医学考试-心内科主治医师专业知识-28.pdf

1、 心内科主治医师专业知识-28(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、A1/A2 型题(总题数：20，score:40 分)1.男性，32 岁。10 年来阵发性心悸每次心悸突然发作，持续半小时至 3 小时不等，此次发作持续半小时而来就诊。检查：血压 90/60mmHg，心率 200 次/分，心律绝对规则，无杂音，肺(-)。估计此次心律失常最可能的是【score:2 分】【A】2:1 心房扑动 【B】阵发性室性心动过速 【C】窦性心动过速 【D】阵发性室上性心动过速【此项为本题正确答案】【E】心房纤颤 本题思路：解析 可采用排除法。2:1 心房扑动心室率通常在 150 次/分左右；窦性心动

2、过速常见于正常人活动或情绪激动时，较少引起血压下降；阵发性室性心动过速发作时间短于 30 秒；心房纤颤心室律绝对不规则。2.患者女性，8 岁，先天性心脏病，行法洛四联症手术。下图为术后发生的心动过速，应诊断为 A预激综合征合并心房颤动 B室性心动过速 C室上性心动过速合并右束支阻滞 D房性心动过速伴室内差异传导 E。心房扑动 1:1 传导 【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 诊断：室性心动过速。心电图为12 导联同步记录。此例为宽 QRS 波心动过速。许多情况可引起宽 QRS 波心动过速，其中最常见的原因为室性心动过速和室上性心动过速伴室内

3、差异性传导，两者应注意鉴别。本图心室率 200 次/分，QRS 时限0.16 秒，V 1 V 6 导联 QRS 波均以正向波为主，提 示室性心动过速。仔细观察同步 12 导联 V1 及 aVR 导联可见明确的房室分离(箭头所示为 P 波)，且心室率快于心房率，可明确诊断为室性心动过速。V1 导联QRS 波呈右束支阻滞图形，、aVF 导联 QRS 主波向上，提示室性心动过速起源于左室心底部，可能与手术创伤有关。3.患者男性，45 岁，反复发作心悸 2 年，每次发作突发突止，持续数分钟至半小时不等，伴胸闷症状。心电图如下图所示，应诊断为 【score:2 分】【A】阵发性室上性心动过速【此项为本题

4、正确答案】【B】心房扑动 【C】窦性心动过速 【D】非阵发性心动过速 【E】室性心动过速 本题思路：解析 诊断：阵发性室上性心动过速。心电图上 P 波难以辨认，心室率 214 次/分。QRS 波群形态呈室上性，R-R 间期规则。部分导联 ST 段下 降达 0.20.3mV。注意：部分患者可因心率过快，导致 ST 下移，出现胸闷、胸痛症状。室上性心动过速最常见的类型为房室折返性心动过速(AVRT)和房室结折返性心动过速(AVNRT)，少数为房性心动过速和窦房折返性心动过速。4.患者男性，47 岁，胸闷症状。心电图如下图所示，应诊断为 【score:2 分】【A】二度型窦房阻滞 【B】二度型房室传

5、导阻滞 【C】二度型窦房阻滞 【D】二度型房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【E】窦性心律不齐 本题思路：解析 诊断：窦性心律，二度型房室传导阻滞，左束支阻滞。心电图显示窦性心律，频率84 次/分，P-P 间期规则；PR 间期固定，为 0.14秒，房室传导比例为 4:3 和 3:2，为二度型房室传导阻滞。QRS 时限延长达 0.13 秒，R 波增宽切迹，ST-T 倒置，提示左束支阻滞。二度型房室传导阻滞时，PR 间期逐渐延长，直至 QRS 波群脱漏，而二度型房室传导阻滞 PR 间期固定，间歇性 QRS 波群脱漏，此为两者鉴别点。5.女性，68 岁。诊断为急性心梗入院，住院第 5 天患者突然呼吸

6、困难，青紫，神志不清。四肢抽搐，听诊心音消失，颈动脉搏动消失，此时首选【score:2 分】【A】紧急做心电图 【B】安置心脏起搏器 【C】心内注射肾上腺素 【D】胸外心脏按压及人工呼吸【此项为本题正确答案】【E】静注利多卡因 本题思路：解析 患者突然呼吸困难，青紫，神志不清；四肢抽搐；听诊心音消失，颈动脉搏动消失，提示心跳呼吸骤停。应现场分秒必争地实行心肺复苏抢救，施行胸外心脏按压及人工呼吸恢复呼吸心跳。6.患者，男，40 岁。发现血压增高半年，最高达160/90mmHg，伴乏力、肌痛、口渴。吸烟 20 年。查 体：血压 170/90mmHg，肥胖，心脏不大，心律整，心率 76 次/分，双下

7、肢不肿。尿常规：尿蛋白()、比重 1 分 8，血钾 3.1mmol/L。最可能的诊断是【score:2 分】【A】原发性醛固酮增多症【此项为本题正确答案】【B】原发性高血压 【C】肾性高血压 【D】肾血管性高血压 【E】嗜铬细胞瘤 本题思路：解析 根据高血压伴乏力、肌痛、口渴，明显低比重尿及低血钾症，应首先考虑原发性醛固酮增多症。原发性高血压、肾血管性高血压患者一般不伴有肌痛、口渴、低血钾；肾性高血压患者可出现尿蛋白(+)、尿比重低等，且尿液中可见有形成分，但一般不出现低血钾症。嗜铬细胞瘤典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。7.男性，60 岁。近半年来自觉心前区阵发

8、性疼痛，常在休息或清晨时发作，持续时间 15 分钟，含服硝 酸甘油后缓解，疼痛发作时，心电图胸前导联 ST 段抬高，运动负荷试验阴性。其诊断为【score:2 分】【A】初发型心绞痛 【B】卧位型心绞痛 【C】稳定型心绞痛 【D】变异型心绞痛【此项为本题正确答案】【E】恶化型心绞痛 本题思路：解析 变异型心绞痛：通常在昼夜某一固定时间自发性发作心前区疼痛，发作时心电图示有关导联 ST 段抬高及相对应导联 ST 段压低，常伴有严重心律失常或房室传导阻滞，为冠状动脉突然痉挛所致，患者迟早发生 ST 段抬高部位的心肌梗死。8.某患者因 2 小时胸痛来诊，心电图示 V 1-3 导联QRS 波呈 QrS

9、 型，ST 段呈弓背向上抬高伴倒置 T 波，诊断心肌梗死的部位是【score:2 分】【A】下壁 【B】间壁 【C】前间壁【此项为本题正确答案】【D】正后壁 【E】侧壁 本题思路：解析 Q 波心肌梗死的定位与范围可根据出现心肌梗死的特征性改变的心电图导联来判断，特征性改变出现在 V 13 导联为前间壁心肌梗死的特点。9.男性，60 岁，4 小时持续性胸痛，阵发性加重，伴出汗，自服速效救心丸稍有缓解。既往有冠心病、高血压病史 8 年，发现糖尿病 2 年。入院查体：血压130/85mmHg，痛苦病容，双肺(-)，心律整，心率 60次/分，第一心音低钝，腹部(-)。ECG 显示 I、aVL、V46

10、导联 ST 段下移0.1mV，cTnT(+)。下列哪项治疗措施不合适【score:2 分】【A】静脉应用硝酸甘油 【B】皮下注射低分子肝素 【C】口服小剂量-受体阻滞剂 【D】口服阿司匹林或噻氯吡啶 【E】口服二氢吡啶类钙拮抗剂【此项为本题正确答案】本题思路：解析 该患者可诊断为急性冠脉综合征，急性非 ST 段抬高心肌梗死。给予硝酸酯类扩张冠状动脉，增加冠脉血流量；积极给予抗凝及抗血小板治疗(应用低分子肝素、阿司匹林等)；适当使用小剂量-受体阻滞剂以降低心肌耗氧，限制梗死面积；没有临床试验证明此类患者给予二氢吡啶类钙拮抗剂对治疗及预后有好处。10.男性，55 岁，因急性心肌梗死收入院。住院第

11、3天心尖部出现 3/6 级粗糙的收缩期杂音，间断伴喀喇音，经抗缺血治疗后，心脏杂音消失。该患者最可能的诊断为【score:2 分】【A】心脏乳头肌功能失调【此项为本题正确答案】【B】心脏二尖瓣穿孔 【C】心脏游离壁破裂 【D】心脏乳头肌断裂 【E】心室壁瘤 本题思路：解析 急性心肌梗死并发症包括乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心肌 梗死后综合征。乳头肌功能失调或断裂表现为心尖收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，而该患者经抗缺血治疗后杂音消失，故 D 错误。心脏游离壁破裂时，可于胸骨左缘第 34 肋间出现响亮收缩期杂音伴震颤，故不选 C。心脏二尖瓣穿孔可引起关闭不全，与题干中的体

12、征不符，故不选 B。心室壁瘤左侧心界扩大，心脏搏动范围广，可有收缩期杂音，故不选 E。11.患者男性，47 岁，突发胸痛 2 小时入院诊治，下图系患者胸痛发作后 2 小时、24 小时及 1 周的心电图记录，应诊断为 【score:2 分】【A】急性下壁心肌梗死 【B】急性后壁心肌梗死 【C】急性前间壁心肌梗死 【D】变异型心绞痛 【E】急性下、后壁心肌梗死【此项为本题正确答案】本题思路：解析 诊断：窦性心律，急性下、后壁心肌梗死。本图系患者胸痛发作后 2 小时、24 小时及 1 周的心电图。图 A 显示：、aVF 导联的 ST段显著抬高伴异常 Q 波，是急性下壁梗死的表现。另外，V，导联的 R

13、 波异常增高，ST 段压低，T 波直立，提示后壁心肌梗死(镜像反应)。后壁梗死常伴有下壁梗死，临床上为了进一步证实后壁梗死，应加做V 7 V 9 导联。图 B 和图 C 显示急性下、后壁梗死的演变过程。图中 V 1、V 2 导联 QRS 波由 rS 型演变为 Rs 型，进一步证实后壁心肌梗死的诊断。12.男性患者，31 岁，劳累时心悸，胸骨后疼痛 2年。查体可闻及主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱。X 线检查示：左室扩大和升主动脉扩张。可能的诊断是【score:2 分】【A】冠心病心绞痛 【B】非梗阻性肥厚型心肌病 【C】主动脉瓣狭窄【此项为本题正确答案】【D】主动脉瓣关

14、闭不全 【E】高血压心脏病 本题思路：解析“劳累时心悸，胸骨后疼痛 1年”，提示该患者有稳定型心绞痛；“主动脉瓣区收缩期粗糙的喷射性杂音，主动脉瓣区第二心音减弱”，“X 线检查显示左室扩大和升主动脉扩张”，这些均提示主动脉瓣狭窄。故选 C。13.患者，男性，64 岁，头晕、心悸 45 年，心尖搏动向左下移位，呈抬举性搏动，于胸骨左缘第 3、4 肋间闻及叹气样舒张期杂音，为递减型，向心尖传导，在心尖区闻及隆隆样舒张早期杂音，股动脉可闻及枪击音，首先应想到的诊断为【score:2 分】【A】二尖瓣狭窄 【B】主动脉瓣关闭不全【此项为本题正确答案】【C】二尖瓣关闭不全 【D】主动脉瓣狭窄 【E】房间

15、隔缺损 本题思路：解析 根据“股动脉可闻及枪击音”应首先想到主动脉瓣关闭不全、甲亢、严重贫血的可能；而“胸骨左缘第 3、4 肋间闻及叹气样舒张期杂 音，为递减型，向心尖传导”是主动脉瓣关闭不全的典型杂音，所以该患者最可能的诊断是主动脉瓣关闭不全。14.女性，36 岁，近 2 个月于剧烈活动时常发生眩晕及短暂意识丧失。查体：胸骨左缘 3、4 肋间可闻及3/6 级收缩期喷射样杂音。超声心动图示：舒张期室间隔厚度与左室后壁之比为 1.6，最可能的诊断为【score:2 分】【A】急性心肌梗死 【B】原发性高血压 【C】主动脉瓣狭窄 【D】肥厚型心肌病【此项为本题正确答案】【E】先天性心脏病 本题思路

16、：解析 结合该患者的体征及超声心动图所见，最可能的诊断是肥厚型心肌病。其他四个选项的超声心动图检查一般不会出现“舒张期室间隔厚度与左室后壁之比为 1.6”。15.男性，29 岁。劳动时常有胸闷、气短等症状，有时突然站起时会发生眩晕，甚至神志丧失。查体：胸骨左缘第 34 肋间闻及级粗糙的喷射性收缩期杂 音，超声心动图示室间隔肥厚。应考虑为【score:2 分】【A】冠状动脉粥样硬化性心脏病伴心绞痛 【B】急性心肌梗死 【C】主动脉瓣狭窄 【D】高血压性心脏病 【E】肥厚型梗阻性心肌病【此项为本题正确答案】本题思路：解析 肥厚型梗阻性心肌病可有劳累后呼吸困难、心悸、乏力、心绞痛、头晕、昏厥、心力衰

17、竭、心律失常等症状，主要体征是胸骨左缘下段收缩期中、晚期喷射性杂音，可伴震颤。超声心动图示左心室壁及室间隔肥厚，室间隔与左心室厚度比值1.3。16.某患者，女性，17 岁，两周前感冒，一天来胸闷、气短、头晕，行走时出现眼前发黑。查体BP85/50mmHg，心律不齐，心率 36 次/分，心电图为三度房室传导阻滞、多源性室性心律，应选用的最佳治疗方案是【score:2 分】【A】阿托品静注 【B】异丙基肾上腺素静点 【C】利多卡因静点 【D】多巴胺静点 【E】立即置人心内膜起搏电极【此项为本题正确答案】本题思路：解析 该患者诊断最大可能为急性病毒性心肌炎并发重症心律失常。由于患者有完全性房室传导阻

18、滞，心律为多源性心律，其起搏点极为不稳定，随时有可能出现心脏骤停或心室颤动。同时患者已经出现了心脑供血不足的临床征象，血压低，必须在尽量短的时间内提高心室率，保持稳定的心律。选项 A 可以采用，但它不能保证有效地、稳定地提高及保持心室率。本例在心率过缓的同时还伴有多源性室性心律，起搏点不稳定，选项 B 较容易诱发室性心动过速或心室纤颤。在患有完全性房室传导阻滞，心室率极慢时，不应首选利多卡因(选项 C 不是最佳选择)。选项 D 采用多巴胺提高血压是合适的，但单纯提高血压并不能改善患者心脑缺氧的症状，更不能解决心室率过缓的问题。最佳的治疗选 择应是立即置入心内膜起搏电极行临时心脏起搏，确保稳定的

19、心室律和心室率。17.女，35 岁，发热 8 天伴胸痛，含服硝酸甘油无效。体检：心界向两侧扩大，心率 115 次/分，心音低沉，有舒张期附加音，血压110/80mmHg(14.7/10.7kPa)，肘部静脉压 180mm H 2 O，心电图：ST 段抬高，弓背向下，未见病理性 Q波，诊断可能为【score:2 分】【A】急性心肌梗死 【B】缩窄性心包炎 【C】变异型心绞痛 【D】稳定型心绞痛 【E】急性渗出性心包炎【此项为本题正确答案】本题思路：解析 根据题干中所述，“发热 1 周伴胸痛，用硝酸甘油无效”，提示并非是冠脉硬化性心绞痛或心肌梗死；“心音低沉，有舒张期附加音，血压 110/80mm

20、Hg，肘部静脉压 180mm H 2 O，心电图：ST 段抬高，弓背向下，未见病理性 Q 波”，提示为 渗出性心包炎。缩窄性心包炎多于急性心包炎后 1 年内形成，而该患者才发病一周，所以也可排除。故选E。18.某休克患者经快速 510 分钟静滴生理盐水250ml 后，血压有所升高、中心静脉压不变提示【score:2 分】【A】心功能不全 【B】血容量过多 【C】容量血管过度收缩 【D】血容量不足【此项为本题正确答案】【E】外周血管过度收缩 本题思路：解析 休克时为快速补充血容量和观察心脏对输液的负荷，可以进行补液试验：快速 510分钟静滴生理盐水 250ml，如血压升高、中心静脉压不变提示血容

21、量仍不足；如血压不变而中心静脉压升高 35cm H 2 O，则提示心功能不全。19.女性，34 岁，3 周来发热、干咳、食欲缺乏、乏力。检查：心尖部有 3/6 级收缩期吹风样杂音与舒张期隆隆样杂音，心率 100 次/分，心律规整，肺(-)，肝肋下未触及，脾侧位肋下可触及，Hb 88g/L，WBC1310 9/L，尿中 RBC(+)，最可能的诊断是【score:2 分】【A】室间隔缺损 【B】呼吸道感染 【C】缺铁性贫血 【D】风心病+肝炎 【E】风心病+亚急性感染性心内膜炎【此项为本题正确答案】本题思路：解析 根据“心尖部有 3/6 级收缩期吹风样杂音与舒张期雷鸣样杂音”可判断该患者为风湿性心

22、脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全。再根据“近 2 周发热伴脾大，血白细胞增高，轻至中度贫血，尿中有较多红细胞”，该患者可进一步诊断为“风心病，亚急性感染性心内膜炎”。20.女性，35 岁。有反复关节红肿病史，因活动后心悸、突发呼吸困难及咳粉红色泡沫痰入院。查体：心尖区舒张期隆隆样杂音，双肺布满水泡音。ECG 示心动过速，二尖瓣型 P 波。最可能的诊断是【score:2 分】【A】风心病、二尖瓣狭窄，左房代偿期 【B】风心病，二尖瓣狭窄，左房失代偿期【此项为本题正确答案】【C】风心病，二尖瓣狭窄，左心衰竭期 【D】风心病，二尖瓣狭窄，右心衰竭期 【E】风心病，二尖瓣狭窄，全心衰竭期 本题思路：解析 二尖

23、瓣狭窄可导致左房压升高、功能衰竭，一般不引起左室功能受累，故 C 项“左心衰竭”不确切。二、A3/A4 型题(总题数：7，score:40 分)男性，26 岁。阵发性心悸 4 年，每次突然发生，可自行终止，持续 10 分钟至 3 小时不等。查体：甲状腺不大，心界稍大，心率 176 次/分，律齐，杂音听不清。【score:4 分】(1).为明确诊断应立即做【score:2 分】【A】心电图检查【此项为本题正确答案】【B】超声心动图检查 【C】心向量图检查 【D】心脏 X 线检查 【E】T3、T4、TSH 检查 本题思路：解析 根据病史，突发突止的心悸，查体 180 次/分首先考虑是否有心律失常，

24、尤其是阵发性室上性心动过速的可能，故应首先做心电图。(2).按摩颈动脉窦后，心率突然降至 75 次/分，停止刺激未再变化，最可能诊断为【score:2 分】【A】阵发性室上性心动过速【此项为本题正确答案】【B】窦性心动过速 【C】心房扑动 【D】阵发性室性心动过速 【E】阵发性房颤 本题思路：解析 房室结及房室折返性心动过速可通过刺激迷走神经(按摩颈动脉窦)的方法终止发作。女性，66 岁。高血压病史 10 余年，既往有哮喘喘病史，昨日突然出现神志不清，左侧肢体瘫痪，测血压190/120mmHg、血糖 11.2mmol/L、血胆固醇7.8mmol/L。【score:8 分】(1).目前病人的主要

25、诊断是【score:2 分】【A】高血压急症 【B】高血压病 1 级 【C】高血压病 2 级 【D】高血压病 3 级【此项为本题正确答案】【E】恶性高血压 本题思路：解析 高血压急症指短期内血压重度升高，舒张压130mmHg 和(或)收缩压200mmHg；恶性高血压时，舒张压持续130mmHg。根据下表可判断正确答案为 D。类别 收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)高血压 1 级(轻度)140159 或 9099 2 级(中度)3 级(重度)160179 180 或?100109 或?110 (2).此时降压治疗应将血压降至下列哪种水平为宜【score:2 分】【A】150/100mmHg【此

26、项为本题正确答案】【B】140/90mmHg 【C】130/90mmHg 【D】120/85mmHg 【E】100/80mmHg 本题思路：解析 患者高血压病史 10 年，血糖升高，且年龄在 65 岁及以上，所以血压不宜降得太低。应选 A。(3).为何要将血压降至上述水平【score:2 分】【A】防止患者出现血压降低过速的头晕等临床症状 【B】病人平时服用降压药物亦应控制在此水平 【C】防止重要脏器灌注不足，出现功能障碍【此项为本题正确答案】【D】防止出现冠状动脉痉挛 【E】保证足够的外周阻力 本题思路：解析 因为该患者高血压病史 10 年，且年龄较大，应该缓慢降压，且血压不能太低，以防止降

27、压过快或过低引起各脏器灌注不足。(4).若此病人平素口服降压药，不应选择下列哪种药物【score:2 分】【A】钙拮抗剂 【B】受体阻滞剂【此项为本题正确答案】【C】血管紧张素转换酶抑制剂 【D】血管紧张素受体拮抗剂 【E】利尿药 本题思路：解析 患者有哮喘，不应选择受体阻滞剂(可导致支气管痉挛发作)。女，58 岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。1周来发作频繁且有夜间睡眠中发作。2 小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射。伴憋闷，大汗。【score:6 分】(1).该病人首先考虑的诊断是【score:2 分】【A】主动脉夹层分离 【B】自发

28、性气胸 【C】急性胰腺炎 【D】急性肺动脉栓塞 【E】急性心肌梗死【此项为本题正确答案】本题思路：解析 根据典型病史、症状、体征，该病人首先考虑的诊断应是急性心肌梗死。主动脉夹层分离的胸痛常放射到背、肋、腹、腰和下肢；自发性气胸表现为患侧胸痛；急性胰腺炎的疼痛部位多在中上腹，可向腰背部呈带状放射；急性肺动脉栓塞会有 右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。(2).下列选项中，首选的治疗方法是【score:2 分】【A】卡托普利口服 【B】溶栓治疗【此项为本题正确答案】【C】吗啡皮下注射 【D】肝素静脉点滴 【E】硝酸甘油静脉点滴 本题思路：解析 对于

29、起病 36 小时内的急性心肌梗死患者，再灌注心肌是最理想有效的治疗措施。(3).假设信息该病人在心肌梗死后 4 周，心电图ST 段仍持续升高，未回到等电位线，应考虑的并发症是【score:2 分】【A】再发心肌梗死 【B】梗死面积扩大 【C】急性心包炎 【D】室壁瘤形成【此项为本题正确答案】【E】梗死后再发心肌缺血 本题思路：解析 急性心肌梗死一般两周左右 ST 段逐渐回到等电位线，若持续抬高首先考虑室壁瘤形成。男性，48 岁，有风湿性关节炎病史 15 年，近 5 年出现呼吸困难、咳嗽和咯血等症状，并伴有肝大，腹水，双下肢水肿。查体心尖区可闻及隆隆样舒张期杂音。心电图示右室大。【score:6

30、 分】(1).此患者可能诊断为【score:2 分】【A】风心病主动脉瓣关闭不全 【B】肥厚型心肌病 【C】先天性心脏病 【D】风心病二尖瓣狭窄【此项为本题正确答案】【E】冠心病 本题思路：解析 根据心尖区舒张期隆隆样杂音的特点，应首先考虑到风心病二尖瓣狭窄的可能。(2).为明确诊断可靠的辅助检查是【score:2 分】【A】血沉 【B】胸部 X 线检查 【C】超声心动图【此项为本题正确答案】【D】风湿系列 【E】冠状动脉造影 本题思路：解析 超声心动检查是诊断二尖瓣狭窄重要的可靠的方法。可发现二尖瓣瓣膜增厚、钙化、瓣膜僵硬，典型表现可见二尖瓣前叶的活动曲线斜率降低，双峰消失，前后叶相向运动，

31、左室舒张期充盈速度下降等异常。(3).该患者某天突然出现心慌、胸闷、脉搏短绌，听诊心率 157 次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等。此时最为合适的处置为【score:2 分】【A】静滴多巴胺 【B】静滴阿托品 【C】静推洋地黄【此项为本题正确答案】【D】应用硝酸甘油 【E】应用呋塞米 本题思路：解析 该患者的表现说明患者并发了心房纤颤。此时最为合适的处置为静推洋地黄，可减慢房颤病人的心室率，改善右心衰竭症状。女性，21 岁。1 个月前感冒后心悸胸闷，乏力纳减，低热盗汗。查体：心界不大，心音低，心率快，心律不齐。心电图示：室早，短阵室速。【score:4 分】(1).该患者最可能的诊断是【s

32、core:2 分】【A】急性心绞痛 【B】急性心包炎 【C】急性心肌梗死 【D】感染性心内膜炎 【E】急性病毒性心肌炎【此项为本题正确答案】本题思路：解析 该患者有“病毒感染的前驱症状”(乏力纳减)、“心脏受累表现”(心悸胸闷)、“心律失常”(室早，短阵室速)，且 S 1 减弱。所以该患者最可能的诊断是急性病毒性心肌炎。(2).为明确诊断应做哪项检查【score:2 分】【A】血清肌钙蛋白测定 【B】心电图检查 【C】超声心动图 【D】心肌活检【此项为本题正确答案】【E】胸部 X 线 本题思路：解析 题目中的五个选项对急性病毒性心肌炎的诊断都有辅助价值，确诊有赖于心内膜、心肌或心包组织内病毒、

33、病毒抗原、病毒基因片段或病毒蛋白的检出，但一般不做常规检查。男性，60 岁。3 个月来自觉乏力，1 个月来出现渐进性呼吸困难、气短、腹胀、尿少、下肢水肿，体重无明显变化，无胸痛、发热等。既往有慢性支气管炎病史 30 年，饮酒史 20 年。查体：T36.5，P102 次/分，BP90/80mmHg，轻度贫血貌，颈静脉怒张，双肺(-)，心界明显向两侧扩大，心音低，肝肋下3.0cm，双下肢水肿(+)，深吸气时脉搏消失。【score:6 分】(1).根据患者病史及体检，导致目前临床表现的最可能原因是【score:2 分】【A】心脏压塞【此项为本题正确答案】【B】呼吸衰竭 【C】肝脏衰竭 【D】全心衰竭

34、 【E】肾衰竭 本题思路：(2).应首先考虑的疾病诊断是【score:2 分】【A】渗出性心包炎【此项为本题正确答案】【B】酒精性心肌病 【C】扩张型心肌病 【D】COPD 【E】肾病综合征 本题思路：(3).为明确诊断，应选用最简便而又有价值的检查是【score:2 分】【A】动态心电图 【B】胸部 CT 检查 【C】胸部 X 线片 【D】超声心动图【此项为本题正确答案】【E】心脏造影 本题思路：解析 根据患者心界明显向两侧扩大、颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿，可初步判断患者为心脏压塞或全心衰竭。再根据患者奇脉(深吸气时脉搏消失)的表现，可进一步推断导致目前临床表现的最可能原因是心脏压塞。心脏

35、压塞多由心包大量积液所致，故该患者应首先考虑的疾病诊断是渗出 性心包炎。确诊渗出性心包炎的首选检查是超声心动图，方法简单易行，迅速可靠，并可在超声引导下行心包穿刺抽液。患者，女，22 岁。5 年前发现心脏杂音。2 个月来乏力、头晕、食欲下降，四肢关节疼痛。1 周来活动后气短，夜间反复憋醒而来院就诊。查体：体温37.8，脉率 96 次/分，血压 120/60mmHg，消瘦，睑结膜苍白，可见小出血点，右肺底少许小水泡音，心界不大，心律整，心尖部 S，减弱，胸骨左缘第三肋间可闻舒张期叹气样杂音，肝脾肋下均可及，下肢不肿。血红蛋白 84g/L，白细胞 12.110 9/L，红细胞沉降率(血沉)38mm

36、/第 1 小时末，尿常规红细胞24/HP。【score:6 分】(1).该患者最主要的疾病是【score:2 分】【A】风湿热 【B】肺炎 【C】缺铁性贫血 【D】感染性心内膜炎【此项为本题正确答案】【E】心力衰竭 本题思路：解析 题干中患者的病史、临床表现及相关检查结果符合感染性心内膜炎的特点；“血红蛋白 84g/L”支持贫血存在，但题干中没有给出铁代谢的相关指标，所以可排除缺铁性贫血；肺炎一般不会出现心脏杂音。(2).对确诊意义最大的检查是【score:2 分】【A】CRP 【B】胸部 X 线片 【C】血培养【此项为本题正确答案】【D】血清铁蛋白 【E】尿液检查 本题思路：解析 血培养是诊

37、断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达 95%以上。(3).该患者心脏杂音最可能的瓣膜异常是【score:2分】【A】主动脉瓣关闭不全【此项为本题正确答案】【B】肺动脉瓣关闭不全 【C】二尖瓣关闭不全 【D】三尖瓣关闭不全 【E】二尖瓣穿孔 本题思路：解析 80%85%的感染性心内膜炎患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致，尤以主动脉瓣关闭不全多见，而且该患者“胸骨左缘第三肋间舒张期叹气样杂音”符合主动脉瓣关闭不全的特点。三、B 型题(总题数：5，score:20 分)【A】心房扑动 【B】心房颤动 【C】窦性心动过缓

38、 【D】阵发性室上性心动过速 【E】持续性室性心动过速【score:4 分】(1).突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能的是【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：(2).最易引起血流动力学异常的是【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【E】【此项为本题正确答案】本题思路：解析 突然发作突然终止，按摩颈动脉窦可终止发作，最可能是阵发性室上性心动过速；最易引起血流动力学异常的是持续性室性心动过速。【A】心电图运动试验 【B】核素心肌灌注显像 【C】动态心电图监测 【D】血培养 【E】心肌酶谱【score:4 分】(1).患者发作性心

39、悸伴头晕，为明确诊断，应选用的检查措施是【score:2 分】【A】【B】【C】【此项为本题正确答案】【D】【E】本题思路：(2).心肌梗死后，为明确存活心肌状况，应选用的检查措施是【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 患者出现发作性心悸伴头晕，而未提及心前区疼、呼吸困难等。在最常见的心血管疾病中，可以出现上述表现的是心律失常，应选择的最简便有效的方法是动态心电图监测。心电图运动试验主要是检查心脏缺血性病变，核素心肌灌注显像可 诊断心肌缺血和心肌梗死，血培养及心肌酶谱用于心肌梗死的定性诊断，不能用于定位诊断。为明确心肌梗死后存活心肌状况，目前

40、的检查较为敏感及正确的方法是放射性核素心肌灌注显像，特别是双核素心肌代谢显像技术，其他还有药物负荷超声心动图、正电子发射断层显像(PET)等。【A】奇脉 【B】腹水 【C】肝脏肿大 【D】心界扩大 【E】外周静脉压增高【score:4 分】(1).扩张型心肌病与心包积液的主要鉴别点是【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(2).渗出性心包炎与缩窄性心包炎的主要鉴别点是【score:2 分】【A】【B】【C】【D】【此项为本题正确答案】【E】本题思路：解析 扩张型心肌病与心包积液均可出现心影扩大、外周静脉压增高、肝脏肿大，甚至腹水。心包积液因心脏舒张

41、受限、静脉回心血流受阻，可出现奇脉，但扩张型心肌病主要为心力衰竭，不出现奇脉。渗出性心包炎与缩窄性心包炎均可因心脏舒张受限，静脉回心受阻而出现奇脉、腹水、肝脏肿大，但渗出性心包炎患者心界扩大，缩窄性心包炎心界不大，可作鉴别。【A】急性非特异性心包炎 【B】结核性心包炎 【C】肿瘤性心包炎 【D】化脓性心包炎 【E】心脏损伤综合征【score:4 分】(1).常胸痛剧烈，持续发热，多数患者可闻及心包摩擦音，见于【score:2 分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：(2).多数起病缓，常见发热及胸痛，可闻及心包摩擦音，见于【score:2 分】【A】【B】【此项为本题

42、正确答案】【C】【D】【E】本题思路：解析 急性非特异性心包炎在临床上常以剧烈胸痛、发热为特点，多数患者可闻及心包摩擦音；结核性心包炎的特点为“起病缓慢，伴发热、胸痛、心包摩擦音等”。化脓性心包炎常为全身败血症的表现之一，临床特点为“病情较凶险、高热、胸痛等”。肿瘤性心包炎常无胸痛表现，心包摩擦音少见。【A】二尖瓣狭窄 【B】二尖瓣关闭不全 【C】主动脉瓣狭窄 【D】肺动脉瓣狭窄 【E】三尖瓣关闭不全【score:4 分】(1).最容易并发感染性心内膜炎的瓣膜损害是【score:2 分】【A】【B】【此项为本题正确答案】【C】【D】【E】本题思路：(2).最容易并发心房颤动的瓣膜损害是【score:2分】【A】【此项为本题正确答案】【B】【C】【D】【E】本题思路：解析 亚急性感染性心内膜炎主要发生于器质性心脏病，首先为心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣；其次为先天性心血管病，如室间隔缺损等。赘生物常位于血流从高压腔经病变瓣膜口至低压腔产生高速射流和湍流的下游，如二尖瓣关闭不全的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭不全的瓣叶心室面。亚急性心内膜炎在瓣膜狭窄时较关闭不全少见。心房颤动为二尖瓣狭窄最常见的心律失常，也是相对早期的常见并发症，也可为首次呼吸困难发作的诱因和患者体力活动明显受限的开始。