绞痛 【D】变异型心绞痛【此项为本题正确答案】【E】梗死后心绞痛 本题思路：解析 根据此患者心绞痛发作的特点“夜间发作、持续时间较长、药物缓解效果不佳、发 作时心电图出现 ST 段抬高”，符合变异型心绞痛。患者心绞痛发作与劳累无关，故不属于劳力性心绞痛。患者既往无心梗史亦无类似发作，故 C、E 均不对。虽然患者发病是近一周出现，应属于初发性，但其发作临床症状及心电图表现为极其典型的变异型心绞痛，故本题的正确答案是 D。23.男性，64 岁，在抗洪抢险一线，突获悉其母病故后当日发生急性下壁心肌梗死，既往有高血压 5 年、糖尿病 10 年、吸烟 40 余

19、年。该患者急性心肌梗死的病因是【score:2 分】【A】劳累及情绪激动 【B】高血压 【C】糖尿病 【D】冠状动脉硬化【此项为本题正确答案】【E】吸烟过量 本题思路：解析 急性心肌梗死的病因绝大多数是基于在冠状动脉粥样硬化的基础上，血管内斑块破裂，血栓形成，导致冠状动脉急性完全闭塞所致。因此动脉硬化是最基本的病因。劳累、情绪激动是发 病的诱因。高血压、糖尿病、吸烟等是属于冠心病的危险因素，因此不是引起急性心肌梗死的直接原因，但这些危险因素对促使血管内斑块的不稳定性，加快动脉硬化进程有直接影响。故选 D。24.急性广泛前壁心肌梗死患者，胸闷憋气明显，心率 140 次/分，双肺可闻弥漫性小水泡音

20、，首选最佳处理应为【score:2 分】【A】给予洋地黄制剂，以增加心肌收缩力 【B】给予-受体阻滞剂，以降低心室率 【C】给予血管扩张剂，以降低心脏前后负荷【此项为本题正确答案】【D】给予钙拮抗剂，以缓解冠状动脉痉挛 【E】给予补液，以补充循环血容量 本题思路：解析 该患者临床表现为急性心肌梗死伴左心功能不全，应尽快控制心衰，首选给予血管扩张剂，以减少心脏前后负荷。急性心肌梗死，应慎用洋地黄。-受体阻滞剂在伴有严重心功能不全时应慎用或不用。钙拮抗剂对本例可作为辅助治疗药物。补液增加心脏负荷，需慎重。25.男性，67 岁。糖尿病 15 年，既往无心悸、胸痛史，今日早餐后 1 小时，突然胸闷明显

21、，面色苍白，烦躁，出汗，恐惧感，2 小时未缓解。体检：心率 98次/分，血压 86/70mmHg，最可能诊断为【score:2 分】【A】低血糖 【B】不典型心绞痛 【C】糖尿病酸中毒 【D】变异型心绞痛 【E】急性心肌梗死【此项为本题正确答案】本题思路：解析 题干中的信息符合急性心肌梗死的表现。根据患者“无呼吸深长、无恶心、腹痛等消化道症状”，可排除糖尿病酸中毒。根据患者“突然胸闷明显，出汗，恐惧感，2 小时未缓解”，可排除低血糖、不典型心绞痛和变异型心绞痛。26.患者女性，25 岁，心悸，气促。反复咯血 10年。体检：梨形心影，心尖区有舒张期隆隆样杂音，肺动脉瓣第二音亢进，心尖区第一心音亢

22、进，有开瓣音，宜采用【score:2 分】【A】洋地黄 【B】利尿剂 【C】二尖瓣成形术【此项为本题正确答案】【D】二尖瓣置换术 【E】垂体后叶素止血 本题思路：解析 本例患者诊断为风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，伴有肺动脉高压。患者反复咯血表明由于二尖瓣狭窄致使左心房压力增高，肺静脉压增高导致支气管黏膜下的支气管静脉淤血、扩张、破裂出血。所以采用的治疗措施必须要能尽快降低肺静脉压。洋地黄、利尿剂、垂体后叶素等都不能达到此目的。二尖瓣置换术是一种根治的手段，但患者尚年轻，从体征上分析其二尖瓣瓣叶尚有弹性(因为听诊有开瓣音)，所以可先考虑行二尖瓣成形术以降低左心房及肺静脉压力，解除咯血症状。目前介入性

23、的经皮球囊二尖瓣成形术可作为首选。27.男，66 岁，发作性左胸痛 6 年，疼痛放射至左肩，发作持续 34 分钟，休息后可缓解。今日下午劳动时突发晕厥急诊。查体：BP 90/50mHg，神清，心率 140 次/分，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂 音伴震颤，杂音向颈部传导，双肺呼吸音清。最可能的诊断是【score:2 分】【A】高/血压病 【B】主动脉扩张 【C】主动脉瓣狭窄【此项为本题正确答案】【D】主动脉粥样硬化 【E】主动脉瓣关闭不全 本题思路：解析 根据“主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音伴震颤，杂音向颈部传导”应首先考虑到主动脉瓣疾病，再根据患者“心绞痛”和“晕厥”的表现可判断该患者最可

24、能的诊断是主动脉瓣狭窄。28.男，46 岁，劳累时心悸、气短 1 年，腹胀、尿少3 天。心电图示心房颤动，心室率 110 次/分；胸部 X线示心影常明显增大，心胸比值 60%，肺淤血。有助于该患者诊断的辅助检查是【score:2 分】【A】心电向量图 【B】超声心动图【此项为本题正确答案】【C】心导管检查 【D】心电图运动负荷试验 【E】心脏放射性核素检查 本题思路：解析 根据临床症状、体征与辅助检查可以初步考虑患者患有扩张型心肌病。超声心动图早期即可有心腔轻度扩大，后期心室均扩大，室壁运动普遍减弱，提示心肌收缩力下降，故选 B。29.女性，39 岁，运动时胸闷 1 周。体检：胸骨左缘第 34

25、 肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。心电图示、aVF 导联出现病理性 Q 波。超声心动图示室间隔流出道部分向左心室内突出，二尖瓣前叶在收缩期向前方运动。该患者最可能的诊断是【score:2 分】【A】室间隔缺损 【B】风湿性主动脉瓣狭窄 【C】肥厚型心肌病【此项为本题正确答案】【D】急性心肌梗死 【E】劳力型心绞痛 本题思路：解析 该患者的心脏杂音“胸骨左缘第34 肋间可闻及粗糙的喷射性收缩期杂音”和超声心动图结果“室间隔流出道部分向左心室内突出，二 尖瓣前叶在收缩期向前方运动”均提示心肌肥厚，再结合患者的病史和心电图结果可判断该患者最可能的诊断是肥厚型心肌病。30.女性，30 岁。劳动时出现

26、胸部闷痛，多次晕倒，数分钟后意识恢复。体检发现胸骨左缘闻及喷射性收缩期杂音，屏气时杂音增强。该患者可能性最大的疾病是【score:2 分】【A】冠状动脉粥样硬化性心脏病 【B】风湿性心瓣膜病 【C】先天性心脏病 【D】肥厚型梗阻性心肌病【此项为本题正确答案】【E】病态窦房结综合征 本题思路：解析 肥厚型梗阻性心肌病是以心肌非对称性肥厚、心室腔变小、左心室流出道充盈受阻、舒张期顺应性下降为基本特征病变的原因不明的心肌病。胸骨左缘下段收缩期中、晚期喷射性杂音，屏气时可使杂音增强，这点与风湿性心瓣膜病不同。31.女性，22 岁。3 天来感心悸伴胸闷，活动后明显，时有阵发性胸痛，呈针刺样，体力下降。3

27、 周前有上感发热、咽痛史，既往体健。查体：T 37.2，P 120 次/分，R 18 次/分，BP 100/70mmHg，平卧位，颈静脉无怒张，甲状腺度肿大，双肺底可闻及散在湿啰音，心率 120 次/分，心律整，S 1 低钝，可闻及奔马律，P 2 A 2，肝未及，下肢不肿。该患者最可能的诊断是【score:2 分】【A】甲状腺功能亢进症 【B】急性心肌炎【此项为本题正确答案】【C】急性心包炎 【D】急性冠脉综合征 【E】限制型心肌病 本题思路：解析 患者的临床表现符合急性心肌炎的特点，尤其是“3 周前的上感发热、咽痛史”、“S 1 减弱”和“T 37.2与 P 120 次/分明显不成比”具有明

28、显的提示作用。急性心包炎引起的胸痛呈持续性，与呼吸运动有关，常因深呼吸、咳嗽或变换体位而加重；甲状腺功能亢进症常有甲状腺素的毒性 症状，急性冠脉综合征的胸痛呈压榨性。限制型心肌病体格检查可见颈静脉怒张，心脏听诊常可闻及奔马律，血压低常常预示预后不良。可有肝大、移动性浊音阳性、下肢可凹性水肿。32.腹膜炎患者，经扩容治疗血压 80/60mmHg，中心静脉压 5cm H 2 0，尿量 20ml/h，应考虑【score:2 分】【A】急性肾衰竭 【B】呼吸困难综合征 【C】低血容量性休克【此项为本题正确答案】【D】急性心力衰竭 【E】感染未控制 本题思路：解析 通常认为收缩压90mmHg、脉压20m

29、mHg 是休克存在的表现；尿量25ml/h、比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足；中心静脉压代表了右心房或者胸腔段腔静脉内压力的变化，可反映全身血容量与右心功能之间的关系。CVP 的正常值为 0.490.98kPa(510cm H 2 O)。当 CVP0.49kPa 时，表示血容量不足；高于 1.47kPa(15cm H 2 O)时，则提示心功能不全、静脉血管床过度收缩或 肺循环阻力增高；若 CVP 超过 1.96kPa(20cm H 2 O)时，则表示存在充血性心力衰竭。故该患者应考虑低血容量性休克。33.外科救治感染性休克时不正确的做法是【score:2 分】【A】应用抗菌药物 【B

30、】补充血容量 【C】使用皮质激素 【D】采用血管扩张药物治疗 【E】待休克好转后手术处理感染灶【此项为本题正确答案】本题思路：解析 外科感染性休克，原发感染灶的存在是发生休克的主要原因，应尽早处理，才能纠正休克和巩固疗效。34.女性，33 岁。因高热 1 周入院，既往尚健康，1年来有注射毒品史。体检：眼结合膜有淤点，心界不大，心率 108 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，两肺听诊阴性，足底可见紫红色结节，有压痛，白细胞计数 1310 9/L，血红蛋白 80g/L，尿常规蛋白 (+)，红细胞 810 个/HP。该患者最可能的诊断是【score:2 分】【A】获得性免疫缺陷综合征 【B】感染性心

31、内膜炎【此项为本题正确答案】【C】急性肾小球肾炎 【D】斑疹伤寒 【E】风湿热 本题思路：解析 题干中病史、临床表现和相关辅助检查符合感染性心内膜炎的特点。青壮年男性有注射毒品史，因高热入院，AIDS 不排除，但 AIDS 无法解释“眼结合膜有淤点，足底可见紫红色结节，有压痛”。斑疹伤寒患者多有中枢神经系统症状，且“足底可见紫红色结节，有压痛”无法解释。急性肾小球肾炎多有水肿和高血压症状，且“眼结合膜有淤点，足底可见紫红色结节，有压痛”无法解释。风湿热的特征为全身结缔组织的炎症反应，主要累及心脏及关节。静脉药瘾者心内膜炎多见于年轻男性。二、A3/A4 型题(总题数：3，score:20 分)女

32、性，36 岁，近 2 年来出现胸闷、气促，呼吸困难，超声心动图示左室心腔扩大，LVEF：0.32。【score:6 分】(1).该患者最可能的诊断是【score:2 分】【A】扩张型心肌病【此项为本题正确答案】【B】酒精性心肌病 【C】肥厚型心肌病 【D】限制型心肌病 【E】克山病 本题思路：解析 根据超声心动图检查结果应首先考虑到扩张型心肌病，再结合病史和临床表现可推断该患者最可能的诊断是扩张型心肌病。(2).该患者诊断成立后，目前主要治疗措施为【score:2 分】【A】应用血管紧张素转换酶抑制剂【此项为本题正确答案】【B】心脏移植 【C】营养心肌 【D】洋地黄 【E】糖皮质激素 本题思路

33、：解析 本病易出现充血性心力衰竭，预后不良。死亡原因多为心力衰竭和严重心律失常。目前常用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂进行治疗。由于较易发生洋地黄中毒，故应慎用。(3).该患者一直食欲不佳，进食量少，近 3 日下肢水肿，入院后应用呋塞米后，尿量增加明显，此时最应注意【score:2 分】【A】防止感染 【B】防止低蛋白血症 【C】防止电解质紊乱【此项为本题正确答案】【D】防止低血糖 【E】防止酸碱平衡失调 本题思路：解析 患者进食量少加之大量利尿，易发生电解质紊乱，尤其是应注意防止低血钾的发生。女性，31 岁。心前区疼痛 4 小时，向左肩放射，吸气时疼痛加重。坐位时减轻，伴有畏寒，发热就诊。

34、体检：血压 105/75mmHg，体温 38%，心率 110 次/分，规则，心脏无杂音，两肺未见异常，有血吸虫病史。心电图示除 AVR 与 V 1 外各导联 ST 段抬高。【score:6 分】(1).其最可能诊断是【score:2 分】【A】肺梗死 【B】心绞痛 【C】心包炎【此项为本题正确答案】【D】心肌炎 【E】心肌梗死伴继发性心包炎 本题思路：解析 根据“发热，胸痛呈放射性且与体位有关”，应首先考虑到心包炎的可能，并可基本排除题目中的其他选项。(2).入院第 3 天，血压 90/75mmHg，颈静脉怒张，气急不能平卧，病情变化应考虑为【score:2 分】【A】再次肺栓塞 【B】心脏腱

35、索断裂 【C】心脏压塞【此项为本题正确答案】【D】败血症 【E】心肌梗死扩大范围 本题思路：解析 心包积液缓慢积聚可产生慢性心脏压塞症，表现为体循环静脉淤血、颈静脉怒张、静脉压升高、奇脉等。(3).本例正确的治疗应是【score:2 分】【A】手术取出肺栓子 【B】冠脉造影伴紧急 PTCA 【C】心包穿刺【此项为本题正确答案】【D】大剂量抗生素静脉滴注 【E】应用升压药以及强心利尿剂 本题思路：解析 大量心包积液导致心脏压塞时，应行心包治疗性穿刺抽液减压。男，42 岁，双下肢挤压伤，神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，脉搏 118 次/分，血压 90/60mmHg，中心静脉压

36、4cmH 2 O(0.398KPa)，毛细血管充盈迟缓。血 pH 为 7.32。【score:8 分】(1).有效循环血量是指【score:2 分】【A】维持正常代谢所需血量 【B】包括存于肝、脾和淋巴窦及停滞于循环中血量 【C】全身血容量 【D】单位时间内通过心血管系统进行循环的血量【此项为本题正确答案】【E】能进行循环的血量 本题思路：(2).该病人的情况是【score:2 分】【A】未发生休克 【B】休克代偿期 【C】中度休克【此项为本题正确答案】【D】重度休克 【E】虚脱 本题思路：(3).其循环系统的病理生理改变是【score:2 分】【A】心功能不全 【B】血容量相对过多 【C】血

37、容量严重不足【此项为本题正确答案】【D】容量血管过度收缩 【E】外周阻力过大 本题思路：(4).应采取的最有效的措施是【score:2 分】【A】应用收缩血管药物 【B】补充血容量【此项为本题正确答案】【C】纠正酸中毒 【D】给予强心药物 【E】应用扩张血管药物 本题思路：解析 有效循环血量是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量，但不包括存于肝、脾和淋巴窦及停滞于循环中的血量。根据患者神志尚清楚，表情淡漠，明显口渴，面色苍白，皮肤湿冷，心率快，血压低，考虑已发生休克；根据中心静脉压低(正常值 510cm H 2 O)，毛细血管充盈迟缓，血 pH下降，进一步诊为中度休克。创伤性休克为低血容量

38、性休克，病理生理改变为血容量不足，此时应采取的措施为补充血容量。三、B 型题(总题数：3，score:12 分)【A】血管紧张素转换酶抑制剂 【B】钙通道阻滞剂 【C】受体阻滞剂 【D】噻嗪类利尿剂 【E】硝酸甘油【score:4 分】(1).高血压病并发 2 型糖尿病患者首选的药物是【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(2).变异型心绞痛并发高血压患者禁用的药物是【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：解析 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可增加肾小球滤过率和肾血浆流量，降低高血压伴糖尿病肾病患者的

39、微量蛋白尿，在肥胖、糖尿病和靶器官受损的高血压患者具有相对好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病者。故选 A。受体阻滞剂能阻断 2 受体，诱发冠状动脉痉挛而降低冠脉血流量，可加重变异性心绞痛。【A】心尖区舒张中晚期隆隆样杂音 【B】心尖区全收缩期吹风样杂音 【C】胸骨左缘 3 肋间舒张早期叹气样杂音 【D】胸骨右缘 2 肋间 3 级以上喷射性收缩期杂音 【E】胸骨左缘功能性收缩期杂音【score:4 分】(1).主动脉瓣狭窄时，会出现【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(2).二尖瓣狭窄时，会出现【score:2 分

40、】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 主动脉瓣狭窄可在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为吹风样、粗糙、递增-递减型收缩期喷射性杂音，在胸骨右缘第2 或左缘第 3 肋间最响，主要向颈动脉，也可向胸骨左下缘传导，常伴震颤；二尖瓣狭窄可见心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导。【A】Osler 结 【B】Ewart 征 【C】肝脏扩张性搏动 【D】Durozier 血管杂音 【E】Beck 三联征【score:4 分】(1).渗出性心包炎可出现【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).亚急性感染

41、性心内膜炎可出现【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 Osler 结是在指尖、足趾、大小鱼际肌腱部位存在粉红色有压痛的小结节，临床见于感染性心内膜炎；Ewart 征是指在大量心包积液，左肺受压时，在左肩胛下区语颤增强、叩诊浊音、可闻及支气管肺泡呼吸音，临床见于渗出性心包炎；肝脏扩张性搏动是由于右心室的收缩搏动通过右心房、下腔静脉传导至肝脏，使其出现扩张性搏动，临床常见于三尖瓣关闭不全；Durozier 血管杂音是以听诊器胸件稍加压力于股动脉时闻及的收缩期和舒张期双重吹风样杂音，临床上主要见于主动脉瓣关闭不全；Oliver 征是在主动脉弓动脉瘤时，由于心脏收缩时瘤体膨大将气管压向后下，所以随心脏搏动可以触到气管的向下拉动。