医学考试-心内科主治医师专业实践能力-15.pdf

1、 心内科主治医师专业实践能力-15(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、(总题数：5，score:10 分)1.女性，78 岁。因急性下壁心肌梗死急诊入院，心电图示三度房室传导阻滞，血压 80/50mmHg，应紧急采取的措施是【score:2 分】【A】毛花苷 C 静推 【B】异丙肾上腺素静脉滴注 【C】阿托品静脉注射 【D】置入临时人工起搏器【此项为本题正确答案】【E】多巴胺静脉滴注 本题思路：解析 急性心肌梗死并三度房室传导阻滞急诊最佳方案为置入临时人工起搏器。2.23 岁男性，病史 1 年，DBP 持续 130150mmHg，伴头痛，眼底见普遍动静脉交叉压迫，并见棉絮状渗出，蛋白

2、尿(+)，肌酐 196mmol/L，夜间阵发性呼吸困难，最可能的诊断为【score:2 分】【A】蛛网膜下出血 【B】高血压脑病 【C】高血压危象 【D】恶性高血压病【此项为本题正确答案】【E】肾性高血压病 本题思路：解析 恶性高血压病病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，伴头痛，眼底出血、渗出，肾脏突出损害、持续蛋白尿等。3.女性，45 岁，活动后气促 5 年，近 3 周乏力、发热。查体：皮肤少许瘀点，二尖瓣区可闻及收缩期杂音，脾刚能触及；血红蛋白 80g/L。最符合下列哪项疾病【score:2 分】【A】风湿性心瓣膜病，心力衰竭 【B】贫血性心脏病 【C】风湿性心脏病 【D】先天性心脏病

3、，主动脉瓣病变 【E】风湿性心脏病，感染性心内膜炎【此项为本题正确答案】本题思路：解析 亚急性感染性心内膜炎常发生在原有心瓣膜病变或其他心脏病的基础之上，如在这些患者发现周围体征(瘀点、线状出血、Roth 点、Osler 结节和杵状指)提示本病存在。4.患者，女性，20 岁，因心悸、气短 1 周来院。查体：血压 125/80mmHg，心率 130 次/分，双肺未闻及啰音，心尖部第一心音亢进，可闻及舒张期隆隆样杂音，心功能级。心电图示窦性心动过速。为减慢心室率应首选【score:2 分】【A】地尔硫革 【B】美托洛尔【此项为本题正确答案】【C】硝普钠 【D】地高辛 【E】氨氯地平 本题思路：解析

4、 单纯二尖瓣狭窄，无心功能不全及心房颤动不宜用地高辛，而卡托普利、硝普钠、氨氯地平均无抗心律失常作用，美托洛尔可减慢心室率。5.男性，55 岁，夜间睡中突然胸部压榨性疼痛，放射至左后背，持续 1 小时不缓解，急诊心电图示，V 16 ST 段弓背向上抬高，V 12 QS 型。应诊断为【score:2 分】【A】急性下壁心肌梗死 【B】急性非 Q 波心肌梗死 【C】急性前间壁 Q 波心肌梗死【此项为本题正确答案】【D】急性前壁心肌梗死 【E】陈旧性前间壁心肌梗死 本题思路：解析 胸部压榨性疼痛 1 小时，V 1 V 3(为前间壁)ST 弓背抬高，V 1 V 2 呈 QS 型(存在病理 Q 波)，考

5、虑急性前间壁 Q 波心肌梗死。二、(总题数：9，score:58 分)女性，35 岁，间断性胸闷不适 2 年，时有黑矇现象，近 1 周黑矇发作次数增多，伴晕厥一次来诊。【score:6 分】(1).其心电图正常，为了解晕厥原因首选下列哪项检查【score:2 分】【A】心脏电生理检查 【B】Holter【此项为本题正确答案】【C】脑电图 【D】冠状动脉造影 【E】超声心动图 本题思路：解析 Holter 动态观察心电变化。(2).经检查考虑为病态窦房结综合征，其最佳治疗措施是【score:2 分】【A】同步直流电复律 【B】异丙肾上腺素 【C】阿托品 【D】起搏器治疗【此项为本题正确答案】【E

6、】PCI 本题思路：解析 病态窦房结综合征首选治疗方案为起搏器治疗。(3).心电图提示窦性心律，心率 70 次/分，QAT 间期为 0.68 秒，易引起哪类心律失常【score:2 分】【A】非阵发性室性心动过速 【B】室性期前收缩 【C】三度房室传导阻滞 【D】房室折返性心动过速 【E】尖端扭转型室性心动过速【此项为本题正确答案】本题思路：解析 尖端扭转型室性心动过速最常见病因是 Q-T 间期延长综合征。男性，48 岁，活动后胸闷、气促 2 年，含硝酸甘油效果不佳。查体：血压 130/80mmg。心界大小正常，心率 80 次/分，律整，心尖部可闻及 S4，胸骨左缘第 34 肋间有收缩期喷射性

7、杂音，双肺清，腹(-)。超声心动图检查示左心室腔正常，室间隔厚 16mm，左心室后壁厚 10mm，二尖瓣前叶在收缩中期有前向移动(SAM 征)与室间隔接触，流出道狭窄。【score:6 分】(1).该病例诊断为【score:2 分】【A】肥厚型心肌病梗阻型【此项为本题正确答案】【B】肥厚型心肌病非梗阻型 【C】冠心病 【D】风湿性心脏病 【E】室间隔缺损 本题思路：解析 室间隔/左心室后壁厚度1.3 为肥厚型心肌病诊断标准，SAM 征提示有流出道狭窄。(2).该病例不宜使用的药物为【score:2 分】【A】受体阻滞药 【B】阿司匹林，防治栓塞 【C】合心爽 【D】硝酸盐类药物，如消心痛 10

8、mg，每日 31次【此项为本题正确答案】【E】低分子肝素 本题思路：解析 减轻心脏后负荷，使流出道压力阶差加大，相对加重流出道梗阻。(3).该病例可能的病因是【score:2 分】【A】病毒感染 【B】自身免疫障碍 【C】营养不良因素 【D】常染色体显性遗传【此项为本题正确答案】【E】寄生虫感染 本题思路：解析 肥厚型心肌病为常染色体显性遗传痫。男性，46 岁，既往有高血压病史，突然出现剧烈胸痛，呈撕裂状，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持续1 小时不缓解。查体：血压200/110mmHg(26.7/14.7kPa)，心率 90 次/分，心(-)，两肺(-)，心电图示左心室高电压伴 V 46 ST

9、 段压低 0.1mV。【score:6 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】【A】冠心病、不稳定型心绞痛 【B】冠心病、心肌梗死 【C】肺动脉栓塞 【D】消化性溃疡穿孔 【E】主动脉夹层【此项为本题正确答案】本题思路：解析 有高血压病史，突然呈撕裂状胸痛，累及胸骨后及上腹部，血压 200/110mmHg，考虑主动脉夹层。(2).确诊的首选检查是【score:2 分】【A】多普勒超声【此项为本题正确答案】【B】血心肌酶 【C】X 线胸片 【D】血沉 【E】继续监测心电图演变 本题思路：解析 多普勒超声为诊断主动脉夹层首选检查。(3).患者突然出现双下肢运动障碍，神志模糊，血压140/

10、80mmHg(18.7/10.7kPa)，心率 86 次/分，持续 1天，之后头部 CT 检查无阳性发现，可能的原因为【score:2 分】【A】脑梗死 【B】短暂脑缺血发作 【C】脑出血 【D】椎间盘突出 【E】主动脉夹层累及颈动脉和肋间动脉【此项为本题正确答案】本题思路：解析 主动脉夹层累及颈动脉和肋间动脉可出现脑供血不足症状。男性，45 岁，健康体检时发现心率 41 次/分，律齐。【score:6 分】(1).为了初步判断属于生理性还是病理性，应嘱患者进行下列哪项动作后再测心率【score:2 分】【A】休息 30 分钟 【B】短时间快速蹲立运动【此项为本题正确答案】【C】深吸气 【D】

11、深呼气 【E】Valsalva 动作 本题思路：解析 如为生理性，心脏为适应运动后耗氧需要，心率可相应增快。(2).门诊心电图检查示窦性心动过缓，心室率 41 次/分。下一步应进行下列哪项检查【score:2 分】【A】直立倾斜试验 【B】阿托品试验【此项为本题正确答案】【C】普萘洛尔试验(心得安试验)【D】活动平板运动试验 【E】冠状动脉造影 本题思路：解析 阿托品试验，心率90 次/分时提示窦房结功能异常，如超过 90 次/分则可视为窦房结功能正常。(3).如果患者快速蹲立运动 30 次后即刻心室率突然增至 164 次/分，休息片刻后又回复至 41 次/分，推测可能是下列哪种心律失常【sc

12、ore:2 分】【A】窦性心动过速 【B】阵发性室上性心动过速 【C】阵发性室性心动过速 【D】心房颤动 【E】心房扑动【此项为本题正确答案】本题思路：解析 心房扑动快速运动后可能使房室传导比例增至 2:14:1 传导，运动停止后恢复原传导比例。男性，65 岁。2 年来活动时心慌、气短。2 个月来加重，下肢水肿，夜间有时憋醒，无高血压病史。检查：血压 1.20/70mmHg，双肺底少许湿性啰音。心界扩大，心率 100 次/分，期前收缩 6 次/分，可闻及S4。心尖部闻及 2/6 级收缩期杂音。肝肋下 2cm，脾未及。下肢水肿。【score:10 分】(1).最可能的诊断是【score:2 分】

13、【A】肥厚型心肌病 【B】扩张型心肌病【此项为本题正确答案】【C】退行性心脏瓣膜病 【D】高血压型心脏病 【E】冠心病 本题思路：解析 老年男性，无胸痛、高血压病史，高心病、冠心病可能性小，心界扩大，无典型瓣膜狭窄杂音，可闻及 S4，心尖部闻及 2/6 级收缩期杂音，考虑扩张性心肌病可能性大。(2).应主要与以下哪种疾病鉴别【score:2 分】【A】高血压心脏病 【B】心包积液 【C】缺血性心肌病【此项为本题正确答案】【D】退行性心脏瓣膜病 【E】风湿性心脏病 本题思路：解析 缺血性心肌病前期以左心室扩大为主，后期则两侧心脏扩大，同样可出现上述症状和体征，患者目前无明确心肌缺血发作病史，需进

14、一步鉴别。(3).主要鉴别要点是【score:2 分】【A】有无心绞痛与陈旧心肌梗死病史【此项为本题正确答案】【B】有无高血压病史 【C】有无糖尿病史 【D】有无心律失常 【E】有无心力衰竭 本题思路：解析 缺血性心肌病系在长期心肌缺血发作或心肌梗死病史的基础上发展而来的。(4).以下哪项对鉴别诊断至关重要【score:2 分】【A】超声心动图 【B】运动平板试验 【C】动态心电图 【D】冠状动脉造影【此项为本题正确答案】【E】电生理检查 本题思路：解析 冠状动脉造影为确诊冠心病金指标，而扩张型心肌病冠状动脉造影正常。(5).这两种疾病的最主要治疗不同点是【score:2分】【A】射频消融 【

15、B】应用强心药 【C】应用利尿药 【D】应用硝酸酯类药物 【E】介入治疗【此项为本题正确答案】本题思路：男性，70 岁，患高血压心脏病 6 年，突发呼吸困难入院。查体：血压 200/120mmHg(26.7/16kPa)，双肺可闻及大量湿啰音【score:6 分】(1).首选的血管扩张药是【score:2 分】【A】哌唑嗪 【B】硝酸甘油 【C】依那普利 【D】硝苯地平 【E】硝普钠【此项为本题正确答案】本题思路：解析 治疗高血压并急性左心衰竭首选。(2).禁用的药物是【score:2 分】【A】呋塞米 【B】吗啡 【C】硝酸甘油 【D】卡托普利 【E】多巴酚丁胺【此项为本题正确答案】本题思路

16、：解析 患者急性左心衰竭系因压力负荷过重所致舒张性心衰，而非心肌收缩力异常，多巴酚 丁胺可增强心肌收缩力，心排血量增加，进一步加重心脏负荷。(3).导致急性左心衰竭的原因为【score:2 分】【A】感染 【B】心绞痛 【C】血压骤升【此项为本题正确答案】【D】心律失常 【E】电解质紊乱 本题思路：解析 情绪激动，血压突然增高，肺静脉压快速升高致肺水肿。患者，17 岁，因突发心悸 2 小时来院。既往有类似发作史，多呈突发突止。查体：一般情况好，血压90/60mmHg，心率 180 次/分，心脏不大，律齐，无杂音，双肺(-)。【score:8 分】(1).首先考虑的诊断应为【score:2 分】

17、【A】窦性心动过速 【B】阵发性室上性心动过速【此项为本题正确答案】【C】室性心动过速 【D】心房扑动 【E】心房颤动 本题思路：解析 青年患者，心悸突发、突止，有类似发作。血压 90/60mmHg，心率 180 次/分，考虑阵发性室上性心动过速。(2).所考虑诊断的最可能病因为【score:2 分】【A】病毒性心肌炎 【B】先天性心脏病 【C】肥厚型心肌病 【D】冠心病 【E】无器质性病变【此项为本题正确答案】本题思路：解析 阵发性室上性心动过速患者通常无器质性心脏病。(3).首选的非药物治疗措施应为【score:2 分】【A】刺激迷走神经【此项为本题正确答案】【B】腺苷静脉注射 【C】维拉

18、帕米静脉注射 【D】毛花苷 C 静脉注射 【E】普罗帕酮静脉注射 本题思路：解析 首先非药物治疗，刺激迷走神经，尝试失败后首选治疗药物为腺苷。(4).应给予患者最主要的进一步检查为【score:2分】【A】冠状动脉造影 【B】心肌核素显像 【C】心电生理检查【此项为本题正确答案】【D】心肌活检 【E】心脏核磁检查 本题思路：解析 电生理检查为确诊阵发性室上速的唯一手段。女性，38 岁，发现血压增高伴心悸、消瘦 1 年，血压多在 160180/8090mmHg。【score:6 分】(1).查体时应着重于【score:2 分】【A】肾炎方面 【B】嗜铬细胞瘤方面 【C】甲状腺局部体征、高代谢体征

19、【此项为本题正确答案】【D】糖尿病方面 【E】多发性大动脉炎体征 本题思路：解析 青年女性，高血压合并高代谢体征，考虑继发性高血压，甲状腺功能亢进症可能性大。(2).应做的实验室检查是【score:2 分】【A】甲状腺激素测定及甲状腺扫描【此项为本题正确答案】【B】糖耐量试验及血清胰岛素测定 【C】血尿儿茶酚胺测定 【D】肾功能、尿常规及肾血管显像 【E】血浆肾素、血管紧张素、醛固酮测定 本题思路：解析 甲状腺激素测定及甲状腺扫描是诊断甲状腺局部体征、高代谢体征的主要手段。(3).首选药物为【score:2 分】【A】利尿药 【B】钙通道阻滞药 【C】酚妥拉明 【D】受体阻滞药 【E】甲硫咪唑

20、【此项为本题正确答案】本题思路：解析 继发性高血压以治疗原发病为主。男性，80 岁，既往有高血压病史 15 年，血压波动于140170/8089mmHg，近 2 年出现发作性左侧肢体活动障碍 3 次，尿蛋白(+)，肌酐 180mol/L，空腹血糖 7.4mmol/L。【score:4 分】(1).首先考虑诊断为【score:2 分】【A】高血压病 2 级高危 【B】高血压病 2 级极高危 【C】高血压病 3 级高危 【D】老年单纯收缩期高血压病 2 级极高危【此项为本题正确答案】【E】老年高血压病 2 级极高危 本题思路：解析 老年患者多为单纯收缩期高血压，收缩压波动在 160179mmHg

21、为 2 级，有糖尿病、尿蛋白等靶器官损害为极高危。(2).首选药物为【score:2 分】【A】受体阻滞药 【B】ACEI 【C】直接血管扩张药 【D】受体阻滞药 【E】利尿药或长效钙通道阻滞药【此项为本题正确答案】本题思路：解析 老年人收缩期高血压宜选择利尿药或长效二氢吡啶类钙拮抗药。三、(总题数：3，score:22 分)【A】血管扩张药 【B】血管紧张素转化酶抑制药 【C】受体激动药 【D】醛固酮拮抗药 【E】受体阻滞药【score:8 分】(1).多巴酚丁胺属于哪一类制剂【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(2).倍他乐克属于哪一类制剂【

22、score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).安体舒通属于哪一类制剂【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(4).卡托普利属于哪一类制剂【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：【A】舒张期雷鸣样杂音 【B】收缩期吹风样杂音 【C】舒张期叹气样杂音 【D】收缩期喷射性杂音 【E】收缩期与舒张期机械样杂音【score:8 分】(1).先天性心脏病，动脉导管未闭，在左锁骨下方可听到【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(2

23、).风湿性心脏病二尖瓣狭窄的诊断依据是在心尖部听到【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(3).主动脉瓣关闭不全在主动脉瓣听诊区可听到【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(4).主动脉瓣狭窄在主动脉瓣区可听到粗糙的【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：【A】心包叩击音 【B】二尖瓣开瓣音 【C】喀喇音 【D】Austin-Flint 杂音 【E】Graham-Steell 杂音【score:6 分】(1).二尖瓣脱垂者可听到【score:2 分】【A】【B

24、】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(2).风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴肺动脉高压者可听到【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：(3).严重主动脉瓣关闭不全者可听到【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：四、(总题数：5，score:10 分)6.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示左心室高电压，V 4 V 6 导联 ST 段压低，T 波倒置。下列哪些心音特点有助于该患者的诊断【s

25、core:2 分】【A】主动脉瓣区第二心音减弱【此项为本题正确答案】【B】第二心音反常分裂【此项为本题正确答案】【C】杂音呈递增-递减型【此项为本题正确答案】【D】杂音呈喷射性【此项为本题正确答案】【E】杂音向颈部传导【此项为本题正确答案】本题思路：解析 老年患者，胸痛、气短、有晕厥史，心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6 级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示左心室高电压，为典型主动脉瓣狭窄病例。7.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示左心室高电压，V 4 V 6 导联

26、 ST 段压低，T 波倒置。该患者可能出现的症状有【score:2 分】【A】心绞痛【此项为本题正确答案】【B】急性肺水肿【此项为本题正确答案】【C】呼吸困难【此项为本题正确答案】【D】心律失常【此项为本题正确答案】【E】猝死【此项为本题正确答案】本题思路：解析 主动脉瓣狭窄的临床表现和并发症包括心绞痛、急性肺水肿、呼吸困难、急性脑缺血、心律失常、猝死。8.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示左心室高电压，V 4 V 6 导联 ST 段压低，T 波倒置。该患者不可采取的治疗措施为【

27、score:2 分】【A】吸氧 【B】应用大剂量利尿药【此项为本题正确答案】【C】应用受体阻滞药【此项为本题正确答案】【D】应用地高辛【此项为本题正确答案】【E】应用硝酸酯 本题思路：解析 有晕厥病史，X 线示左心室增大，受体阻滞药有负性肌力作用应避免使用，而快速利尿可降低血容量和左心室舒张末压，从而减少心 排血量，可能发生直立性低血压。强心药目前无使用指征。有心绞痛症状可试用硝酸酯。9.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及 4/6级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示左心室高电压，V 4 V 6 导联 ST 段压低，T 波倒

28、置。该患者如无冠状动脉病变，引起其心肌缺血的机制有【score:2 分】【A】左心室壁增厚，心室收缩压升高和射血时间延长，增加心肌氧耗【此项为本题正确答案】【B】左心室肥厚，心肌毛细血管密度相对减少【此项为本题正确答案】【C】左心室射血时间增加，导致舒张时间即对心肌的灌注时间减少【此项为本题正确答案】【D】左心室舒张末压升高，压迫心内膜下冠状动脉【此项为本题正确答案】【E】主动脉舒张压力降低使冠状动脉灌注压减少【此项为本题正确答案】本题思路：10.70 岁女性患者，活动后胸痛、气短 10 年，曾有晕厥病史。查体：心界向左下扩大，心底部可闻及4/6 级粗糙的收缩期杂音。X 线示左心室增大。心电图示左心室高电压，V 4 V 6 导联 ST 段压低，T 波倒置。该患者可能出现的并发症较少见的是【score:2 分】【A】心律失常 【B】心脏性猝死 【C】心力衰竭 【D】感染性心内膜炎【此项为本题正确答案】【E】体循环栓塞【此项为本题正确答案】本题思路：解析 主动脉瓣狭窄者感染性心内膜炎、体循环栓塞少见。