内科急危重症主治医师-14.pdf

1、 内科急危重症主治医师-14(总分：100 分，做题时间：90 分钟)一、问答题(总题数：30，score:100 分)1.急性胆囊炎的并发症有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)胆囊积脓：持续性胆囊管梗阻，滞留在胆囊内的胆汁反复细菌感染，使胆囊积脓膨胀。患者常表现为右上腹剧痛、高热、虚脱等中毒症状，右上腹可扪及肿大有明显压痛的胆囊，白细胞计数显著增高。(2)气肿性胆囊炎：是急性胆囊炎罕见而严重的并发症，此并发症中约 30%发生于糖尿病患者，50%患者的胆囊内无结石存在。常与产气细菌感染有关，多数为梭状芽胞杆菌，其次为大肠埃希菌，于起病后2448 小时才出现气体征象。

2、(3)胆囊穿孔：发生于胆囊的严重化脓性感染的基础 上，在病程中出现腹痛加重、胆囊显著肿大、高热和血白细胞计数显著增高时。2.急性胆囊炎的治疗措施有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)卧床休息及禁食：严重呕吐者可行胃肠减压。应静脉补充营养，维持水电解质平衡，供给足够的葡萄糖液和维生索以保护肝脏。(2)解痉及镇痛：可使用阿托品、盐酸哌替啶、吗啡等。(3)抗感染治疗：抗生素使用是为了预防菌血症和化脓性并发症，通常选用氨苄西林、喹喏酮类和氨基苷类联合应用，或选用第二代头孢菌素治疗，抗生素的更换应根据血培养及药敏试验结果而定。(4)在进行上述治疗的同时，应做好外科手术的准备，在

3、药物治疗不能控制病情发展时，应及时采用手术方法切除胆囊。3.急性胆囊炎的治疗方案包括哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)非手术治疗：饮食控制：急性期禁食水，必要时胃肠减压，缓解期给予低脂肪、低胆固醇饮食。支持疗法：纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。抗感染：应用敏感抗生素，如氨苄西林以及头孢唑啉、头孢噻肟、左氧氟沙星等。对症治疗：发生胆绞痛时给予解痉镇痛药，如阿托品、盐酸哌替啶肌内注射。缓解期给予利胆药物，如苯丙醇、非布丙醇等。(2)手术治疗：一般认为应采用早期手术。早期手术不等于急诊手术，而是患者在入院后经过一段时期的非手术治疗和术前准备，并同时应用 B 超检查进一步确

4、定诊断后，在发病时间不超过 72 小时的前提下进行手术。早期手术并不增加手术的死亡率和并发症 率。对非手术治疗有效的患者可采用延期手术，一般在 6 个星期后进行。4.急性胆囊炎手术方法有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)胆囊切除术：在急性期胆囊周围组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。(2)胆囊造口术：主要应用于一些老年患者，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊周围解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使患者渡过危险期，

5、待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后 3 个月，再行胆囊切除以根治病灶。5.急性胆囊炎的预防应注意哪些方面?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)注意饮食，食物以清淡为宜，少食油腻和炸烤食物。(2)保持大便畅通。(3)要改变静坐生活方式，多走动、多运动。(4)要做到心胸宽阔，心情舒畅。6.什么是急性重症胆管炎?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：急性重症胆管炎又称急性梗阻性化脓性胆管炎，是指胆管严重的急性梗阻性化脓性感染，常伴胆管内压升高。患者常伴有右上腹痛、发热、黄疸、休克及精神异常症状五联征。7.急性重症胆管炎的临床特点有哪些?【score:3 分】_ 正确答

6、案：()本题思路：(1)多有胆道感染或胆道手术史。(2)起病急，几乎所有患者均伴有右上腹痛、发热、黄疸。(3)约 50%患者出现烦躁不安，昏睡或昏迷。(4)体温高热或不升；心率增快(120 次/分)；血压下降，呈休克状态。8.急性重症胆管炎的诊断依据有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)白细胞计数显著增高，常高于正常 2倍以上，核左移，血清胆红素升高。(2)血细菌培养可阳性。(3)B 超示胆囊、肝增大，胆管扩张。(4)术中见胆总管增粗、压力高，有脓性胆汁，细菌培养阳性。(5)CT 或 MRI 显示胆管内有可结石或蛔虫影。9.急性重症胆管炎的治疗原则包括哪些?【scor

7、e:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)支持疗法：迅速扩充血容量，纠正水电解质紊乱及酸中毒。(2)解痉止痛。(3)联合应用抗生素。(4)抗休克。(5)保护肝。肾功能。(6)减低胆管压力，行经鼻胆管引流。(7)积极行手术治疗。10.糖尿病酮症酸中毒的概念是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病常见的急性并发症。胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不恰当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。DKA 的发生与糖尿病类型有关，与病程无关，约 20%以上新诊断的 1型糖

8、尿病和部分 2 型糖尿病患者可出现 DKA。有些糖尿病患者以 DKA 为首发表现，1 型糖尿病有发生 DKA的倾向，而 2 型糖尿病通常在某些诱因下发生。11.糖尿病酮症酸中毒发生的诱因有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)各种感染：是 DKA 最常见的诱因，尤其是糖尿病患者伴发急性全身性感染，如败血症、肺炎、泌尿道感染、急性胰腺炎、腹膜炎等常诱发此症。(2)降糖药物应用不规范，胰岛素用量不足、不适当减量或突然中断。(3)某些影响糖代谢的药物，如皮质激素、噻嗪类利尿剂、多巴酚丁胺、第二代神经镇定药等可诱发DKA，而可卡因与 DKA 的反复发作密切相关。(4)各种急性应

9、激状态：手术、外伤、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、精神紧张或严重刺激均可引起应激状态。(5)妊娠、分娩。(6)饮食失调或胃肠疾患，尤其是伴严重呕吐、畏食。(7)胰岛素抵抗。12.糖尿病酮症酸中毒的发病机制是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)高血糖：酮症酸中毒患者的血糖呈中等程度的升高，常在 16.727.8 mmol/L 范围，除非发生肾功能不全，否则多不超过 48 mmol/L。造成患者高血糖的原因包括胰岛素分泌能力下降，机体对胰岛素反应性降低，升糖激素分泌增多，以及脱水、血液浓缩等因素。(2)酮症：酮体是脂肪-氧化物不完全的产物，包括乙酰乙酸、-羟丁

10、酸和丙酮三种组分。其中乙酰乙酸为强有机酸，能与酮体粉发生显色反应；-羟丁酸为乙酰乙酸还原产物，又为强有机酸，在酮体中含量最大，约占酮体总量的 70%；丙酮则为乙酰乙酸脱羧产物，量最少，呈中性，无肾阈，可呼吸道排出。正常人血酮体不超过 100 mmol/L，酮症酸中毒时可升高 50100 倍，尿酮阳性。(3)酸中毒：酮症酸中毒时，酮酸、乳酸等有机酸以及硫酸、磷酸等无机酸生产增多，肾脏排酸失碱加重，再加上脱水和休克造成机体排酸障碍，最终导致 酸中毒的发生。(4)脱水：酮症酸中毒时，血糖明显升高，同时大量酸根产生，渗透性利尿及排酸失水，呼吸深快失水和可能伴有的呕吐、腹泻引起的消化道失水等因素，均可导

11、致脱水的发生。(5)电解质紊乱：渗透性利尿、摄入减少及呕吐、细胞内外水分转移血液浓缩均可以导致电解质紊乱，尤其是钾离子的丢失。由于同时有电解质的丢失和血液浓缩等方面因素的影响，实际测定的血电解质水平可高、可低，也可在正常范围。酮症酸中毒时，由于血脂水平增高，可使水溶性的电解质成分假性降低。同时由于细胞分解代谢量增加，磷的丢失也增加，临床上可出现低磷血症。13.糖尿病酮症酸中毒的实验室检查特点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)尿液检查：尿糖、尿酮常呈强阳性。(2)血糖和血酮：血糖升高，一般在 16.733.3 mmol/L(300600 mg/dl)，超过 33.3

12、 mmoL/L 时多伴有高渗状态或有肾功能障碍。血酮体增高，多在 4.8 mmol/L(50 mg/dl)以上。当留取尿样有困难或肝肾功能可能对尿酮测定有影响时，可测定血酮体。(3)血电解质：由于高血糖可导致细胞内水分转移至细胞外，入院时患者血清钠水平多降低，而严重脱水时体内总钠耗竭，但由于血液浓缩，血清钠可升高。酸中毒时钾离子向细胞外转移，因此虽然总体钾水平下降，但患者血清钾可表现为升高、正常或降低。而胰岛素治疗和纠正酸中毒后，钾离子向细胞内转移，有机酸钾盐经尿液丢失，出现低钾血症。机体总氯、磷和镁也有所下降，但由于脱水和高血糖，血中浓度高低不定。(4)血尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)：血尿

13、素氮和肌酐可轻中度升高，经治疗后仍高者提示肾功能受损。(5)血酸碱度：最常见的酸碱平衡失调是代谢性酸中毒，血 pH 值和二氧化碳结合力及 HCO 3-下降，阴离子间隙明显增大AG=Na+-(Cl-+HCO 3-)。但 也能出现其他情况，如高氯性酸中毒(AG 正常)，高氯性酸中毒多出现在 DKA 治疗中，由于补充了大量液体和氯化钠，尿酮排泄，血碳酸氢盐浓度随之下降，血氯增多。DKA 时大量呕吐使氢离子丢失过多，出现代谢性碱中毒，血清氯离子浓度下降，碳酸氢盐浓度正常。(6)血常规：DKA 患者血常规检查白细胞可增多，无感染时也可高达 1010 9/L，尤以中性粒细胞增高更为显著，如白细胞计数超过

14、2510 9 L，强烈提示患者有感染，需要密切随访。(7)其他：血游离脂肪酸、甘油三酯、脂蛋白可升高。最近研究发现，16%25%：DKA 患者血淀粉酶和脂肪酶可有非特异性的增高，如同时伴随明显腹痛，还需与急性胰腺炎鉴别。14.如何正确评价尿酮检测在糖尿病酮症酸中毒中的诊断价值?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：糖尿病酮症酸中毒时，尿糖、尿酮常呈强阳性。但当肾功能严重损害时，肾小球滤过率减少，而肾糖阈及酮阈升高，可出现尿糖与酮体减少，甚至消失；此时应注意诊断应以血酮为主。另外，分析酮体水平时还需注意，重度 DKA 机体缺氧时，有较多的乙酰乙酸被还原为-羟丁酸，此时尿酮测定反应呈阴

15、性或弱阳性，DKA 病情减轻后，-羟丁酸转为乙酰乙酸，使尿酮反应呈阳性或强阳性，避免错误分析病情。15.糖尿病酮症酸中毒的诊断标准有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：糖尿病酮症酸中毒的诊断标准详见表。DKA 和高渗性高血糖状态的诊断标准 DKA 轻度 DKA 中度 DKA 重度 HHS 血浆葡萄糖浓度 (mmol/L)13.9 13.9 13.9 33.3 动脉 pH 值 7.257.30 7 分7.24 7 分 7.3 血浆 HC0 3-1518 1015 10 15 尿酮 +-血酮 +-有效渗透压 可变化 可变化 可变化 300 阴离子间隙 10 12 12 -/意识

16、与精神状态 可有 迟钝/嗜睡 木僵/昏迷 木僵/昏迷 16.糖尿病酮症酸中毒与其他并发症的鉴别要点有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：糖尿病酮症酸中毒与其他并发症的鉴别要点详见表。DKA 与其他并发症的鉴别 糖尿病酮症酸中毒 高糖高渗状态 乳酸性酸中毒 低血糖 病史 糖尿病及感染、胰 岛素停药或中 断诱因史 年龄较大的糖 尿病患者，常有呕吐、腹泻史 肝肾功能不 全、休克、服双胍类 药物病史 糖尿病史、进 食少、活动 过度或注 射胰岛素 后未进食 症状 数小时起病，有恶 心、呕吐 起病慢，口渴 明显、嗜起病较慢，畏 食、恶心、起病急，以小 时计算，有 睡、昏迷 原发病 症状

17、 交感神经 兴奋表现 体征 皮肤 失水、干燥 严重脱水 失水、潮红 潮湿、多汗、苍白 呼吸 深、快 快 深、快 正常 脉搏 细速 细速 细速 速而饱满 血压 下降或正常 下降 下降 正常或稍高 检查 尿糖 +阴性 阴性 尿酮 +阴性或+阴性 阴性 血糖 升高，多为16.7 33.3 mmol/L 显著升高，多 33.3 mmol/L 正常或升高 显著降低 2.5 mmol/L pH 值 降低 正常 降低 正常 阴离子间隙 升高 正常 升高 正常或轻度 升高 血浆渗透压 升高 显著升高 330 mOsm/kgH 2 O 正常 正常 乳酸 升高 正常 显著升高 正常 17.糖尿病酮症酸中毒的治疗原

18、则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：DKA 一经诊断，应立即治疗，并启动代谢和心。肾功能监护，观察神态变化。治疗重点是纠正病理生理变化，补充液体和电解质，控制血糖，纠正酸碱平衡失调，去除诱因，防止可能导致复发的因素。具体治疗方案应根据患者病情轻重决定，对于轻 度 DKA 患者应鼓励进食进水，补充胰岛素，以利于血糖的下降和酮体的消除，中重度酮症酸中毒应用小剂量胰岛素疗法，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调。18.糖尿病酮症酸中毒的胰岛素治疗原则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)在补液的同时即应开始胰岛素治疗。(2)先给予 0.1 U/kg 普通胰

19、岛素静脉负荷量，随后采用普通胰岛素生理盐水溶液，以 0.1 U/(kgh)的速度持续静脉滴注，成人通常用 57 U/h，一般不超过 10 U/h。(3)如患者合并休克或血钾低于 3.3 mmol/L，在使用胰岛素治疗前需先补液或补钾，待休克纠正，血钾升至 3.3 mmol/L 以上后，尽快使用胰岛素。(4)静脉滴注胰岛素后，可使血糖每小时下降 4.25.6 mmol/L。(5)每 12 小时密切监测血糖、血酮、血钾和其他电 解质水平，必要时肾功能和血气分析，及时调整治疗措施。(6)如血糖每小时下降4.2 mmol/L，在排除其他可能导致治疗无效的原因(包括酸中毒恶化和补液不足)后，需适当增加胰

20、岛素用量，通常每 12 小时可增加胰岛素 1 U。(7)血糖降至 13.9 mmol/L 以下，可改用 5%葡萄糖液或葡萄糖盐溶液，按葡萄糖液与胰岛素比例(24):1加入胰岛素。(8)当血糖降至 11.1 mmoL/L 以下，碳酸氢盐18 mmol/L，pH7.3，酮体阴性后，可以开始皮下注射胰岛素治疗方案。皮下注射短效胰岛素后，静脉胰岛素仍需继续维持 12 小时以防止血糖回升。19.糖尿病酮症酸中毒的补液原则有哪些?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)首先建立两条静脉通路，一条快速补液通路，另一条通路为静脉胰岛素输注通路。(2)补液目的：迅速扩张血管内外液容量；恢复肾脏血

21、流灌注；纠正高渗状态；通过肾脏排泄酮体。(3)无心脏禁忌情况下，最初每小时静脉滴注 1520 mL/(kgh)，随后根据脱水程度、血清离子浓度和尿量选择输液类型和速度。(4)血钠较高的患者可改用 0.45%0.6%氯化钠，414 ml/(kgh)，而血钠较低的患者可继续输注生理盐水，414 mL/(kgh)。(5)补液应先快后慢，如无心力衰竭，在开始 1 小时内输入 10001500 ml，以后根据血液、心率、每小时尿量、周围循环状况决定输液量和速度，在第 36 小时输入 10002000 ml，第 1 个 24 小时输液总量一般为 40005000 ml，严重失水者可达 60008000 m

22、l。(6)如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压时，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。(7)老年患者、充血性心力衰竭或肾功能不全患者需酌情调整补液速度和液体种类。20.糖尿病酮症酸中毒的补碱原则是什么?【score:3 分】_ 正确答案：()本题思路：如 pH 在 6.97.0 时，以 50 mmoL/L 碳酸氢钠，稀释于 200 ml 的 0.45%氯化钠溶液中 1 小时内滴完；如 pH6.9，以 100 mmol/L 碳酸氢钠，稀释于 400 ml 的 0.45%氯化钠溶液中 2 小时内滴完。30 分钟后复查血 pH 值，若 pH 值仍低于 7.0，可再次补充碳酸氢钠，如

23、pH 值升至 7.2，即可停止补碱。21.什么是高渗性高血糖状态?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：高渗性高血糖状态(HHS)是糖尿病严重急性并发症之一，多发生于那些已有数周多尿、体重减轻和饮食减少的老年 2 型糖尿病患者，最终出现精神错乱、昏睡或昏迷的状态。临床上多表现为严重高血糖而基本上无酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和意识障碍等精神神经系统症状。22.高渗性高血糖状态的常见诱因有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：高渗性高血糖状态的常见诱因有感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、血液或腹膜透析、水摄入不足、大量摄入含糖饮料等；许多药物也可

24、成为 HHS 的诱因，包括糖皮质激素(尤其是肾移植患者)、利尿剂(如噻嗪类和呋塞米)、免疫抑制剂、氯丙嗪等；大量输注葡萄糖液、长期静脉内营养支持也可诱发或促进 HHS 的发生。23.HHS 患者主要的血生化指标检查与 DKA 的比较?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：HHS 患者主要的血生化指标检查与 DKA 的比较具体详见表。HHS 患者主要的血生化指标检查与 DKA 的比较 DKA HHS 血糖*，mmol/L(mg/dl)13.933.3(250600)33.366.6(6001200)血钠，mmol/L 125135 135145 血钾*，mmol/L 正常或升高*正常

25、 血镁*，mmol/L 正常*正常 血氯*，mmol/L 正常 正常 磷酸盐*，mmol/L 降低 正常 血肌酐，mol/L 轻度升高 中都升高 血浆渗透压mOsm/(kgH 2 O)300320 330380 血酮*+/-碳酸氢盐*，mmol/L 15 正常或轻度降低 动脉血 pH 值 6.87.3 7.3 动脉血 PCO 2，mmHg 2030 正常 阴离子间隙*明显增高 正常或轻度升高 Na+-(Cl-+HCO 3-)，mmol/L *治疗过程中会发生极大变化 *血浆水平表现为正常或增高，机体的储备量减少 24.高渗性高血糖状态的诊断依据是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本

26、题思路：高渗性高血糖状态的诊断依据是：中老年患者，血糖 133.3 mmol/L；有效血浆渗透压320 mOsm/(kgH 2 O)；血清碳酸氢根15 mmol/L 或动脉血 pH7.30；尿糖强阳性，血酮体阴性或弱阳性。另外，要注意 HHS 有并发 DKA 或乳酸性酸中毒的可能性，因此诊断依据中的、或不符合时不能作为否定诊断的依据。但 HHS 患者均存在明显的高渗状态，如昏迷患者血浆有效渗透压320 mOsm/(kgH 2 O)，应考虑到其他疾病引起昏迷的可能性。25.高渗性高血糖状态的治疗原则有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)补液：高渗状态下脑细胞脱水水肿是威

27、胁患者生命的主要原因，单纯补液即可使血糖下降，血浆渗透压下降，减轻脑细胞水肿。因此，积极补液在治疗中至关重要，对预后起决定性作用。1)首选生理盐水：生理盐水的渗透压为 308 mOsm/(kgH 2 O)，相对于 HHS 情况下的血浆高渗透压而言是低渗的。2)如治疗前已有休克，可先补充生理盐水和适量胶体溶液，以尽快纠正休克。3)如无休克，经输注生理盐水 10002000 ml 后，血浆渗透压仍350 mOsm/(kgH 2 O)，血钠155 mmol/L，可给一定量的低渗溶液(0.45%0.6%氯化钠溶液)。4)当渗透压降至 330 mOsm/(kgH 2 O)时，再改为等渗溶液。治疗过程中应

28、注意大量使用生理盐水可使患者的血钠和血氯升高，导致高氯血症。5)当血糖降至 16.7 mmol/L(300 mg/dl)时，可开始输入 5%葡萄糖液并酌情加用胰岛素。6)输液总量一般按患者原体重的 10%12%估算，补液速度应先快后慢，通常开始 2 小时内输 10002000 ml，头 12 小时给输液总量的 1/2 再加上当日尿量的液体量，其余在 24 小时内输入。输液中要观察尿量、心功能、神经系统表现和体征变化，必要时监测中心静脉压。(2)胰岛素治疗：患者一般对胰岛素比 DKA 患者敏感，且多不合并酸中毒，通常所需胰岛素的剂量比酮症酸中毒时少。1)多主张小剂量胰岛素治疗方案，可先静脉注射普

29、通胰岛素 510 U，继续用静脉滴注维持治疗(37 U/h)。血糖和电解质等的监测要求与 DKA 相似。2)当患者血糖降至 16.7 mmol/L，血浆渗透压330 mOsm/(kgH 2 O)时，改用 5%葡萄糖液或糖盐溶液，按葡萄糖液与胰岛素比例(24):1 加入胰岛素。若此时血钠低于正常值，用 5%葡萄糖液盐溶液效果更佳。3)持续静脉输注胰岛素，直到患者恢复正常饮食，且可以用皮下注射胰岛素控制血糖为止。(3)纠正电解质紊乱。(4)去除诱因，治疗并发症等。26.乳酸酸中毒的概念是什么?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：乳酸性酸中毒是由于各种原因导致组织缺氧，乳酸生成过多，或

30、由于肝的病变致使乳酸利用减少，清除障碍，血乳酸浓度明显升高引起，是糖尿病的急性并发症之一，多发生于伴有全身性疾病或大量服用双胍类药物的患者。27.乳酸酸中毒的分类有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)先天性乳酸性酸中毒：由遗传性酶的缺陷(如葡萄糖-6-磷酸酶、丙酮酸脱氢酶和丙酮酸羧化酶)，造成乳酸、丙酮酸代谢障碍引起。(2)获得性乳酸酸中毒：1)A 型：由组织缺氧引起，见于各种休克、贫血、右心衰竭、窒息、低氧血症、CO 中毒等。2)B 型：非组织低氧所致。系统性疾病引起，见于糖尿病、恶性肿瘤、肝衰竭、严重感染、尿毒症、惊厥、胰腺炎及胃肠病等。药物及毒素引起，多见于双胍

31、类、果糖、山梨醇、甲醇、乙醇、水杨酸类及乙二醇、可卡因、氰化物、儿茶酚胺等。28.乳酸酸中毒的临床特点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)起病较急，有深大呼吸(不伴铜臭味)、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等症状，可伴有恶心、呕吐、腹痛。(2)缺氧引起者有发绀、休克及原发病表现。(3)药物引起者常有服药史及各种中毒表现。(4)系统性疾病引起者，除原发病症状外，以酸中毒为主。(5)本病症状与体征可无特异性，应注意避免误诊或漏诊。29.乳酸酸中毒的实验室检查特点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：(1)血乳酸浓度是诊断乳酸性酸中毒的特异性指标，多5 mm

32、dL/L，有时可达 35 mmol/L，血乳酸浓度25 mmol/L 的患者通常预后不佳。(2)丙酮酸浓度升高达 0.21.5 mmol/L，乳酸/丙酮酸30:1。(3)HCO 3-明显降低，常10 mmol/L，CO 2 结合力常9 mmol/L，阴离子间隙常18 mmoL/L，一般为2545 mmol/L，酮体可正常或轻度升高。(4)血白细胞多明显升高。30.糖尿病乳酸酸中毒的诊断要点有哪些?【score:4 分】_ 正确答案：()本题思路：对口服双胍类药物的糖尿病患者如出现严重的酸中毒而血酮体无明显升高应考虑到本病的可能，如患者血乳酸5 mmol/L，乳酸/丙酮酸30:1，HCO 3-10 mmol/L，阴离子间隙18 mmoL/L，可诊断为糖尿病乳酸性酸中毒。