全科医学主治医师专业知识-9.pdf

1、 全科医学主治医师专业知识-9(总分：99.99，做题时间：90 分钟)一、A3/A4 型题(总题数：18，score:100 分)患者，女性，38 岁。患风心病、二尖瓣病变、心房颤动多年。服用地高辛 0.25mg，每天 1 次，共 12天，突然心室律变为规整，室率 50 次/分。【score:8 分】(1).此时心电图检查最可能的诊断为【score:2 分】【A】窦性心动过缓【此项为本题正确答案】【B】完全性房室传导阻滞结性逸搏心律 【C】结性心动过速 【D】结性非阵发性心动过速 【E】二度房室传导阻滞 本题思路：(2).出现以上心电图变化最可能的原因为【score:2分】【A】心衰控制 【

2、B】洋地黄中毒【此项为本题正确答案】【C】洋地黄剂量不足 【D】洋地黄剂量合适 【E】未用利尿剂 本题思路：(3).如进行地高辛浓度测定，患者可能出现哪种情况【score:2 分】【A】地高辛浓度=0.52.0ng/ml 【B】地高辛浓度1.5ng/ml 【C】地高辛浓度2.0ng/ml【此项为本题正确答案】【D】地高辛浓度0.5ng/ml 【E】地高辛浓度=1.5ng/ml 本题思路：(4).纠正中毒，下列哪项错误【score:2 分】【A】停药 【B】阿托品 【C】特异性地高辛抗体 【D】纠正电解质紊乱 【E】利多卡因【此项为本题正确答案】本题思路：患者，女性，66 岁。高血压 22 年，

3、近年来血压有时高达 210/110mmHg，在治疗的同时，加强对患者的健康生活指导【score:4 分】(1).对她的健康生活指导，下列哪项是错误的【score:2 分】【A】生活规律 【B】合理膳食 【C】冬季加强晨练【此项为本题正确答案】【D】控制高血压，按时服药 【E】保持良好心情，戒烟 本题思路：(2).患者选择的运动项目哪项是正确的【score:2分】【A】跑步，每天 0.51 小时 【B】散步，每天 0.51 小时【此项为本题正确答案】【C】游泳，每天 0.51 小时 【D】举重，每天 0.51 小时 【E】仰卧起坐，每天 100 次 本题思路：患者，女性，46 岁。突发胸部疼痛

4、2 小时，伴全身大汗，面色苍白。查体：血压 152/88mmHg，R 90 次/分，律齐，心电图 V 1 V 3 T 波倒置，经硝酸甘油、地西泮等治疗后症状缓解，再次做心电图检查，结果同上。既往体健，无高血压、糖尿病史，月经正常。【score:4 分】(1).该患者诊断【score:2 分】【A】冠心病，心绞痛【此项为本题正确答案】【B】高血压病 【C】心脏神经官能症 【D】心肌缺血 【E】前壁心肌梗死 本题思路：(2).进一步的检查哪项具有确诊意义【score:2 分】【A】超声心动图 【B】动态心电图 【C】活动平板试验 【D】放射性核素扫描 【E】冠状动脉造影【此项为本题正确答案】本题思

5、路：患者，男性，68 岁。以反复左肩痛 2 年就诊于骨科，诊断为肩周炎，经消炎止痛治疗后症状未见好转。既往有高血压病史 10 年。查体：血压182/106mmHg，遂请心内科会诊。【score:6 分】(1).患者诊断除高血压病之外还应考虑【score:2分】【A】肩周炎 【B】风湿性关节炎 【C】冠心病 【D】冠心病，心绞痛【此项为本题正确答案】【E】骨折 本题思路：(2).为了明确诊断检查心电图显示，V 1 V 3 呈 QS型，下列哪项治疗是错误的【score:2 分】【A】消炎痛【此项为本题正确答案】【B】消心痛 【C】美托洛尔 【D】钙通道阻滞剂 【E】阿司匹林 本题思路：(3).有关

6、心绞痛的描述哪项是错误的【score:2 分】【A】多为压榨样 【B】多为紧缩感 【C】发作时有恐惧感 【D】胸闷 【E】心悸不是心绞痛【此项为本题正确答案】本题思路：患者，男性，50 岁。以睡眠时突感胸痛 1 小时为主诉入院。入院后查体：心电图中、aVF 导联 ST抬高 0.2mV，CK-MB 52mmol/L，肌钙蛋白(-)，冠状动脉造影未见明显异常。【score:4 分】(1).该患者应诊断为【score:2 分】【A】劳力型心绞痛 【B】卧位型心绞痛 【C】变异型心绞痛【此项为本题正确答案】【D】稳定型心绞痛 【E】恶化型心绞痛 本题思路：(2).该患者治疗时首选【score:2 分】

7、【A】受体阻滞剂 【B】阿司匹林 【C】氯吡格雷 【D】钙通道阻滞剂【此项为本题正确答案】【E】吗啡 本题思路：解析 睡眠中出现胸痛，心电图呈下壁导联 ST 段抬高，心肌酶未见明显升高，冠脉造影未见狭窄，提示为变异型心绞痛；冠心病中除典型的稳定型劳力型心绞痛之外，心肌缺血所引起的缺血性胸痛尚有各种不同的表现类型，目前已趋向于将劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有 ST 段抬高是变异型心绞痛的特征性表现。以钙离子拮抗剂治疗效果，尤其是硝苯地平疗效最好。患者，男性，60 岁。发现血压升高 16 年，平时无明显胸闷、胸痛。体检时发现

8、，心电图 RV5 4.5mV，V 4 V 6 导联 ST 水平压低 0.2mV，T 波倒置。【score:4 分】(1).根据以上资料，该患者诊断为【score:2 分】【A】高血压病 【B】高血压心脏病【此项为本题正确答案】【C】左室肥厚伴劳损 【D】冠心病 【E】以上都不对 本题思路：(2).为了进一步明确诊断，行冠脉造影显示未见明显狭窄，该患者诊断为【score:2 分】【A】高血压病 【B】高血压心脏病 【C】高血压病，左室肥厚伴劳损【此项为本题正确答案】【D】冠心病 【E】以上都不对 本题思路：患者，男性，65 岁。以心前区压榨样疼痛 6 小时为主诉入院，伴气喘、咳嗽、咳白色泡沫痰。

9、体检：血压 160/100mmHg，双肺满布湿啰音，R110 次/分，律齐。心电图示，、aVL、V 1 V 6 导联 ST 段弓背向上抬高。【score:8 分】(1).该患者诊断为【score:2 分】【A】急性冠脉综合征 【B】急性前壁心肌梗死 【C】急性前间壁心肌梗死 【D】急性广泛前壁、高侧壁、后壁心肌梗死 【E】急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死【此项为本题正确答案】本题思路：(2).该患者应该立即给予下列哪项治疗【score:2分】【A】静脉内溶栓 【B】PTCA+支架 【C】保守治疗【此项为本题正确答案】【D】单纯 PTCA 【E】紧急外科搭桥 本题思路：(3).下列哪项治疗是错误的【

10、score:2 分】【A】吗啡 5mg 静脉注射 【B】硝酸甘油静脉滴注 【C】呋塞米静脉注射 【D】半卧位吸氧 【E】毛花苷丙静脉注射【此项为本题正确答案】本题思路：(4).在治疗过程中患者突然出现室性心动过速，用利多卡因、胺碘酮治疗仍有室速发生，接下来应如何处理【score:2 分】【A】加用美托洛尔静脉注射 【B】同步直流电复律【此项为本题正确答案】【C】非同步直流电复律 【D】继续利多卡因 【E】口服地高辛 本题思路：女性患者，76 岁。既往有高血压病史 20 年，糖尿病史 10 年，长期服用降糖药物和降压药治疗，血糖控制在正常范围，血压(160170)/(90100)mmHg，胆固醇

11、和低密度脂蛋白轻度增高，超声波示双侧颈动脉有多发斑块形成。【score:4 分】(1).患者血压应该控制在哪个目标值【score:2 分】【A】140/90mmHg 【B】130/80mmHg【此项为本题正确答案】【C】150/90mmHg 【D】150/80mmHg 【E】130/90mmHg 本题思路：(2).该患者应该使用他汀类药物治疗，使用他汀类药物治疗时下面哪一项是错误的【score:2 分】【A】低密度脂蛋白的目标值100mg/dl 【B】起用前后检查肌酶和肝酶，严密观察肌肉症状 【C】为了尽快达到降脂效果，联合使用贝特类降脂药物【此项为本题正确答案】【D】治疗强度应达到低密度脂蛋

12、白水平降低30%40%【E】合理安排剂量，不宜为追求高效而加大剂量 本题思路：患者，女性，70 岁。既往有高血压病史 20 年，胆囊炎病史 10 余年，2 小时前感心窝部不适，伴恶心呕吐。查体：BP 130/50mmHg，心率 45 次/分，律齐，心电图提示、aVF 导联 ST 段抬高 0.2mV。【score:8 分】(1).该患者诊断【score:2 分】【A】慢性胆囊炎急性发作 【B】慢性胃炎 【C】十二指肠溃疡 【D】急性下壁心肌梗死【此项为本题正确答案】【E】胆心反射 本题思路：(2).下列哪项描述是正确的【score:2 分】【A】治疗上应加用制酸剂 【B】应加做 V3R、V4R、

13、V5R 导联【此项为本题正确答案】【C】应及早应用抗生素 【D】应加用胃动力药 【E】应加用阿托品 本题思路：(3).该患者在治疗过程中出现休克，心电图提示 V 3 R、V 4 R、V 5 R 导联 ST 段抬高，应考虑【score:2分】【A】失血性休克 【B】感染性休克 【C】心源性休克 【D】低血容量性休克【此项为本题正确答案】【E】心律失常引起休克 本题思路：(4).对上述休克的治疗主要应该【score:2 分】【A】加快心率 【B】吗啡静脉注射 【C】应用多巴胺 【D】应用硝酸甘油 【E】大剂量补液【此项为本题正确答案】本题思路：患者，男性，68 岁。有高血压病史 10 年，突发胸部

14、撕裂样疼痛，向后背部放射。查体：血压190/120mmHg，心电图提示，V 1 V 3 导联 ST 段抬高。【score:4 分】(1).该患者诊断【score:2 分】【A】冠心病 【B】冠心病，心绞痛 【C】冠心病，急性心肌梗死 【D】急性心肌梗死伴主动脉夹层【此项为本题正确答案】【E】主动脉夹层 本题思路：(2).下列处理措施哪项是错误的【score:2 分】【A】阿司匹林 300mg 【B】低分子肝素 【C】血管紧张素转换酶抑制剂 【D】静脉内溶栓【此项为本题正确答案】【E】吗啡 5mg 静脉注射 本题思路：男性患者，78 岁，突发胸闷、气促、烦躁不安 1 小时，入院体查，血压 195

15、/100mmHg，呼吸 31 次/分，脉搏 141 次/分，双肺底有中等于湿啰音。【score:6分】(1).心脏听诊最有可能出现【score:2 分】【A】第一心音增强 【B】心尖区开瓣音 【C】期前收缩 【D】心尖区奔马律【此项为本题正确答案】【E】阵发性心动过速 本题思路：(2).最可能的诊断为【score:2 分】【A】高血压脑病 【B】急进性高血压 【C】高血压合并肺部感染 【D】高血压合并冠心病 【E】高血压合并左心功能不全【此项为本题正确答案】本题思路：(3).首选哪一项治疗【score:2 分】【A】西地兰+哌替啶+阿托品 【B】西地兰+氨茶碱+阿托品 【C】西地兰+氨茶碱+地

16、西泮 【D】西地兰+哌替啶+呋塞米【此项为本题正确答案】【E】西地兰+地西泮+哌替啶 本题思路：患者男性，28 岁。阵发性心悸 7 年，每次发作持续时间 30 分钟至 2 小时不等，发作时心率 180 次/分左 右，压迫眼球或咽部刺激可终止心动过速，其心动过速发作时体表心电图见下图。【score:6 分】(1).其心电图诊断【score:2 分】【A】阵发性心房颤动 【B】心房扑动 【C】阵发性室上性心动过速【此项为本题正确答案】【D】室性心动过速 【E】非阵发性房性心动过速 本题思路：(2).该心动过速的发生机制可能是【score:2 分】【A】房室结折返引起的心动过速 【B】心房自律性增强

17、 【C】心房内大折返引起的心房扑动 【D】房室折返引起的心动过速【此项为本题正确答案】【E】心室内折返引起的室性心动过速 本题思路：(3).为进一步明确诊断，应首先考虑下列何种检查为无创检查方法【score:2 分】【A】动态心电图检查 【B】经食管心房调搏【此项为本题正确答案】【C】运动平板试验 【D】超声心动图 【E】持续心电监护 本题思路：解析 患者突发心悸，心室率 166 次/分，窄 QRS 波群，刺激迷走神经可终止心动过速发作，首先考虑为阵发性室上性心动过速，其他选项都不符合。前面已说明为阵发性室上性心动过速，排除了室速和房扑；图中可见逆行 P波，RPPR，是房室折返性心动过速的特点

18、。房室结折返性心动过速时 P波距 QRS 波群一般小于 70ms，常融合于 QRS 波群中；心房自律性增强引起的房性心动过速一般 RPPR，刺激迷走神经不能终止。经食管心房调搏通过程序刺激的方法诱发折返性心动过速并明确其发生机制，并可通过描记心动过速的食管电图明确诊断；动态心电图和持续心电监护仅有助于观察心律的动态变化，捕获发作较少的心律失常；运动平板试验可了 解活动时心电图的变化，主要用于诊断冠心病以及评估抗心律失常药物的效果等，对本例患者诊断无帮助；超声心动图用于了解心脏结构异常及心功能。患者男，28 岁。突发心悸、头晕伴晕厥 30 分钟就诊。既往心电图检查提示为 A 型预激综合征。查体：

19、BP：60/30mmHg，心界不大，无杂音。急描心电图见下图。【score:4 分】(1).最可能的心电图诊断是【score:2 分】【A】多形性室速 【B】房颤伴旁道前传【此项为本题正确答案】【C】阵发性室上速 【D】房颤伴室内差异性传导 【E】心室颤动 本题思路：(2).建议首选的处理方法【score:2 分】【A】同步直流电复律【此项为本题正确答案】【B】应用毛花苷丙静注 【C】静注维拉帕米 【D】非同步直流电复律 【E】应用升压药物 本题思路：解析 该 ECG 见 QRS 波群宽大畸形，节律绝对不整齐，无明确的 P 波，故初步诊断为房颤心律，QRS 波群宽大畸形的原因可能有旁道前传、束

20、支传导阻滞及室内差异性传导几种情况，考虑本患者既往心电图提示为 A 型预激综合征，且心动过速时心电图的 QRS 波群方向与预激波方向相同，本图心室率极快，可见波，提示为旁道前传，如房颤通过房室结下传，由于在房室结内发生隐匿性传导，心室率一般不会如此之快。由于心动过速时心室率极快，患者血压 60/30mmHg，提示血流动力学不稳定，这种情况下可能演变为室颤而出现阿-斯综合征，必须做紧急处理，首选同步直流电复律，而静注毛花苷丙或维拉帕米有缩短旁道不应期而进一步加快心室率的可能，一般宽 QRS 搏心动过速时应慎用。预激综合征患者旁道前传不应期一般较长，长于房室结不应期，而少数患者旁道不应期很短，房颤

21、时可从旁道前传而引起极快的心室率，并容易引起室颤，临床应引起注意。一般房颤时伴有宽大 QRS 波，心室率200 次/分时应考虑旁道前传的可能。患者男性，48 岁。急性心肌梗死溶栓后 2 小时记录的 12 导联心电图见下图。【score:4 分】(1).第 2、3、4、14、15、16 个 QRS 波群是【score:2 分】【A】房室期前收缩 【B】交界区期前收缩 【C】室性期前收缩 【D】室性融合波【此项为本题正确答案】【E】房性期前收缩伴室内差异性传导 本题思路：(2).第 513 个 QRS 波群的诊断是【score:2 分】【A】阵发性室速 【B】非阵发性室速【此项为本题正确答案】【C

22、】多源性室速 【D】交界区心动过速伴室内差异性传导 【E】短阵房速伴室内差异性传导 本题思路：解析 第 2、3、4、14、15、16 个 QRS波群是室性激动与窦性激动同时各自激动心室一部分所形成的室性融合波。非阵发性室速又称加速性室性 自搏心律，频率为 60130 次/分，如果窦房结下传的节律与室性自搏节律相近，两种节律就会交替出现，既可见窦性 QRS 波群又可见室性 QRS 波群。图中第 1、17 个 QRS 波群为窦性下传；第 2、3、4、14、15、16 个 QRS 波群为室性激动与窦性下传激动所形成的融合波，QRS 波群形态介于窦性下传的 QRS 与室速 QRS 波群之间。第 513

23、 个 QRS 增宽，QRS 波群与P 波无关，心室率 88 次/分，与窦性频率基本相同，形成非阵发性室速。加速性室性自搏心律与阵发性室速的鉴别：前者心动过速发作频率多在 60130 次/分，而后者多在 130180 次/分，常呈完全性房室分离；两者的 QRS 波群形态无差别。患者女，64 岁。突然出现心慌，伴短暂晕厥。心电图如下图所示，图 A 为入院时描记的，图 B 为晕厥时监护导联的心电图。【score:8 分】(1).图 A 的心电图诊断【score:2 分】【A】三度房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【B】二度房室传导阻滞 【C】干扰性房室脱节 【D】2:1 房室传导阻滞 【E】房室结双

24、径路 本题思路：(2).图 B、图 C 中可见何种心律失常【score:2 分】【A】阵发性室上性心动过速 【B】非阵发性室性心动过速 【C】多形性室性心动过速【此项为本题正确答案】【D】加速性室性心动过速 【E】非阵发性交界区性心动过速 本题思路：(3).患者晕厥发生的直接原因最可能是由于【score:2 分】【A】加速性室性心动过速 【B】非阵发性室性心动过速 【C】多形性室性心动过速【此项为本题正确答案】【D】三度房室传导阻滞 【E】二度房室传导阻滞 本题思路：(4).为预防心动过速再发作首选的治疗方法为【score:2 分】【A】静滴利多卡因 【B】静滴胺碘酮 【C】食管调搏超速终止

25、【D】提高心室率，如心脏临时起搏或静滴异丙肾上腺素【此项为本题正确答案】【E】静脉注射奎尼丁 本题思路：解析 图 A 可见 P 波与 QRS 波分别以各自的节律出现，无相关性，即房室分离，而且 P 波频率大于 QRS 波频率，心室激动频率慢，为窄 QRS 波逸搏心律，可排除干扰性房室分离，故诊断为三度房室传导阻滞，房室交界区性逸搏心律。图 B 显示由于三度房室传导阻滞引起继发性 QT 间期延长，当出现室性早搏后，引起完全性代偿间歇，由于代偿间歇，使得代偿间歇后的 QRS 波所引起的 QT 间期更长，当再出现期前收缩后，该室早将落入 T 波的顶峰心室易损期，导致恶性室性心律失常的发生，导致血流动

26、力学不稳定，即多形性室性心动过速的发生，本图符合二 联律法则。因此，最重要的处理方法应选用提高心室率，包括如心脏临时起搏或静滴异丙肾上腺素，缩短QT 间期，预防室速的发作。结合以上对心电图分析，本例最重要的处理方法应选用提高心室率，包括心脏临时起搏或静滴异丙肾上腺素，缩短 QT 间期，预防室速的发作。患者，男性，62 岁。临床诊断：冠心病，变异型心绞痛，入院第 2 天记录心电图见下图。【score:6 分】(1).第 2、4 个 QRS 波群是【score:2 分】【A】房性期前收缩伴室内差异性传导 【B】交界区期前收缩伴室内差异性传导 【C】室性期前收缩【此项为本题正确答案】【D】交界区期前

27、收缩 【E】房性期前收缩 本题思路：(2).第 813 个 QRS 波群是【score:2 分】【A】短阵房速 【B】短阵交界区心动过速 【C】短阵房速伴室内差异传导 【D】短阵折返性室速【此项为本题正确答案】【E】以上都不是 本题思路：(3).本图的完整心电图诊断是【score:2 分】【A】窦性心律；一度房室传导阻滞；房性期前收缩；折返性室速 【B】窦性心律；一度房室传导阻滞；交界区期前收缩伴室内差异性传导；折返性室速 【C】窦性心律；一度房室传导阻滞；折返性室性期前收缩；室速【此项为本题正确答案】【D】窦性心律；一度房室传导阻滞；折返性室性期前收缩；折返性房速伴室内性差异传导 【E】以上

28、都不是 本题思路：解析 此图为导联 ECG，基础心律为窦性心律，HR 90 次/分，图中第 2、4 个为提早出现的宽大畸形的 QRS-T 波群，其前有 P 波，P-R 间期仅为 0.06s，P 波与 QRS 无关，代偿间期完全，为室性期前收缩。最后一个室性期前收缩之前无 P 波，3 个室性期前收缩的波形一致，联律间期相等，均为0.48s，考虑室性期前收缩的折返途径相同，是典型 的心室折返性期前收缩。图中第 813 个 QRS-T 波群为连续 6 个提早出现的波形相同的室性 QRS-T 波群，RR 间期均为 0.50s，即频率为 120 次/分，考虑为短阵室速。因短阵室速的 QRS 波形与室性期

29、前收缩完全相同，且 RR 间期相等，证明室速与室性期前收缩均起源于心室同一起搏点，而且激动在心室内折返环路也一致。第 813 个 QRS-T 波群为连续出现波形与室性期前收缩相同，联律间期与室性期前收缩联律间期也相等。RR 间期均为 0.50s，即频率为 120 次/分，诊断为折返性室速的特点。患者，男性，68 岁。突发胸骨后剧烈疼痛，持续 3小时，伴大汗，急诊入院。有吸烟、饮酒史。心电图见下图。【score:8 分】(1).心电图诊断为【score:2 分】【A】急性下壁心梗，三度房室传导阻滞 【B】急性下壁心梗，2:1 房室传导阻滞 【C】急性下壁心梗，一度房室传导阻滞【此项为本题正确答案

30、】【D】急性下壁心梗，二度型房室传导阻滞 【E】急性下壁心梗，二度型房室传导阻滞 本题思路：(2).1 小时后，患者症状加重，心电图如下图所示，诊断为 【score:2 分】【A】急性下壁心肌梗死，三度房室传导阻滞 【B】急性下壁心肌梗死，2:1 房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【C】急性下壁心肌梗死，一度房室传导阻滞 【D】急性下壁心肌梗死，二度型房室传导阻滞 【E】急性下壁心肌梗死，二度型房室传导阻滞 本题思路：(3).由于病情加重，新发生的传导阻滞的部位可能在【score:2 分】【A】窦房结 【B】结间束支 【C】房室结 【D】希氏束支分叉以下【此项为本题正确答案】【E】右束支 本题

31、思路：(4).患者突然出现阿-斯综合征，最有可能的原因为【score:2 分】【A】室颤 【B】室速 【C】内脏破裂 【D】三度房室传导阻滞【此项为本题正确答案】【E】电机械分离 本题思路：解析 根据患者突发疼痛，导联 ST 段弓背上抬，PR 间期0.20s，符合急性下壁心梗、一度房室传导阻滞的诊断。随着病情进展，心电图演变为 2:1 房室传导阻滞图像。一度房室传导阻滞时，阻滞部位常在房室结。随着病情进展，如阻滞部位仍在房室结，常表现为文氏型或莫氏型。出现 2:1 或更严重的房室传导阻滞，常提示阻滞部位在希氏束支分叉以下。急性下壁心梗时，在希氏束支分叉以下部位的阻滞极易发展为三度房室传导阻滞，

32、从而引起阿-斯综合征。女性患者，67 岁，有 2 型糖尿病五年，血压 180/80毫米汞柱，心率 60 次/分。【score:3.99】(1).首选降压药为【score:1.33】【A】美托洛尔 【B】氨氯地平【此项为本题正确答案】【C】利血平 【D】氢氯噻嗪 【E】吲达帕胺 本题思路：(2).用药 2 周后，血压 155/70mmHg，心率 70 次/分，但出现水肿，血清钾 4.5mmol/L，可以加用【score:1.33】【A】呋塞米 【B】雅思达 【C】螺内酯 【D】氢氯噻嗪【此项为本题正确答案】【E】美托洛尔 本题思路：(3).联合用药后血压在 140/70mmHg，水肿消失，出现血糖偏高、血钾偏低，可改用【score:1.33】【A】呋塞米 【B】雅思达【此项为本题正确答案】【C】螺内酯 【D】纳催离 【E】美托洛尔 本题思路：